Pb-begunje.si

NEVROLEPTI^NO ZDRAVLJENJE PRI OTROCIH
Mojca Brecelj - Kobe
IZVLE^EK
V prispevku so poleg uvodnih razmi{ljanj o psihofarmakoterapiji otrok podane {e nekatere zna~ilnosti farmakodinamike in farmakokinetike psihotropnih zdravil pri otrocih. Podane so tudi indikacije za zdravljenje z nevroleptiki, po simptomih in nozolo{kih enotah. Navedena so posame- zna zdravila, njihovo predpisovanje in stranski pojavi.
UVOD
V zadnjih 30 letih so bili metilfenidat, tioridazin in imipramin temeljna zdravila v psihotropni terapiji otrok in mladostnikov. Ve~inoma so jih predpisovali zaradi mote~ih oblik vedenja. Novosti prihajajo z odkrivanjem novih farmakolo{kih agensov in, kar je {e pomembnej{e, z odkrivanjem psihotropnih svojstev zdravil, ki so jih prvotno uporabljali za zdravljenje nepsihiatri~nih motenj (na primer propranolol, ki je beta adrenergi~ni bloker, in antihipertenziv klonidin). Obi~ajno pridejo nova zdravila v otro{ko psihiatrijo po dobrih izku{njah pri odraslih pacientih, vendar brez jasnih kazalcev o u~inkovitosti in varnosti uporabe pri otrocih.
Po obdobju nerealisti~no visokih pri~akovanj se posamezno zdravilo postavi na ustrezno mesto v hierarhiji psihotropov. Nara{~a tudi spoznanje, da se motnje mi{ljenja in ~ustvovanja pri otrocih druga~e odzivajo na psihotropno zdravljenje kot navidezno primerljiva stanja pri odraslih, kar bo morda spremenilo dosedaj ustaljene na~ine zdravljenja.
Skoraj ironi~no pa je spoznanje, kot ugotavlja Gadow (1), da najpomembnej{ega napredka v psihotropnem zdravljenju otrok, ~e govorimo o {tevilu pacientov, ni omogo~ilo odkritje novega zdravila, pa~ pa opredelitev nove motnje, to je motnja pozornosti brez hiperaktivnosti (Attention Deficit Disorder without Hyperactivity, ADD - H).
SPLO[NE UGOTOVITVE PRI PSIHOFARMAKOLO[KEM
ZDRAVLJENJU OTROK
Ob pregledu strokovne literature s podro~ja psihofarmakoterapije je mo~ ugotoviti, da je zanesljivih raziskav relativno malo in predvsem, da jim manjkata razvojna perspektiva in relevantna primerjava z ostalimi n a ~ i n i z d r a v l j e n j a. N a j v e ~ r a z i s k a v j e n a p o d r o ~ j u z d r a v l j e n j a hiperkineti~nih otrok s psihostimulansi. Raziskave dajejo jasne dobre rezultate zlasti kratkoro~no, ostaja pa odprto vpra{anje dolgoro~nih u~inkov (1, 2). Metilfenidat (ritalin) je eno najpogosteje predpisovanih zdravil v otro{ki psihiatriji, verjetno zaradi njegove razmeroma varne uporabe in raz{irjenosti hiperkineti~nega sindroma. Prav tu pa nastane problem, kajti zdravila, ki jih uporabljamo, so ve~inoma usmerjena v simptome, saj prave narave ve~ine psihopatolo{kih stanj ne poznamo. V otro{tvu pa je komorbiditeta - so~asno pojavljanje ve~ motenj, sindromov oziroma bolezenskih stanj - prej pravilo kot izjema. To jasno upo{teva tudi multiaksialna klasifikacija psihi~nih motenj v otro{tvu. Na primer: otrok z avtisti~no razvojno motnjo je hkrati lahko izjemno hiperaktiven, ima motnjo pozornosti in je du{evno prizadet. Ali pa otrok s hiperkineti~no motnjo pozornosti ka`e tudi agresivno vedenje, ki ni situacijsko pogojeno, ima enurezo ter motnje razpolo`enja. Poleg tega pa je mogo~e ugotoviti {e znake cerebralne disfunkcije oziroma jasne kognitivne deficite. Primer takega otroka je lahko trd diagnosti~ni oreh. Heterogenost problemov, ki jih ugotavljamo, narekuje poglobljeno diagnostiko in previdno odlo~anje pred izborom zdravljenja. ^eprav so rezultati zdravljenja s psihostimulansi vzpodbudni, vendarle ne ka`e spregledati agresivnega vedenja in v nedogled zvi{evati tolerance okolja in predpisovati psihostimulansa.
Zgodnja agresivnost po mnogih avtorjih namre~ anticipira resno psihopatologijo odraslega v smeri disocialnega vedenja (2, 3).
SPECIFI^NOSTI FARMAKOKINETIKE PRI OTROCIH
Razlogi, da otroci reagirajo druga~e na psihotropna zdravila kot odrasli, so posledica tako farmakodinamskih kot farmakokineti~nih dejavnikov. Farmakodinamika v o`jem pomenu opredeljuje koncentracijo zdravila in njegov u~inek, ki se z dozorevanjem posameznih mo`ganskih regij in nevrotransmiterskih sistemov spreminja (4,5). Dve opa`anji sta za Prvi~, otroci in adolescenti potrebujejo relativno ve~je odmerke ve~ine zdravil kot odrasli za dosego primerljivih nivojev zdravila v krvi in Drugi~, razporeditev zdravil v tkivih je v razli~nih starostnih obdobjih Po absorbciji, ki je odvisna tudi od pH v `elodcu in njegovega praznjenja, se zdravilo porazdeli po intra- in ekstracelularnih prostorih.
Ve~ dejavnikov vpliva na to razporeditev. To so dele` vode in ma{~obe v telesu, iztis srca, perfuzija organov, permeabilnost celi~nih membran, acidobazno ravnote`je in vezava na plazemske in tkivne beljakovine. Vsak od teh dejavnikov se z razvojem spreminja, kar vpliva na farmakolo{ki u~inek zdravila. Na primer: dele` ekstracelularne vode se postopno manj{a, od 40 - 50 % telesne te`e pri novorojencu do pribli`no 15 - 20 % pri 10- do 15-letnem otroku. Tako je volumen vode, kjer se razporedi zdravilo, pri manj{em otroku ve~ji. To je lahko {e posebej pomembno pri nekaterih vro~inskih stanjih, spremljanih z dehidracijo, ki pri otroku lahko povzro~ijo hitre spremembe (litij) (1).
Ve~ina nevroleptikov in antidepresivov je lipofilnih. Razmerje ma{~obnih tkiv se z razvojem spreminja, na splo{no pa je ve~je pri Po absorbciji in za~etni presnovi v jetrih se zdravila prena{ajo po sistemski cirkulaciji na dva na~ina, ki pa sta med seboj v dinami~nem ravnovesju: vezana na plazemske beljakovine in prosta. Le prosto zdravilo lahko prehaja celi~ne membrane in farmakolo{ko u~inkuje. Vezava na plazemske beljakovine je pri otrocih ve~inoma manj{a. Relativno vi{je doze zdravil v miligramih na kilogram, ki so potrebne pri otrocih za dosego primerljivih plazemskih nivojev, razlagajo tudi z zvi{ano presnovno sposobnostjo jeter, ki so pri otrocih razmeroma te`ja. Ob~asno opa`ajo izrazita nihanja v koncentraciji zdravil v plazmi pri sicer fiksnih odmerkih.
Prisotnost gonadnih hormonov in encimska aktivnost sta mo`ni razlagi.
Nekaj specifi~nih rezultatov raziskav se nana{a na nivo klorpromazina in haloperidola, ki naj bi bil po primerljivi dozi ni`ji pri otrocih kot pri odraslih.
To razlagajo z ve~jo gostoto D1 in D2 dopaminskih receptorjev pri otrocih in z njihovo ve~jo ob~utljivostjo za nevroleptike (8). Ugotovili so tudi, da se po sicer konstantni dozi klorpromazina s~asoma njegov plazemski nivo pri otrocih zni`a, kar razlagajo z avtoindukcijo jetrnih encimov (9). Ker za ve~ino nevroleptikov nimamo sistemati~nih farmakolo{kih raziskav, si lahko pomagamo le posredno s primerjavo rezultatov raziskav pri 1. B l o k a d a d o p a m i n s k i h D 2 r e c e p t o r j e v j e v e r j e t n o b i s t v o antipsihoti~nega delovanja nevroleptikov. Povzro~a ekstrapiramidne stranske u~inke, ki se pri otrocih razvijejo pogosteje kot pri odraslih.
2. Blokada muskarinskih receptorjev povzro~a suha usta, zaprtje, meglen vid, zmanj{ano potenje, retenco urina, spominske motnje.
3. Blokada alfa 1 adrenergi~nih receptorjev povzro~i ortostatsko hipotenzijo, centralno ali periferno vazodilatacijo, spremljano z vrtoglavico in refleksno tahikardijo. (klozapin, klorpromazin, tioridazin) 4. Preko histaminskih receptorjev H1 se dose`e sedacija, pa tudi bolj neprijetni stranski u~inki, kot zvi{anje telesne te`e, hipotenzija in ja~anje sedativnega u~inka hipnotikov. (klozapin, klorpromazin) Prav glede na omenjene u~inke lahko posamezne nevroleptike med seboj razlikujemo in z ve~jo verjetnostjo napovedujemo stranske u~inke Glede na relativno pogoste sopojave moramo biti pri predpisovanju nevroleptikov pri otrocih {e posebno previdni. Pred aplikacijo priporo~ajo (5): poleg opazovanja - ~e je le mogo~e, ve~ dni - in dobre, tudi somatske diferencialne diagnostike, na vsak na~in {e podatke o telesni te`i, temperaturi, pulzu, dihanju, pritisku, nujen je hemogram z diferencialno krvno sliko ter osnovne biokemi~ne preiskave, EKG in EEG. Vse navedene parametre skrbno spremljamo. Nevroleptik uvajamo postopno, kar je pri o t r o c i h { e p o s e b n o p o m e m b n o , d a l a h k o d o s e ` e m o o d m e r e k z optimalnim delovanjem, ki je strogo individualen.
INDIKACIJE ZA ZDRAVLJENJE Z NEVROLEPTIKI PRI OTROCIH
Agresivnost
N a o d l o ~ a n j e z a m e d i k a m e n t o z n o z d r a v l j e n j e e n e g a o d najpogostej{ih simptomov vpliva naslednje: 1. Agresivnost kot simptom je lahko znak ve~ bolezni oziroma stanj.
Sre~amo jo skoraj pri vseh psihiatri~nih boleznih v otro{tvu, od du{evne prizadetosti prek shizofrenije do vedenjskih motenj. Slednje se lahko `e same po sebi ka`ejo kot agresivno vedenje. Po drugi strani pa so otroci pogosto agresivni, ker se ~utijo ogro`ene. To je lahko posledica napa~ne percepcije in presoje situacije `e na ravni nana{alnosti in je lahko edini znak kratkih psihoti~nih prebojev pri razvijajo~i se multipli osebnosti.
2. M e d i k a m e n t o z n o z d r a v l j e n j e - v t e m p r i m e r u j e i n d i c i r a n nevroleptik - je le ena od {tevilnih mo`nosti zdravljenja.
3. Katero zdravilo in v kak{nem primeru ga bo psihiater predpisal, je odvisno tudi od starosti otroka (manj{i so la`je obvladljivi), od osebnih izku{enj, strokovnega znanja in verjetno {e nekaterih dejavnikov, kot so dolo~eni sistemski, socialno-kulturni in eti~ni vidiki (osebni odnos do agresivnosti, prepri~anja, pri~akovanja itd.).
Dvojno slepa s placebom kontrolirana raziskava 61 hudo agresivnih vedenjsko motenih otrok je pokazala superiorno izbolj{anje vedenja otrok, zdravljenih z litijem in haloperidolom, v primerjavi z otroki, ki so prejemali placebo. Optimalna doza haloperidola je bila od 1 - 6 mg dnevno, otroci pa so bili stari od 5 do 12 let. Bele`ili so stranske u~inke pri otrocih, ki so jemali haloperidol, in ne pri tistih, ki so prejemali litij (Campbell, 4).
Avtisti~ni sindrom kot razvojna motnja
Izsledki razli~nih nevrolo{kih, nevrobiolo{kih, nevropsiholo{kih in genetskih raziskav so privedli do spoznanja, da je avtizem pravzaprav enovit vedenjski sindrom razli~ne etiologije. Po zadnjih mednarodnih klasifikacijah (DSM III R in DSM IV ter tudi raziskovalna ICD 10) je avtizem opredeljen kot izrazita razvojna motnja (pervasive developmental disorder). Avtizem danes razlagamo kot spekter motenj ali kontinuum, kjer so simptomi razli~no intenzivno izra`eni. Bistvo odstopanj povzema 1. motena socialno emocionalna interakcija 2. moteno besedno in nebesedno sporazumevanje Temu so pogosto pridru`eni {e stereotipni in ponavljajo~i se vzorci aktivnosti. Diagnosti~ni kriteriji za izrazite avtisti~ne motnje (pervasive developmental disorder Axis II 299.00 iz mednarodne klasifikacije DSM III - R - 1987, Diagnostic and statistical manual of mental disorders) so podobno kot pri psihozah opredeljeni s simptomi, razdeljenimi v ve~ skupin. Za potrditev diagnoze mora biti prisotno dolo~eno {tevilo simptomov. Incidenca je od 2 do 4 na 10 000 pri izrazitih klini~nih slikah.
^e grafi~no prika`emo spekter avtisti~nih motenosti, ki so razli~no izra`ene in lahko povezane z razli~nimi patolo{kimi substrati, vidimo, da dokon~nega odgovora o skupnem imenovalcu {e nimamo. Podobno kot pri shizofreniji govorimo o kontinuumu razli~no izra`enih simptomov.
Spektrum avtisti~nih motenj ali avtisti~ni kuntinuum ?
Nevropsiholo{ke razlage govorijo o motnji v procesiranju informacij ali pa posku{ajo razlo`iti motnjo s teorijo uma (theory of mind) oziroma teorijo metareprezentacij, ki se pri avtisti~nem otroku ne razvijejo ali pa so popa~ene. Tu lahko najdemo precej podobnosti z nevro-psiholo{kimi procesi pri shizofreniji z negativnimi simptomi. ^eprav ni prehoda iz avtizma v shizofrenijo, so posamezni primeri le opisani, zlasti pri otrocih z m a n j z n a ~ i l n o k l i n i ~ n o s l i k o , k j e r j e b i l a p o s t a v l j e n a d i a g n o z a Aspergerjevega sindroma oziroma shizoidne osebnosti (12). Sula Wolf razmi{lja, da je prav mogo~e, da ista genetska predispozicija povzro~i shizoidno motenost oziroma Aspergerjev sindrom v otro{tvu, vendar pa so potrebni {e dodatni dejavniki (genetski ali drugi), da se pojavi shizofrena V zadnjih 20 letih so Campbellova in njeni kolegi opravili ve~ino dobro kontroliranih farmakolo{kih {tudij pri pred{olskih avtisti~nih otrocih in ugotovili, da je haloperidol {e vedno eno naju~inkovitej{ih in varnih zdravil. Z njim dose`emo seveda le simptomatsko izbolj{anje nemira, izoliranosti in stereotipij. Hipoaktivni avtisti~ni otroci od zdravljenja s haloperidolom nimajo veliko koristi; {e ve~, simptomi se lahko poslab{ajo Optimalna priporo~ena doza haloperidola za pred{olskega otroka je 0,5 - 3 mg na dan, razdeljeno v dva do tri odmerke. Uvajamo ga postopno. ^e je potrebno, uvedemo antiparkinsonik.
Diferencialno diagnosti~no moramo pri avtisti~nih otrocih razlikovati med manirizmi in stereotipnimi kretnjami ter eventuelno `e nastajajo~imi ekstrapiramidnimi pojavi ob uvedbi nevroleptikov. Zato sta izrednega pomena dobra anamneza in sodelovanje s star{i. Zadnje raziskave poro~ajo o enako dobrem u~inku tudi pri shemi 5 dni zdravljenja - 2 dneva premora (drug holiday) (1). V zadnjih letih je bilo veliko pozornosti posve~ene fenfluraminu, ki je po delovanju podoben amfetaminu, vendar po zadnjih raziskavah ni dal pri~akovanih optimisti~nih rezultatov pri Shizofrenija z zgodnjim za~etkom (pred 14. letom)
Starej{e klasifikacije so uvr{~ale vse psihoze in njim podobna stanja otro{kega obdobja v nozolo{ko enoto otro{ka shizofrenija. Po spoznanju, da je avtizem razvojna motnja, so postali diagnosti~ni kriteriji za shizofrenijo pri otroku in odraslem isti. To upo{tevajo tudi najnovej{e klasifikacije kot DSM 4 in raziskovalna ICD 10. Shizofrenija v otro{tvu je manj pogosta od avtizma, za~etek pred 5. letom starosti je redek.
Razmerje de~ki : deklice je 1,5 do 2 : 1. Klini~ne slike so razli~ne in so s starostjo vse bolj podobne slikam, ki jih sre~amo pri odraslih. Prognoza je slaba. Po raziskavi Rosenbaumove (13) je 61 % otrok po sedmih letih kazalo shizofreno sliko, 67 % pa shizofrenijo in shizoafektivno motnjo.
Po~asen za~etek pri otroku, ki je bil `e pred boleznijo ob~utljiv, samo{en in anksiozen, nakazuje slabo prognozo. Halucinacije se pri otrocih lahko pojavijo, vendar so pred 8. letom starosti redke. Pri shizofreniji so najpogostej{e slu{ne (80 %). Stalne in dobro formirane blodnje, pod vplivom katerih otrok uravnava svoje vedenje, so v otro{tvu prav tako redke in praviloma enostavne. Najpogostej{e so grandiozne in religiozne ideje in zaskrbljenost za telesno stanje. Odvisne so od otrokovih kognitivnih sposobnosti in razvojne stopnje (14). N e v r o l e p t i ~ n o z d r a v l j e n j e j e k l j u b p o t e n c i a l n i n e v a r n o s t i i n dolgoro~no slabi prognozi upravi~eno. Klini~ne izku{nje ka`ejo na dober u~inek nevroleptikov zlasti v akutni fazi bolezni s pozitivnimi simptomi (motnje zaznav in mi{ljenja, agitacija). Raziskave pri odraslih jasno ka`ejo na preventivni u~inek nevroleptikov pri prepre~evanju recidivov, poudarjajo pa tudi pomembnost dejavnikov okolja, predvsem dru`ine. Pacienti iz dru`in, kjer so ~ustva, zlasti negativna, pogosto in odprto izra`ena (negative expressed emotions, EE), pogosteje do`ivijo ponovitve bolezni kljub domnevno dobri prognozi zaradi uspe{nega nevrolepti~nega zdravljenja (15). Med nevroleptiki, ki se uporabljajo pri zdravljenju shizofrenije otrok, je spet na prvem mestu haloperidol.
Priporo~ena doza haloperidola je od 0,5 - 3,5 mg za otroke od 3 do 12 let. Zve~amo jo lahko v posameznih te`jih primerih, kar skrbno Na `alost je premalo zanesljivih podatkov o starem in na novo aktualnem nevroleptiku klozapinu (leponex), ki povzro~a manj stranskih u~inkov in je u~inkovit pri negativnih simptomih. Ohrabrujo~i so rezultati raziskav na sicer manj{ih vzorcih pri otrocih, ki so postavili klozapin po u~inku in manj{em {tevilu stranskih pojavov pred haloperidol in placebo (16). Zdravilo je indicirano po iz~rpanih vseh drugih mo`nostih in skrbnem spremljanju diferencialne krvne slike zaradi mo`ne nevtropenije in celo Pri otrocih uporabljamo {e flufenazin (moditen). Za~etni odmerki za odrasle so 1 - 2,5 mg na 6 - 8 ur. Optimalni odmerek dose`emo postopno Od ostalih nevroleptikov je najpogosteje (tudi pri nas) v uporabi tioridazin (melleril), ki je indiciran pri la`jih klini~nih slikah in stanjih, ki jih Priporo~eni odmerki: za~etek 0,5 - 3 mg na kg na dan; vzdr`evanje 3 - 6 mg na kg na dan (10). Stranski u~inki so redkej{i, vendar je kljub temu potrebno skrbno klini~no in laboratorijsko spremljanje.
Sulpirid (eglonyl) pri nas pogosto uporabljamo, zlasti pri pacientih s psihosomatskimi obolenji, predvsem zaradi dobrih izku{enj in njegovega Gilles de la Tourette
To je sindrom masovnih tikov z vokalizacijo, ki otroka lahko bistveno ovira v njegovih vsakodnevnih aktivnostih, zato je indicirana nevrolepti~na Priporo~ajo haloperidol (haldol) v nizkih odmerkih 0,05 - 0,075 mg na kg na dan v 8 - 12 urnih razmakih (10).
Du{evna prizadetost
Nevroleptiki se relativno pogosto uporabljajo za simptomatsko zdravljenje sami prizadetosti lastnih ali pridru`enih mote~ih simptomov (avto- in heteroagresivnost, nemir, psihoti~na stanja itd.).
Priporo~ajo haloperidol, klorpromazin, flufenazin, prazine itd., vendar ne brez pomislekov. Raziskava 149 du{evno prizadetih otrok je ugotovila po dolgoletnem zdravljenju z nevroleptiki pri tej skupini signifikantno ve~je {tevilo somatskih komplikacij in respiratornih obolenj v primerjavi s Kroni~no somatsko bolni otroci
Nevroleptiki so pri bole~inskih stanjih npr. otrok z malignimi boleznimi lahko koristni. Delujejo na ve~ ravneh.
1. Koristni so zaradi antiemeti~nega delovanja, predvsem nekateri iz skupine fenotiazinov z alifatsko stransko verigo, katere glavni predstavnik je klorpromazin (v tem smislu uporabljajo tudi promazin in levomepro- 2. Ugodno vplivajo na vedenje nesodelujo~ega in zmedenega otroka, vendar pa so stanja akutne du{evne zmedenosti lahko povzro~ena tudi simptomatsko (npr. medikamentozno po kortikosteroidni terapiji), so lahko manifestacija elektrolitskega disbalansa, mo`ganske hipoksije ali kak{nega drugega procesa centralnega `iv~nega sistema. ^e otrok do`ivlja hudo bole~ino, se nam lahko zdi uporen in nesodelujo~. Zato je potrebna dobra analgezija pred ocenjevanjem stanja, ki bi narekovalo 3. Nekateri nevroleptiki lahko delujejo tudi analgeti~no. Pri kombiniranem zdravljenju moramo vedno misliti na interferenco z drugimi zdravili. Potencirani sedativni u~inek pri so~asnem dajanju opioidnih analgetikov je potrebno upo{tevati pri odmerkih.
STRANSKI U^INKI PRI ZDRAVLJENJU Z NEVROLEPTIKI
Dolo~eno {tevilo otrok in adolescentov reagira na nevrolepti~no terapijo z ekstrapiramidno simptomatiko. Poro~ajo, da je teh od 8 do 51 % ( C a m p b e l l , 4 ). B a l d e s s a r i n i ( 1 ) j e o p i s a l { e s t v r s t r a z l i ~ n i h A. Tiste, ki nastopajo med uvajanjem zdravila: 1. Akutne distoni~ne reakcije, ki se razvijejo v prvih petih dneh in dobro reagirajo na antiparkinsonska zdravila.
2. Parkinsonizem se lahko pojavi v prvih 30 dneh in dobro reagira na 3. Akatizija se razvije v 5 do 60 dneh in v~asih ne reagira na 4. Maligni nevrolepti~ni sindrom je najresnej{a in lahko usodna komplikacija pri zdravljenju z nevroleptiki. Nastopi lahko tudi po terapevtskih odmerkih nevroleptikov, vklju~ujo~ haloperidol in fenotiazine.
Pojavi se hipertermija, nihajo~ krvni pritisk, tahipneja, tahikardija, d i s f u n k c i j a a v t o n o m n e g a s i s t e m a , e k s t r a p i r a m i d n i s i m p t o m i , hipertoni~nost in nihanje zavesti. Pri otrocih, zlasti febrilnih, iz~rpanih in dehidriranih, naj bi bila ta komplikacija pogostej{a. Antiparkinsonska B. Tiste, ki se pojavijo po mesecih ali letih zdravljenja: 1. Tardivna diskinezija se pojavi med zdravljenjem, je neozdravljiva.
Antiparkinsonska zdravila stanje poslab{ajo.
2. Perioralni tremor (rabbit syndrom). Antiparkinsonska zdravila P r a v z a r a d i o p i s a n i h z a p l e t o v , k i s e j i m z l a s t i p r i m o ~ n i h nevroleptikih ne moremo izogniti, se v~asih tudi pri otrocih odlo~imo za tvegano pot zdravljenja s {e ne povsem presku{enimi zdravili.
PRIMER
Pacient D. T., u~enec 6. razreda, je bil sprejet na Oddelek za otro{ko psihiatrijo (PPO) Pediatri~ne klinike v Ljubljani leta 1991, v starosti 12 let in dva meseca, psihoti~en, po nepojasnjenem skoku iz 1. nadstropja. Bil je pregledan na travmatolo{ki kliniki, kjer so ugotovili le udarnine prsnega Ob sprejemu na oddelek je bil de~ek vznemirjen, izna{al je blodnje veli~avske vsebine z ob~utkom, da je `e od rojstva nekaj izjemnega, od Jezusa izbran, da se `rtvuje. Sli{al je glas, ki mu je ukazoval, oziroma na neki poseben nadnaraven na~in dal vedeti, kako naj ravna. Ukazoval mu je, naj se vr`e skozi okno, pod avto ali v prepad. ^util je, da mu misli uravnavajo posebne sile, ki mu narekujejo tudi, kolikokrat naj sko~i na mizo, se udari in podobno, da bo izpolnil svoje bo`je poslanstvo ("Enkrat mora{ do konca!"). To, da se pri skoku ni po{kodoval ali celo ubil, je imel V anamnezi je podatek, da je bil de~ek prezgodaj rojen, s PT 1075 g in da je prve tedne `ivljenja zaradi plju~nice visel na nitki. Mati ni verjela, da bo pre`ivel. Kasneje je psihomotorni razvoj potekal v mejah normale.
Bil pa je zelo samotarski otrok, imel je {tevilne strahove pred temo, vodo in podobno. Okoli 4. leta je pri~el tudi jecljati. Jecljanje se je po obdobjih Star{a sta povedala, da je bil zaradi strahov in spremenjenega vedenja `e voden pri defektologinji v starosti 8 let. Zadnje mesece se je povsem spremenil. Prej tih in vase zaprt, priden otrok je postal ~uda{ki in pri~el fantazirati o veri. Popustil je v {oli, govoril ve~ kot ponavadi, a nezbrano, ob~asno tudi grde besede. ^util se je ogro`enega, se udarjal po telesu in opustil higienske navade.
D r u ` i n s k a a n a m n e z a : m a t i j e i m e l a v a d o l e s c e n c i r e s n e psihosomatske te`ave v smislu huj{anja, obstipacij in amenoreje. Teta je Na oddelku smo pri de~ku opazovali zelo pestro simptomatiko. Poleg opisane motnje razpolo`enja - od pretirane `ivahnosti s popevanjem in vrve`avim miselnim tokom do `e blodnjave zaskrbljenosti za telesno stanje. Dejanja, ki jih je izpolnjeval pod vplivom ukazovalnih blodenj, so ga iz~rpavala in ves ~as je nakazoval tudi mo`nost resnega avtoagresivnega De~ka smo posku{ali zdraviti z razli~no nevrolepti~no terapijo, vendar se kljub previdnosti resnim ekstrapiramidnim zapletom nismo mogli izogniti. Zato smo se odlo~ili za zdravljenje s klozapinom (leponex), kar je ob skrbnem spremljanju krvne slike (najprej enkrat tedensko, nato na 14 dni in 4 tedne), hepatograma in drugih parametrov prineslo relativno izbolj{anje v dozi 3 x 50 mg dnevno. De~ek je postal ~ustveno nekoliko stabilnej{i, delno kriti~en do blodnjavih do`ivetij, glasovi in nana{alna ob~utja so prakti~no izginili. Ostali pa so ob~asni obredi obsesivno kompulzivnega vedenja ter nakazane motnje volje in dejavnosti.
Kasneje je {e ob poskusih ukinitve terapije in tudi enkrat spontano recidiviral, tako da je sedaj {e vedno na terapiji. Uspe{no je kon~al osnovno {olo in bil vklju~en v vse psiho- in socioterapevtske programe, ki jih je bilo mogo~e organizirati bodisi na oddelku, bodisi ambulantno.
Zaradi dobrega sodelovanja star{ev in visoke stopnje kriti~nosti v medsebojnih odnosih, ki verjetno tudi botruje posameznim poslab{anjem de~kove bolezni, je bila dru`ini nudena sistemska dru`inska terapija.
Longitudinalno spremljanje bo omogo~ilo diferencialno diagnozo psihoze, ki ima o~itno fazi~en in kroni~en potek.
ZAKLJU^EK
Z opisanim primerom na koncu prispevka sem `elela opozoriti na nujnost iskanja novih farmakolo{kih mo`nosti in se pridru`ujem tistim, ki podpirajo {ir{e indikacijsko podro~je pri uporabi nekaterih zdravil. Veliko je razlogov za odlo~no zdravljenje prve psihoti~ne epizode. Ti pacienti so namre~ tisti, ki bi brez medikamentoznega zdravljenja najve~ izgubili.
Hkrati pa se moramo zavedati, da je medikamentozno zdravljenje le ena Uspe{no ali vsaj relativno uspe{no medikamentozno zdravljenje nam pogosto {ele omogo~i socio- in psihoterapijo, ki je za otroka in njegovo DODATEK
Osnovne informacije o lastnostih in uporabi nekaterih nevroleptikov v Povzeto po Reynolds JEF, ed. Martindale, The Extra Pharmacopoeia, Thirtieth Rev. ed, London, The Pharmaceutical Press, 1993.
(Opomba: Zaradi hitro spreminjajo~ih se dognanj na podro~ju psihofarmako terapije je ob uporabi zdravil navedene podatke potrebno HALOPERIDOL (HALDOL)
Haloperidol ima izrazito afiniteto na D2 dopaminske receptorje, kar je povezano s pogostej{imi ekstrapiramidnimi u~inki.
- poleg tega {e: te`je vedenjske motnje z agresivnostjo, hiperkineti~ni spremljan z vedenjskimi motnjami in simptomi, kot so: impulzivnost, odkrenljivost, agresivnost, nihanje razpolo`enja, nizka - simptomi pri avtisti~ni razvojni motenosti.
- otroci od 3 do 12 let (te`a 15 do 40 kg): postopno zvi{evanje doze za 0,5 mg na 5 do 7 dni.
Terapevtsko obmo~je pri nepsihoti~nih vedenjskih motnjah in sindromu Gilles de la Tourette je 0,05-0,075 mg/kg/dan, pri - adolescenti (nad 12 let) 0,5 - 5 mg 2-3x/dan.
- ekstrapiramidni pojavi (mi{i~na hipertonija, tremor, tortikolis, okulogirne krize, akatizija, diskinezija).
Zdravljenje stranskih pojavov: postopno uvajanje zdravila in FLUFENAZIN (MODITEN)
- ereti~na stanja du{evno nerazvitih bolnikov.
Doziranje je individualno in odvisno od bolezni ter vrste simptomov.
postopno lahko zvi{amo na 3,5 mg/dan.
- ekstrapiramidne okvare (parkinsonizem, distonija, akatizija, okulogirne - la`je motnje v delovanju avtonomnega `iv~evja in endokrinih `lez KLOPROMAZIN (LARGACTYL)
- intramuskularno: 0,5 mg/kg na 6 do 8 ur - za~etni odmerek: 10 mg 3x dnevno do 25 mg 4x dnevno, postopno zvi{evanje odmerka 2x tedensko po 20 do 50 mg.
TIORIDAZIN (MELLERIL)
Tiroidazin ima relativno visok antimuskarinski efekt (zamegljen vid, retenca urina, suha ustja, zaprtje, spominske motnje) in relativno nizek antidopaminergi~ni u~inek (manj{e {tevilo ekstrapiramidnih simptomov).
- agresivnost, ki ni situacijsko pogojena - hiperkineti~ni sindrom z vedenjskimi motnjami - otroci pod 2 leti: ni priporo~ljivo za~etni odmerek: 0,5 - 3,0 mg/kg/dan, razdeljeno na dva za~etni odmerek: 25 - 50 mg 2-3x na dan, postopno zvi{evanje odmerka do optimalnega terapevtskega efekta (max. doza za Nizke doze delujejo anksioliti~no, visoke doze imajo antipsihoti~ni SULPIRID (EGLONYL)
Sedacija, muskarinski efekt, hipotenzija in ekstrapiramidne motnje so manj izra`ene kot pri drugih nevroleptikih.
- otroci: za~etni odmerek 5 mg/kg/dan 2-3x na dan, kasneje se doziranje prilagodi dose`enemu u~inku.
LITERATURA
Gadov KD. Pediatric psychopharmacotherapy: A review of recent research. J. Child Psychol. Psychiat. 1992; 33: 153-95.
Werry JS. Long-term drug use in psychiatric disorders in children.
Facts, controversies and the future. Acta Paedopsychiatr. 1993; 56 Otnow Lewis D. Conduct disorder. In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991: 561- Riddle MA. Pharmacokinetics in children and adolescents. In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry. Baltimore: Williams and Green WH. Principles of psychopharmacotherapy and specific drug treatment. In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1991: 770-95.
Jatlow PI. Psychotropic drug disposition during development. In: Popper C, ed. Psychiatric pharmacosciences of children adolescents.
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1987: 29-44.
Widdowson EM. Changes in body proportions and composition during growth. In: Davis JA, Dobbing J, eds. Scientific foundations of pediatrics. London: Heinemann, 1974: 153.
Seeman P, Bzowej NH, Guan HC, et al. Human brain dopamine receptors in children and aging adults. Synapse 1987; 1: 399-404.
R i v i e r a - C a l i m l i m L , G r i e s b a c h H H , P e r l m u t t e r R. P l a s m a chlorpromazine concentrations in children with behavioral disorders and mental illness. Clin Pharmacol Ther 1979; 26: 114-21.
10. Jenkins SC, Gibbs TP, Szymanski SR. A pocket reference for psychiatrists. Washington, DC, London: American Psychiatric Press, 11. Wing L. The autistic continuum. In: Wing L., ed. Aspects of autism: biological research. Gaskell/The National Autistic Society, 1988: vi.
12. Wolf S, McGuire RJ. Shizoid personality in girls: a follow-up study - what are the links with Asperger's syndrome? J Child Psychol 13. Rosenbaum Asarnow J. Annotation: childhood-onset schizophrenia. J Child Psychol Psychiat 1994; 35: 1345-71.
14. Caplan R, Tangway P. Development of psychotic thinking in children.
In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry. Baltimore: Williams 15. Taylor E. Drug treatment. In: Rutter M, ed. Child and adolescent psychiatry. London: Blackwell Scientific Publications, 1985: 780-91.
16. Frazier JA, Gordon TC, McKenna K, Lenone MC, Jih D, Rapoport JL: An open trial of clozapine in 11 adolescents with childhood onset schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 658- 17. Hollge J. Neuroleptics in mentally retarded children. Cesk Pediatr

Source: http://www.pb-begunje.si/gradiva/Brecelj1351439666200.pdf