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Patología psiquiátrica en el inmigrante
Migration and psychiatric diseases

M. Martínez Moneo, A. Martínez Larrea
ABSTRACT
La inmigración es un fenómeno social emergente Immigration is an emergent social phenomenon con notable impacto en el ámbito sanitario.
with a great impact on health systems.
Los síndromes psiquiátricos son fenomenológica- Psychiatric disorders are said to be universal phe- mente universales, pero su expresión clínica está prima- nomenon, but their clinical expression may be deter- riamente determinada por factores culturales. Del mismo mined by cultural factors. Indeed, immigration acts as modo, la inmigración, como fenómeno generador de a risk factor for the development of mental diseases, as estrés, supone un factor de riesgo para el desarrollo de it works as a stress generating factor. The adaptability patología mental. La adaptación del inmigrante así como process for both the immigrants and the receptor envi- la del medio receptor, supone un esfuerzo cultural y ronment, involves a social and cultural effort that mod- social que condiciona las interacciones entre los indivi- ifies interindividual relationships, mainly at the thera- duos y de modo sustancial la relación paciente-terapeuta.
La clínica psiquiátrica se enfrenta a un nuevo reto diagnóstico y terapéutico en el que han de superarse Psychiatry faces up to a new therapeutic and diag- barreras etnoculturales individuales y colectivas, nostic challenge, where ethnocultural barriers (either individual or collective) and social and biological bar- Las diferencias idiomáticas y la restricción en el acceso a recursos y servicios sanitarios, suponen un obs- Barriers to access to Mental Health Services or táculo de primer orden que debe ser superado mediante social resources and language differences mean an políticas sanitarias que aboguen, bien por la discrimina- important obstacle which has to be got over by health ción positiva (segregación), bien por la integración.
systems providing special mental health programs, Este artículo trata de revisar los diferentes aspec- tos que limitan e interfieren la práctica clínica diaria This review tries to summarize the different issues para un sector importante de la población, tanto por su that limit or interfere with daily clinical practice when presencia numérica como por su prevalencia en cuan- treating the immigrant population, meaningful both in quantitative and qualitative psychiatric terms. Palabras clave. Psiquiatría transcultural. Migra-
Key words. Transcultural psychiatry. Migration.
An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 1): 63-75.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Cami- Correspondencia:
An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL
republicano pero adaptándolo a las comu- nidades étnicas minoritarias. Estos mode- los han influido e influyen en la dirección de la psiquiatría transcultural, así como en mental, tanto en el nivel de las manifesta- el desarrollo de los servicios de salud men- tal en la comunidad, en tanto que definen diferentes estatus políticos de las minorías evolucionando a lo largo de la historia de la psiquiatría. Kraepelin tras un viaje a Java ya se posicionó a favor de la corrien- transcultural se limita a definir los llama- dos “síndromes psiquiátricos por barreras de las diferencias culturales sintomáticas.
culturales” lo que, de alguna manera, lleva a estigmatizar a los pacientes inmigrantes ta consistente en un glosario de enferme- amok, korok, mal de ojos, susto, etc., que globalización afecta también a la psiquia- se puede considerar ya obsoleto. Las nue- tría transcultural. La globalización modifi- vas teorías tratan de estudiar las variacio- ca, e incluso puede llegar a anular, la iden- tidad individual y colectiva y su interac- ción con las enfermedades psiquiátricas.
Al mismo tiempo, realza las desigualdades trasciende el concepto biologicista, asu- miendo que la biología se asienta sobre la tanto la formación como la difusión de la ral2. En este sentido la cultura se confronta información científica. Este último aspecto con la clínica, y aparecen dificultades en el supone un arma de doble filo; por un lado la difusión de la información científica se origen en factores idiomáticos, en estilos facilita notablemente, pero, tal y como sos- de comunicación no verbal, en sesgos, pre- tiene la medicina basada en la evidencia, juicios o estereotipos, así como en prácti- ésta se circunscribe a la literatura médica cas diferentes por parte de los pacientes y de investigación y el 90% de los hallazgos terapeutas o valores morales y culturales que afectan solamente al 10% de la pobla- A lo largo de la historia se definen dis- tintos modelos de ciudadanía multicultu- En nuestro país el fenómeno de la inmi- ral1. El primero de ellos, el modelo impe- gración es uno de los factores que mayor rialista o modelo británico, concentra indi- impacto están teniendo a nivel social, eco- nómico, cultural y sanitario. Datos epide- en el que la norma y la costumbre del país de origen “impera” sin dejar margen a torno a un 4,73% de la población española modificaciones adaptativas al nuevo ámbi- es de origen extranjero, de ellos 852.889 se to. El modelo étnico es aquel en el que la encuentran en situación irregular según un ciudadanía se define en términos de des- cómputo hecho en el año 2003 a partir del republicano define el estado en términos políticos que se sustenta en constructos, man el índice de hospitalización por causa psiquiátrica de la población inmigrante constitución que han de ser acatados por psicóticos; 14% trastornos afectivos; 5% adopta la definición política del modelo rísticas especiales en la inmigración, en An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL INMIGRANTE comparación con los países del entorno6: enfermedad. Se ha de poner especial énfa- generación, alto índice de situación admi- proceso médico, tanto por parte del per- nistrativa irregular, puerta de entrada al sonal sanitario como del intérprete.
espacio europeo para el colectivo africano, lazos culturales con el colectivo hispanoa- Al valorar al paciente, además del idio- ción étnica de la enfermedad, tanto a nivel etiológico como en la forma de expresión clínica individual y colectiva. De hecho la cambios y dificultades que suponen un fac- cultura determina cómo se definen los sín- tor de riesgo adicional para el desarrollo fenómeno generador de estrés cuya inten- dad patológica. Por tanto el conocimiento del contexto cultural ayuda a entender por qué una condición determinada es ignora- frente a su grupo cultural de origen y hacia el grupo de acogida y de cómo este grupo de acogida reaccione ante el inmigrante.
como violación religiosa, conducta crimi- MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
MENTAL EN EL INMIGRANTE
llevó a cabo un estudio observacional en Senegal en los años 70, centrado en la pre- Serer, una tribu del norte de este país.
pero su expresión clínica está primaria- Durante esta época se estaba produciendo les. La cultura es lo suficientemente pode- rosa como para crear formas característi- fenómenos tales como la desertificación y el exceso poblacional. Se cotejó la concep- sociedades diferentes. Estos aspectos han tualización de síndromes neuropsiquiátri- diagnóstico adecuado. Sin embargo, no se epilepsia) basada en la DSM III y los resul- debería olvidar que las similitudes en la expresión del malestar son más evidentes tribu. La superposición conceptual fue evi- bles errores diagnósticos se basa en la uti- más “leves” como la ansiedad. Años más lización de la llamada formulación cultural tarde, cuando los investigadores regresa- ron a Senegal, se enfrentaron con la cons- especialistas ésta es una opción reduccio- tatación por parte de las autoridades sene- galeses de un aumento en la incidencia de patología mental. No existía un fundamen- En el abordaje diagnóstico de la patolo- to epidemiológico que explicara este suce- diferente debemos, en primer lugar, inda- los casos incidentes en el pasado no tenían tras el proceso migratorio y urbanístico lo del paciente7. En este aspecto, la figura de un intérprete puede ser fundamental.
Diversas fuentes especializadas recomien- dan la utilización de intérpretes ajenos a la cuenta dentro del proceso terapéutico es la obtención del actualmente indispensa- peculiaridades culturales de su etnia, fun- sentido hay que considerar dónde sitúa el An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 inmigrante el locus de decisión, en función pacidad y culpa, aunque estas últimas se de sus características etnoculturales y, suelen encontrar en un segundo plano.
además de considerarlo, hay que tratarlo Otras de las características de la pato- con respeto, por ejemplo, en el caso de cul- logía mental en Marruecos es la presencia embargo, el delirio puede considerarse un especial atención a la población marroquí5, aceptado, exento por tanto de su carácter prensible, sin lógica y con falta de toda etiopatogenia. El discurso etiológico tradi- sencia o ausencia de incoherencia y agita- cional marroquí, relacionado con la forma ción. En presencia de incoherencia y agita- o la manera de “estar mal” y el “ataque o ción la clínica delirante será vista como crisis mental”, privilegia las figuras psico- “locura-enfermedad” y no como una pose- patológicas que remiten a dos conductas o sión, obra de espíritus malignos exteriores DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL
al individuo y el hechizo, debido a conduc- INMIGRANTE: “EL DUELO
MIGRATORIO” Y EL “SÍNDROME DE
ULISES”
bouffée delirante y la histeria son la forma depresión y la ansiedad son cuadros bien más habitual de presentación y expresión de los cuadros psicopatológicos ligados a tipo cultural que inciden en la expresión la cultura. Además hay una tendencia a uti- clínica de estos trastornos9. La migración es un cambio vital que, como todo proceso forma de manifestación de los afectos.
mental porque conlleva la elaboración de inespecífico, puede llegar a ser la expre- una serie de dificultades y de tensiones en sión de un estado de tristeza. Es importan- posee características específicas que lo tualizar todo lo relacionado con lo afecti- vo, revela una actitud interactiva frente al cialidad, la recurrencia y la multiplicidad.
sanador en la que el paciente espera que el origen del malestar sea interpretado por el Parcialidad
Por tanto, la depresión en el Magreb, en migración, el objeto de duelo, su país de su expresión clínica, adopta rasgos dife- origen, no desaparece y cabe la posibili- renciales que son fundamentales en el pro- regresar definitivamente, salvo en el caso semiología es habitual la manifestación de de los refugiados que, por no poder regre- múltiples y frecuentes quejas somáticas y sar, presentan un duelo más complicado.
Se trata de un fenómeno estresante en la inhibición motora. El humor depresivo, al parcial, frente al sentimiento de pérdida irreemplazable que se da en los duelos tras en cuanto a la cognición destaca las preo- el fallecimiento de alguien cercano. Con- cupaciones somáticas y las ideas de inca- An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL INMIGRANTE de cuadros de tipo reactivo regresivo ante confusionales y sintomatología disociativa asociada. De ahí que el trabajo terapéutico haya de tener bien presente la reorganiza- ción de la persona en el área temporoes- en una serie de etapas e implica la utiliza- ción de una serie de defensas psicológicas Recurrencia
que, cuando son masivas, impiden la adap- tación a la realidad y, por tanto, una ade- cuada elaboración del proceso. Entre los ción como duelo, se ve facilitada porque los vínculos con el país de origen siguen la migración se halla la negación: “todo es activos durante toda la vida y se expresan igual que en mi país” o “todo es distinto, a través de las “fantasías de regreso” ínti- pero no me afecta”. Cuando la negación es demasiado intensa distorsiona la realidad del duelo migratorio. Poder expresar y ela- y es vivida como confusión. Como alterna- tener una función protectora y de ayuda en todo lo malo está en el otro culturalmente la elaboración del duelo migratorio. Ade- distinto, base de la xenofobia y el racismo.
más, en el contexto actual, la recurrencia Por el contrario, la idealización, tanto del se halla fuertemente favorecida por la glo- país de acogida como del de origen, es otra balización, que facilita un contacto casi forma de alterar la realidad. La formación reactiva, es decir, actuar de forma contra- país de origen, reavivándose los vínculos.
ria a lo que demanda el impulso, lleva en La cronificación y recurrencia del duelo favorece la aparición de trastornos depre- ción de las tradiciones que suele compen- sarse a través de síntomas somáticos.
Finalmente la racionalización, una escisión Multiplicidad
de las cogniciones y afectos, mediante la que intentan separarse al máximo de estos posiblemente ninguna otra situación de la últimos. La sintomatología depresiva es vida de una persona, incluso la pérdida de más intensa en relación a la defensa de la negación, la más alejada de la realidad, ya como mínimo, hay siete duelos en la migra- ción: la familia y amigos, lengua, cultura, tierra, nivel social, contacto con el grupo neracional, debido a las identificaciones étnico y riesgos físicos ligados a la migra- que los hijos de inmigrantes efectúan con las figuras de los padres y al contacto e interiorización de las culturas de origen.
Este duelo en “sucesivas generaciones” es defensivo, ya que la conducta infantil evita aún más complejo que el de sus predece- contactar con la realidad de un modo rea- sores y explica los datos epidemiológicos que atribuyen un mayor índice de trastor- básicas de esta conducta regresiva son las conductas de dependencia y la queja infan- ansioso-depresivo en los descendientes de til o “pataleta”, ambas dirigidas frecuente- inmigrantes de “primera generación”. La mente a los servicios asistenciales sanita- expresión del duelo en hijos de inmigran- rios y sociales debido al déficit en su red tes es cuantitativa y cualitativamente dife- de apoyo social natural. Este tipo de mani- rencial. Estos poseen una mejor situación festaciones puede conllevar al sobrediag- en la sociedad de acogida y pueden expre- nóstico de patología ansioso-depresiva ya sar más sus dificultades e incluso conocen mejor la forma de hacer llegar los mensa- graves, cuando en realidad puede tratarse jes de protesta a los medios de comunica- An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 ción, véase las revueltas en barrios margi- mente. La somatización, entonces, se con- nales de toda Francia a finales de 2005. vierte en un trastorno. Sin embargo, en las desde una perspectiva transcultural, es un cuerpo sin alexitima, porque la expresión corporal de los sentimientos se asocia a la expresión mental o emocional. Por ello, en determinados síntomas. El área global de la mayoría de las culturas de origen de los depresivo se acompaña de sintomatología todas las culturas, pero también tiene ele- somática, siendo la más prevalente la tría- mentos particulares, vinculados a las diná- da insomnio-cefalea-fatiga o el diagnóstico micas socioculturales específicas. La eva- La alta prevalencia de síntomas somáti- tiene otra cultura, otros valores, requiere bién de la tendencia a la descripción meta- fórica11. Por ejemplo, en las culturas asiáti- síntoma depresivo y/o ansioso y su aplica- cas se hace referencia a la disforia en tér- ción a los sistemas nosológicos. De hecho, minos tales como “la melancolía ha invadi- las medicinas tradicionales no se detienen a sistematizar y clasificar los síntomas, tiene atribuidas funciones simbólicas: el sino que tienen la idea de que hay un tras- hígado con el enfado; los riñones con el miedo y temor; los pulmones con las preo- próxima al concepto de psicosis única de cupaciones, el bajo espíritu, pesar o dolor. expresión de los síntomas de tipo depresi- expresa de manera diferente. Cada cultura vo. Existen claras diferencias entre algunas culturas en la valoración de la individuali- codifica valores sociales y morales, así como su propia definición idiomática del malestar, de ahí que la habilidad del clíni- hecho que casaría con la teoría evolucio- co es crucial para identificar y entender que las opiniones están determinadas por en 1993, acerca de la sintomatología de la vida interna del individuo y una baja ela- depresión entre distintas culturas conclu- boración psicológica de las emociones. yó que los síntomas más comunes, hasta en un 75% de los casos, eran la tristeza, bién sobre el sentimiento de culpa. Este anhedonia, ansiedad, tensión física, apatía, pérdida de interés y de capacidad de aten- ción y concentración e ideas de insuficien- cia e incapacidad. Sin embargo, se encon- protegerse de la venganza, de la agresión o en los síntomas ideas de culpa e ideas de pena destacar que el Islam prohíbe expre- magrebí, asiáticas y otras culturas chamá- samente el llanto ante la pérdida de un ser querido y la particularidad del sentimiento tradición dualista platónica-cartesiana, considera que la expresión de emociones a tizaciones, los más prevalentes son la tría- An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL INMIGRANTE bién en la clínica de los autóctonos, pero ción, se sienten perdidos y se pierden físi- camente, fugas disociativas, y se sienten son frecuentes otras somatizaciones, espe- desorientados a nivel temporespacial. Esta cialmente de tipo osteoarticular, en menor sintomatología disociativa, en el contexto porcentaje las molestias abdominales y, en de un cuadro depresivo, debe ser diferen- último lugar, las torácicas y neurovegetati- ciada de otro cuadro confusional especial- mente grave, el “síndrome confuso-oníri- co”, cuadro de tipo agudo, con rasgos de las quejas más persistentes de los inmi- características histeriformes y que apare- insomnio de conciliación, asociado a preo- ción13, y de los episodios psicóticos agu- cupaciones recurrentes en el contexto del duelo migratorio. Por otra parte, la ansie- Hablar, de manera específica, de un sín- dad de anticipación favorece que el inmi- drome depresivo del inmigrante, sería caer sintomatología depresiva, con sus particu- laridades clínicas y factores desencade- instaurando el insomnio. El insomnio pre- nantes específicos, es homogénea en cuan- to a su impacto, presentación e incluso tra- distribución, afecta casi por igual a indivi- duos de todas las etnias y culturas.
específico: el síndrome del inmigrante con grantes jóvenes, fundamentalmente latino- estrés crónico o “El síndrome de Ulises” el con el exceso en la ingesta de alcohol en con el trastorno por estrés agudo o el tras- este grupo. Se trata, generalmente de una torno adaptativo se plantea, sin embargo, cefalea primaria, con frecuencia tensional, diferente a ellos. Los aspectos diferencia- opresiva, no pulsátil, de intensidad leve o les respecto a la DSM IV serían: estresores moderada, bilateral, que no se agrava con identificables múltiples, duración prolon- el esfuerzo físico ni se acompaña de corte- gada de incluso años, existencia de inter- jo vegetativo y que suele presentarse aso- pretaciones culturales que relacionen las penalidades con el mal de ojo o la brujería, de evolucionar hacia un cuadro de estrés mayor frecuencia en mujeres, pertenecien- postraumático y la asociación de síntomas tes a grupos asiáticos y marroquíes y debe disociativos y somatomorfos. Este síndro- crónica. Otro síndrome cultural asociado a la fatiga sería la denominada “neurastenia” estrés postraumático; de hecho, hay auto- En relación con el abordaje terapéutico de la sintomatología ansioso-depresiva, es drome depresivo y que condiciona el abor- fundamental destacar la importancia de la daje terapéutico tanto psiquiátrico como relación médico-paciente, el abordaje de médico en general, es la disociación. En el las diferencias culturales e idiomáticas, caso de los inmigrantes, la sintomatología explicar y comprender sus prácticas tera- que se observa con mayor frecuencia es de péuticas tradicionales de tipo mágico y tipo confusional, mezclando síntomas del abordar las dificultades asistenciales. Los pacientes inmigrantes, en general, aceptan cial y síntomas del trastorno de identidad explica adecuadamente su indicación, efec- disociativo. Con frecuencia tienen la sen- tos secundarios, etc. y se integra en una sación de que les falla la memoria y la aten- intervención que tenga en cuenta cómo es An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 vivido tomar el fármaco desde la concep- expresión, los cuadros depresivos son una ción del mundo del paciente. Sin embargo, de las más claras consecuencias de la com- el índice de abandonos de tratamientos es muy alto, sobre todo entre pacientes sub- sociales como la inestabilidad laboral, geo- PSICOSIS EN EL INMIGRANTE
gráfica, económica, etc. y factores cultura- les que habría que analizar y soslayar.
proceso migratorio como un factor de ries- go para el desarrollo de patología mental, psicofarmacológico del estrés y el duelo específicamente dentro del espectro psicó- migratorio, en los casos con síntomas de tico14. Se han propuesto cinco hipótesis elaboración natural del duelo sin que cum- para explicar la elevada incidencia de psi- sentido estricto, puede ser más útil el uso de ansiolítios. En el duelo complicado, cró- nico, síndrome de Ulises, etc., los antide- ción de mayor vulnerabilidad; índices ele- todo cuanto más se aproximan a la clínica migración selectiva de sujetos con mayor predisposición a desarrollar psicosis; la experiencia migratoria en sí como factor estresante; y por último, la tendencia a sobrediagnosticar esquizofrenia en pobla- ción inmigrante debido a limitaciones cul- turales e idiomáticas. Varios estudios pos- nales o sociales del inmigrante, puede pro- vocar alteraciones psicopatológicas, entre trado que tan sólo los dos últimos podrían las que destacan la depresión y la ansie- ser considerados a la hora de explicar las diferencias epidemiológicas en psicosis.
depresión es un cuadro bien definido, exis- Por otra parte, el desarrollo urbano tras la revolución industrial en los países de “aco- inciden en la expresión clínica del trastor- gida” supone un factor de riesgo por sí no9 (Tabla 1). Pese a las variaciones en su Tabla 1. Infradiagnóstico de la depresión en atención primaria, en el ámbito transcultural.
Explicación
Estudios
Diferentes modelos explicativos entre clínico y paciente Variabilidad en la presentación sintomática: metáforas Barreras médico-paciente lingüísticas, raciales y culturalesActitud y conocimiento de la depresión por parte Experiencia insuficiente por parte del clínico Edad del paciente; coexistencia de diagnóstico de somatizaciónAdaptado de Bhugra D, Mastrogianni A. “Globalisation and mental disorders”. Br J Psychiatry 2004; 184, 10-20.
An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL INMIGRANTE población general, más acentuado en inmi- mentalmente experiencias alucinatorias19.
grantes, que provienen, en su mayoría, de ámbitos fundamentalmente rurales15,16.
pacientes maniacos reciben el diagnóstico de esquizofrenia y algo similar ocurre con uno de los factores de riesgo considerable los cuadros depresivos mayores con sinto- en el desarrollo de procesos psicóticos, aun- que de menor impacto que el factor de ries- observa la asociación entre inmigración y documentado, la historia familiar de psico- psicosis de manera consistente, a pesar de sis. El tamaño del efecto asociado a la migra- las diferentes características entre países.
ción varía de 2,7 a 4,8, con una media de Merece la pena destacar el caso de Alema- 2,916, es mayor que el de otros factores de nia, que recibió, en los años 70 una fuerte riesgo implicados en la etiología de la esqui- corriente migratoria procedente de países zofrenia como las complicaciones obstétri- del sur de Europa, España, Portugal, Italia, cas o el nacimiento en meses de invierno y Yugoslavia y Turquía. En este caso, los inmi- similar al factor de la urbanización, con un médico antes de la entrada al país. Este grupo presentaba índices de patología men- sodios psicóticos en inmigrantes refuerza tal en general y psicosis en particular meno- la hipótesis de la migración como un factor res que los de la población alemana, ajus- de riesgo en psicosis17. El riesgo aumenta- tando por edad y sexo. Sin embargo, en los últimos veinte años la exigencia del recono- incluso terceras generaciones. También se ha observado una mayor incidencia de psi- observándose un incremento en la inciden- cosis de origen tardío en población inmi- cia de psicopatología en inmigrantes similar grante, que indica que el riesgo persiste a lo largo de la vida y no sólo de forma trans- fenómeno se explica por el “sesgo del tra- bajador sano”, y confirma la importancia de los estresores ambientales en el desarrollo tos que explicarían la potencialidad de la migración como factor de riesgo en psico- MANEJO DE PSICOFÁRMACOS
hacinamiento, fragmentación familiar), el SEGÚN EL GRUPO ÉTNICO
posiblemente de forma sinérgica con otros todavía en sus inicios, sin embargo existen factores tales como la historia familiar, ais- ciales, principalmente en la dosificación y elección del fármaco en poblaciones deter- Respecto a las manifestaciones clínicas, grupo de mayor interés por factores gené- aspectos diferenciales entre población inmi- ticos y enzimáticos, que los harían más grante y autóctona. Sin embargo, llama la atención la elevada incidencia de diagnósti- farmacodinámica de los psicotropos. Res- cos erróneos en población inmigrante, con pecto al efecto de los antidepresivos, pare- principalmente en población hispana. Una rápidamente a los tricíclicos20. Se conside- error diagnóstico puede ser la diferencia en negra, entre el 45% y el 70% serían meta- la expresión sintomática. Se ha visto que los bolizadores lentos, lo que explicaría su pacientes de origen caribeño residentes en mayor sensibilidad a estos fármacos y la el Reino Unido presentan mayor frecuencia posibilidad de aparición de efectos secun- de sintomatología afectiva y positiva, funda- darios21. En general, se considera que, en An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 esta etnia, serían de elección los antide- La significación clínica de estos poli- morfismos varía interindividualmente, por efecto en el sistema hepático P450 redu- ciéndose así la toxicidad. También parece que dosis estándar resultaran ineficaces o la raza blanca22. Por otra parte, el litio pare- produjeran efectos secundarios excesivos.
PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL Y
SALUD PÚBLICA: LIMITACIONES Y
secundarios por este fármaco23. Se reco- mienda usar los nuevos estabilizantes del POSIBLES SOLUCIONES
rio y porque, además, algunos de ellos son estamos asistiendo en España en los últi- más efectivos en formas clínicas atípicas, mos años, requiere una reflexión profunda derivarse de él en el grupo migratorio, sino también en el grupo mayoritario o pobla- sivos tricíclicos con dosis menores, hasta ción receptora. La adaptación a una nueva la mitad de las dosis de referencia, aunque cultura puede originar cuatro situaciones existen estudios recientes que no encuen- diferentes: integración, resistencia, asimi- tran diferencias entre hispanos y anglosa- lación y marginación, que modifican en sí jones respecto a la respuesta a tricíclicos25 ción asiática requiere dosis menores de rio sería el más adecuado para dar cober- antidepresivos tricíclicos así como que tura a esta nueva demanda asistencial. Una presentan respuestas terapéuticas a nive- posibilidad la constituye el modelo segre- les séricos menores27. Los IMAO tienden a gador, en el cual, la atención a los colecti- vos de inmigrantes pasaría por crear pro- sus comidas tradicionales contienen tira- gramas específicos, y por la formación de profundidad o más receptivos, si cabe, a fenelzina porque la mayoría de los pacien- sus particulares señas de identidad. Sin tes de esta raza son acetiladores rápidos28.
de intervención obstaculizara las formas presivos serotoninérgicos. En relación al de adaptación más positivas, al fomentar litio, parecen responder con dosis plasmá- la marginación y la resistencia a los valo- ticas más bajas que las requeridas en otras poblaciones, en el rango de 0,3-0,9 mEq/l23.
Respecto al tratamiento con antipsicóti- riencia en elaboración de recursos espe- cos existen datos acerca de varios polimor- cializados para minorías etnoculturales, han estudiado los factores que conllevan a enzimático hepático citocromo P450, que metaboliza la mayor parte de los neurolép- ticos29. Se han descrito polimorfismos que tes. El estudio Toronto33, publicado en el año 2004, trata de identificar las barreras olanzapina en población japonesa30, déficits en la enzima metabolizadora de la quetiapi- na (CYP3A5) en el 80% de los caucásicos y el 20% de afroamericanos31, y hasta un 25% acerca de la existencia de tales dispositi- de metabolizadotes ultrarrápidos de rispe- vos por parte de la población inmigrante; ridona y aripiprazol en norteafricanos30, por ausencia de servicios integrales que com- binen especificidad étnica, experiencia en An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL INMIGRANTE salud mental y geriátrica; falta de profesio- piados lingüísticos y culturales y la nece- pero su expresión clínica está primariamen- saria presencia de un intérprete. Muchos te determinada por factores culturales. Lo los llamados “Servicios de consulta cultu- ral”34. Son servicios de interconsulta que bal y no verbal, así como las diferentes for- integran perspectivas antropológicas, psi- mas culturales de considerar los síntomas quiátricas y psicoterapéuticas (terapia y la enfermedad condicionarán el proceso cognitivo conductual y sistémica). Están quiatras, psicólogos, trabajadores socia- El “duelo migratorio”, un problema de les, personal de enfermería, antropólogos médicos y, según el caso, intérpretes y mediadores culturales. Los resultados con- seguidos son, según autores, muy satisfac- torios, presentando una mejor alianza tera- péutica y, consecuentemente una elimina- atentos a no medicalizar reacciones viven- ción de las barreras al acceso de recursos terapéuticos de la población inmigrante.
desde los servicios sanitarios el sufrimien- tencial integrador, con el cual se intenta potenciar la integración y asimilación como las formas óptimas de adaptación y relación los auténticos cuadros depresivos y evitar entre la población inmigrante y la recepto- así tanto la psiquiatrización del malestar ra. Esto implicaría preparar a los profesio- nales sanitarios, ya sean de Atención Pri- actitud frente a la diferencia étnica y cultu- ral, así como invertir en la investigación y un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trastornos psicóticos, que va mediado por factores no sólo culturales o renunciar a la creación de una red de recur- sos y servicios multiculturales, no específi- económicos. La prevención de estos ries- sanitarios y recae en medidas sociales, de CONCLUSIONES
cacia, seguridad y tolerabilidad de los psi- deben tomarse con precaución, cuestionan- factor de riesgo para el desarrollo de pato- do su significación clínica. Pero en aquellos casos en los que la respuesta clínica o la como posible explicación de la variación.
grupo cultural de origen y frente al grupo dades psiquiátricas de la población inmi- los modelos generales de atención sanita- An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 1 ria a la población general. La creación de 10. ANCHOTEGUI J. Los duelos de la migración. En: Jano. Psiquiatría y humanidades 2000; 2: 15- las características de la población inmi- 11. BHUGRA D, MASTROGIANNI A. Globalisation and grante que atendemos constituiría un ries- mental disorders. Br J Psychiatry 2004; 184: go y un coste no justificado, fundamental- 12. MANSON SM. Culture and major depression.
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Curriculum Vitae Dr. Sujit Kumar Bhutia Department of Life Science National Institute of Technology Rourkela Rourkela – 769008 Odisha, India Phone-91-661-2462686 Fax: 91-661-2462999 Email: Education PhD, Indian Institute of Technology, Kharagpur, India, 2009 MSc, Utkal University, Odisha, India, 2003 BSc, Govt College Angul, Utkal University, Odisha, India, 2001 Professional

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BACKGROUNDER Basic Facts and Data on the Science and Politics of Ozone Protection 1. The Ozone Layer Ozone molecules (O3) consist of three oxygen atoms. This poisonous gas is extremely rare in the atmosphere, representing just three out of every 10 million molecules. Ninety per cent of ozone exists in the upper atmosphere, or stratosphere, between 10 and 50 km (6-30 miles) above

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