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LEITARTIKEL / WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG
Noch gravierender aber sind die gesetzlichen Regelungen der spielen eine nicht unerhebliche Rolle. So haben beispielsweise großen Koalition, die das Subsidaritätsgebot zugunsten zen- arme Leute eine niedrigere Lebenserwartung. Das sind gute
tralstaatlicher Bevormundung unterwandern. Eine solche Politik Gründe, das Solidarprinzip im Gesundheitssystem auszu-
ignoriert die fachliche Kompetenz, die sich auf den verschiede- bauen. Dies ist auch von Bedeutung angesichts der in Zukunft
nen Ebenen des Gesundheitssystems herausgebildet hat bzw. zu erwartenden Diskussion um die Finanzierbarkeit. Es gilt, den sich herausbilden könnte. In Zeiten des drohenden oder bereits Zugang zu medizinisch notwendiger Versorgung hoher Quali- manifesten Ärztemangels mit Unterversorgung besonders in tät unabhängig von Einkommen, Geschlecht, Herkunft, sozialer strukturschwachen Regionen sind zukünftig regionale Lö-
Lage und Wohnort sicherzustellen. Der Solidargedanke darf sungen vonnöten, die auch nur regional gefunden und ver-
sich allerdings nicht nur auf die Finanzierungsgrundlagen be- antwortet werden können. Das erfordert mehr Autonomie und schränken, ist aber diesbezüglich ein besonders hohes Gut. Krankenversicherungen, die Versicherten mit hohem Krank-heitsrisiko die Teilhabe an der Solidargemeinschaft verweigern, Gesundheit hat ihren Preis. Nirgends sonst wird das Versa-
verdienen diesen Namen nicht. Alle in eine solidarische Finan- gen der Gesundheitspolitik der jetzigen Regierung so offen- zierung einzubeziehen, bedeutet nicht eine Entscheidung für kundig wie durch die fehlende Reform der Finanzierungs- oder gegen Altersrückstellungen oder für oder gegen Elemen- grundlagen des Gesundheitssystems. Die Sicherung der Inve- te der Kapitaldeckung, sondern daß alle gemäß ihrer tatsächli- stitionsfinanzierung und sachgerechten Vergütung von Son- chen finanziellen Leistungsfähigkeit einzahlen und die Finan- derleistungen im Krankenhausbereich, essentiell für Maximal- zierung nicht einseitig durch Lohneinkommen erfolgt. versorger, wurde nicht realisiert. Die Regelleistungsvolumina Eine Abwicklung des Gesundheitsfonds ist indiziert, da
im ambulanten Bereich ersetzen die alte Budgetierung durch die politische Festsetzung eines nicht kostendeckenden Ein- eine bisher wenig nachvollziehbare neue. Der Gesundheits- heitsbeitragssatzes zu einem Druck auf die Krankenkassen fonds hat zwar nichts zur Einnahmeverbesserung der GKV führt, ihren Versicherten notwendige Leistungen vorzuenthal- beigetragen, wird jedoch Zusatzkosten verursachen und ist ten oder Honorare einzusparen. Mehr Wettbewerb zwischen wegen der zugrundeliegenden Zentralisierungsideologie eine den Kassen und um Qualität ist sicher sinnvoll, aber bitte nicht Fehlentscheidung. Große Koalitionen bedeuten eben nicht zu Lasten der Mitarbeiter im Gesundheitswesen.
große Lösungen.
Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken sind teilweise natur- gegeben unterschiedlich verteilt. Aber auch soziale Faktoren Mitglied des Vorstandes der Ärztekammer M-V HIV-Postexpositionsprophylaxe nach Nadel-
stichverletzung
C. Fritzsche, M. Löbermann, E. C. Reisinger
in Zusammenarbeit mit dem AIDS-Ausschuß der Ärztekammer M-V (Mitglieder: H. Bernt, M. Bolz, R. Bruns,
R. Dennin, C. Fritzsche, L. Gürtler, G. Hauk, M. Lafrenz, M. Löbermann, E. C. Reisinger, S. Schaefer, S. Sollberg)
In Deutschland sind nach Schätzungen des Robert-Koch- für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege und von den Instituts ca. 63 500 Menschen mit dem HI-Virus infiziert, im Jahr 2008 sind ca. 3000 Neuinfektionen aufgetreten (RKI, EpiBull). Insbesondere im Gesundheitswesen kommt es häu- Bereits 1989 wurde die postexpositionelle Einnahme von Zi- fig zu Risikokontakten, z.B. im Rahmen von Nadelstichver- dovudin (Retrovir®) beim Risiko einer HIV-Infektion im beruf- letzungen (NSV), in Deutschland schätzungsweise 500 000 lichen Alltag empfohlen. In einer retrospektiven Fallkontroll- pro Jahr. Insgesamt wurden in Deutschland bisher 57 HIV/ studie von 1997 wurde ein statistisch gesicherter Vorteil einer AIDS - Erkrankungen bei Beschäftigten im Gesundheitssy- Postexpositionsprophylaxe (PEP) mit Zidovudin (Retrovir®) stem als Berufserkrankung von der Berufsgenossenschaft gegenüber der Nichtbehandlung gezeigt (2). Prospektive AUSGABE 9/2009 19. JAHRGANG
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randomisierte Studien sind aus ethischen Gründen nicht gleichzeitig mit Desinfektionsmittel (Ethanol-basierte Kom- bination mit PVP-Jod, z.B. Betaseptic®) für 10 Minuten desin-fiziert werden. Nach Schleimhautexposition (Kontamination Eine HIV-Übertragung kann stattfinden, wenn virushaltiges von Augen oder Mundschleimhaut) ist ein gründliches Aus- Material in den Körper eingebracht wird durch spülen mit Ringer-, Kochsalzlösung oder Wasser durchzufüh- ■ ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einer HIV-infizier- ren. Nach diesen Maßnahmen sollte eine sofortige Entschei- dung über die Einleitung einer PEP getroffen werden, da das ■ Transfusion von HIV-kontaminiertem Blut oder Blutpro- Virus relativ schnell in die Zellen aufgenommen wird (4), und die besten Ergebnisse bei einem Beginn der PEP innerhalb ■ Gebrauch von HIV-kontaminiertem Injektionsbesteck der ersten zwei bis vier Stunden nach Kontakt erzielt wer- ■ Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumenten bzw. den. 72 Stunden nach dem Risikokontakt ist die Einleitung einer PEP nicht mehr sinnvoll (3). Zur Abwägung von Nutzen ■ Benetzung offener Wunden und Schleimhäute mit HIV- und Risiko einer PEP sollte ein in der HIV-Therapie erfahrener Arzt hinzugezogen werden. Bei bekannt positivem HIV-Sta-tus der Indexperson sind die folgenden deutsch-österreichi- Das Risiko einer HIV-Übertragung bei beruflicher Exposition schen Empfehlungen für die Entscheidung zur Einleitung ei- im Rahmen einer Nadelstichverletzung liegt bei positivem Indexpatienten durchschnittlich bei 1 : 300.
Das Risiko einer Übertragung ist von verschiedenen Faktoren abhängig wie die Art und Dauer der Exposition, das Stadium der Erkrankung des Indexpatienten und damit die Höhe der Viruslast (HIV-RNA-Kopien/ml), die Menge der eingebrach- ten Viren und die antiretrovirale Therapie der Indexperson ggf. mit entsprechendem Resistenzprofil. So ist z. B. die Ver- - Nadel nach intravenöser Injektion oder letzung mit einer Hohlnadel unmittelbar nach einer Blutab- nahme risikobehafteter als die Verletzung mit der gleichen Nadel wenige Minuten später, wenn das Blut in der Nadel schon geronnen ist und somit die übertragbare Blutmenge - Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/ Anbieten geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit Das Risiko einer Ansteckung nach beruflicher Exposition va- riiert von der Art des Kontaktes und wird wie folgt einge- - Kontakt von intakter Haut mit Blut bzw. Durchschnittliches Risiko
Bei unbekanntem HIV-Status der Indexperson ist von dieser unverzüglich eine Serologie auf HIV, Hepatitis B und Hepati- tis C durchzuführen. Dabei ist vorher jedoch das Einverständ-nis der Indexperson einzuholen und die Ablehnung ggf. zu Niedriger
respektieren. Auch die verletzte Person muß zur Dokumen- tation des Antikörperstatus zum Zeitpunkt der Exposition auf HIV, Hepatitis B und C getestet werden. Entscheidend für die Indikationsstellung der PEP ist die Ab- Um eine HIV-Infektion nach beruflicher Exposition zu verhin- schätzung des Infektionsrisikos. Bei unbekanntem Status der dern, ist rasches Handeln erforderlich. Erstmaßnahmen sind Indexperson ist die Indikation für eine PEP zurückhaltender eine sofortige Wundreinigung und Desinfektion. Bei einer zu stellen. Es muß jedoch beachtet werden, daß HIV in be- Nadelstichverletzung soll die Wunde zunächst bluten und stimmten Risikogruppen gehäuft vorkommt (Homosexuelle, Seite 318
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Patienten aus Hochprävalenzländern wie Afrika, Drogena- Phosphatase, Kreatinin und Blutzucker zu kontrollieren.
busus). Bei Indikation einer PEP ist über Nutzen und Risiko einer HIV- Zusammenfassend ist für einen optimalen Ablauf einer PEP- PEP aufzuklären, insbesondere auch über Nebenwirkungen, Beratung nach beruflicher Exposition mit HIV folgendes Dauer und mögliches Prophylaxeversagen. Vorgehen empfohlen:1. Blutfluß aus der Wunde fördern, Desinfektion, Spülung Folgende Vorsichtsmaßnahmen müssen von der exponierten 2. Entscheidung über medikamentöse Postexpositionspro- phylaxe innerhalb von zwei bis vier Stunden ■ Bis zum Vorliegen eines negativen HIV-Tests - drei Mo- nate nach der Exposition - sichere Sexualgewohnheiten 4. HIV-Antikörpertest, Hepatitis-Serologie ■ Bis zwölf Monate nach der Exposition kein Blut spenden.
Bei unklaren Fällen oder Fragen bezüglich einer PEP kann mit der Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin der Folgende Medikamente sind unter Beachtung von Nebenwir- Universität Rostock jederzeit (24 Stunden) Kontakt aufge- kungen oder Begleitumständen wie Schwangerschaft u. a. nach den deutsch-österreichischen Empfehlungen für eine PEP für die Dauer von vier Wochen zu verabreichen: In Mecklenburg-Vorpommern sind auf Initiative des AIDS-Ausschusses der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern PEP-Depots in den Krankenhäusern in Rostock, Greifswald, Schwerin, Stralsund, Neubrandenburg, Güstrow, Ludwigs- lust, Wismar, Bergen, Pasewalk und Waren eingerichtet worden, die ca. halbjährlich im Ärzteblatt Mecklenburg- Vorpommern oder im KV-Journal veröffentlicht werden und Literatur bei den Verfassern
Korrespondenzanschrift:
HIV, Hepatitis B und Hepatitis C Antikörper (ggf. HCV-PCR) Abteilung für Tropenmedizin und Infektiologie sollten sechs Wochen, sowie drei und sechs Monate nach der Exposition kontrolliert werden. Bezüglich der Kontrollen von Hepatitis B und C nach der Exposition verweisen wir auf die entsprechenden Leitlinien (5, 6). Vor dem Beginn und nach dem Ende der PEP sind Blutbild, Transaminasen, yGT, alkalische E-Mail: fritzsch@med.uni-rostock.de Anz Rostock A?rzteblatt:Layout 1 12.09.2007 12:15 Uhr Seite michael welz ■
Dipl.-Kfm. Lutz Freitag
in Kooperation: Frau E. Lohpens -
Tel. 0381- 25 222 30 Steuerberaterin für Ärzte/ jungfernstieg 7
fon 03831-3039-3
office@ra-welz.de
freitag@hro.asi-online.de Kanzlei Saß & Liskewitsch -
18437 stralsund
fax 03831-3039-44
www.ra-welz.de
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