Laeknabladid.is

F R Æ Ð I G R E I N A R
R A N N S ó K N I R
Björg Þuríður Inngangur: Hálsbólgur skal meðhöndla með Niðurstöður: Algengi S. pyogenes reyndist vera
sýklalyfjum ef S. pyogenes (hemólýtískir streptó- 22%. Beratíðnin í 1.-6. bekk var 28% en 11% í Magnúsdóttir1
kokkar af flokki A) er talin orsök þeirra. Mikilvægt 7.-10. bekk. Hæst var tíðnin í 1. bekk eða 45%. er að staðfesta tilvist S. pyogenes í hálsi til að forð- Sýklalyfjaónæmi S. pyogenes fyrir erýtrómýcíni ast óþarfa sýklalyfjanotkun en vaxandi ónæmi til reyndist 17% og fyrir tetracýklíni 13%, 0% fyrir Jón Steinar dæmis gegn makrólíðum er orðið algengt. Ekki penicillíni og 2% fyrir klindamýcíni. Engir MÓSA
Jónsson2 er þó fullvíst að um streptókokkahálsbólgu sé að stofnar ræktuðust úr hálsstrokum barnanna.
ræða þó S. pyogenes finnist í hálsi því viðkomandi Ályktun: Niðurstöðurnar sýna háa beratíðni hjá
gæti verið beri og haft veiruhálsbólgu.
grunnskólabörnum í Garðabæ. Læknar ættu að Karl G. Tilgangur: Kanna beratíðni og sýklalyfjanæmi S. hafa beratíðnina í huga við greiningu streptó-
Kristinsson3 pyogenes meðal heilbrigðra barna á höfuðborgar- kokkahálsbólgu hjá börnum og ekki gera hrað-
svæðinu og hvort eitthvert barnanna beri methis- greiningarpróf og/eða hálsræktun nema einkenni illín ónæma Staphylococcus aureus (MÓSA) í hálsi.
Efniviður og aðferðir: Þversniðsrannsókn á
algengi S. pyogenes og MÓSA hjá heilbrigðum
börnum. Rannsóknin var gerð í mars og apríl 2005.
Inngangur
Hálsstrok voru tekin úr 270 einkennalausum heil- Algengasta bakteríuorsök hálsbólgu er S. pyogenes, brigðum grunnskólabörnum í Garðabæ og ræktuð oft kölluð streptókokkahálsbólga (1). Hálsbólga er Lykilorð: streptókokkar af
fyrir S. pyogenes og MÓSA. Sýklalyfjanæmi bakt- nær einungis meðhöndluð með sýklalyfjum ef S. pyogenes er orsök hennar. Þess vegna er mikilvægt E N G L I S H S u M M A R y
Magnúsdóttir BÞ, Jónsson JS, Kristinsson KG
Prevalence of Streptococcus pyogenes and methisillin-resistant Staphylococcus
aureus in the pharynx of healthy children in the town of Gardabaer
Background: Treating S. pyogenes pharyngitis with
The proportion of carriers in 1st to 6th grade was 28%, antibiotics is recommended after confirming its presence compared with 11% in 7th to 10th grade students. The using culture or rapid antigen tests. Limiting unnecessary highest proportion was in 1st grade, 45%. The proportion antibiotics use is important in attempt to avoid rising S. pyogenes resistant to erythromycin was 17%, to resistance to drugs such as macrolides. Not all individuals tetracycline 13% and clindamycin 2%. All strains were carrying S. pyogenes are infected.
susceptible to penicillin. No MRSA strains were found.
Objective: To evaluate the carriage rate of S. pyogenes
Conclusions: The study reveals a high S. pyogenes
and methicillin resistant S. aureus (MRSA) among healthy carriage rate in primary school children in Garðabær. children in the Reykjavík capital area.
Physicians should consider the prevalence of Subjects and Methods: Cross-sectional study for the
streptococcal carriage when diagnosing streptococcal carriage of S. pyogenes and MRSA among healthy pharyngitis in children, and only perform culture and/or children in the town of Gardabaer. The study took place in antigen tests when clinically indicated.
March and April 2005. Throat cultures were collected from 270 asymptomatic healthy primary school students and Keywords: Streptococcus pyogenes, Methicillin-resistant Staphylococcus
cultured selectively for S. pyogenes and MRSA and tested Correspondence: Björg Þuríður Magnúsdóttir, bjorgm@simnet.is
Results: Prevalence of S. pyogenes was found to be 22%.
LÆKNAblaðið 2007/93 447
F R Æ Ð I G R E I N A R
R A N N S ó K N I R
Tafla I. Þátttökutafla.
*ekki fyrirliggjandi upplýsingar um hve mörgum var boðin þátttaka í 9. og 10. bekk.
að staðfesta eða útiloka streptókokkahálsbólgu til Efniviður og aðferðir
að koma í veg fyrir óæskilega notkun sýklalyfja Rannsóknin var þversæ (cross sectional) og fór fram í þremur grunnskólum Garðabæjar í mars Rannsóknir sýna að erfitt er að greina streptó- og apríl 2005. Þátttakendur voru 270 börn, á aldr- kokkahálsbólgu frá hálsbólgum af völdum ann- inum 6-15 ára. Börnin voru úr bekkjum sem valdir arra sýkla eins og veira, út frá sjúkrasögu og skoð- voru af handahófi. Öllum börnum í þessum bekkj- un einni saman (2). Ef talið er að sjúklingur sé með um var boðin þátttaka en miðað var við að ná 30 streptókokkahálsbólgu er mælt með hraðgreining- sýnum úr hverjum árgangi. Alls var 506 börnum arprófi eða ræktun úr hálsi (3). Slík próf staðfesta í 1.-8. bekk boðið að taka þátt en þátttakendur í einungis tilvist S. pyogenes í hálsi en ekki hvort þessum bekkjum voru 236, þátttökuhlutfall var hún sé orsakavaldur hálsbólgunnar. Þeir sem bera því 46,6%. Í 9. og 10. bekk voru ekki eiginlegir bakteríuna í nefi eða hálsi en sýna engin einkenni bekkir og því ekki nákvæmlega vitað hve mörg- bráðrar sýkingar nefnast S. pyogenes berar. Þegar um var boðin þátttaka, sjá töflu I. Fjöldi barna í hraðgreiningarpróf eða hálsræktun er jákvæð er þessum þremur skólum var 1466 og í 1.-8. bekk því möguleiki á að um veirusýkingu sé að ræða og 1049 börn. Börn og forráðamenn fengu kynning- að viðkomandi sé beri. Þessar líkur eru meiri því arblað, spurningalista og samþykkisblað. Spurt var um fæðingarár, kyn barns og sýklalyfjanotkun Streptókokkahálsbólga er algengust hjá börn- síðastliðna fjóra mánuði. Alls komu 311 börn með um og unglingum 5-15 ára (4). Í nýlegum erlend- útfylltan spurningalista og skriflegt samþykki sitt um rannsóknum hefur beratíðnin einnig verið og forráðamanna sinna. Þar af höfðu 35 börn tekið hæst í þessum aldursflokki, mælst upp í 26% (5). sýklalyf undanfarna fjóra mánuði og voru því ekki Sambærileg tíðni hjá fullorðnum hefur mælst hæst tekin inn í rannsóknina. Tekið var eitt strok úr hálsi tæp 4% (6-9). Að jafnaði er þó talið að beratíðni sé barnanna, strokið var yfir báða hálskirtla og aftur í um 10% (10). Beratíðni S. pyogenes hefur ekki verið kok. Áður en það var gert voru börnin spurð hvort þau fyndu fyrir óþægindum við kyngingu og Erlendis fer sýkingum af völdum MÓSA utan slímhúð í koki skoðuð. Vegna kyngingaróþæginda sjúkrahúsa fjölgandi þó enn séu spítalasýkingar voru sex börn útilokuð frá rannsókn. Sami læknir algengastar. Á Íslandi hafa nánast eingöngu spít- alasýkingar skotið upp kollinum og sýkingavarnir Sýnin fóru samdægurs á sýklafræðideild miðast við það. Tíðni MÓSA-bera út í samfélaginu Landspítala þar sem þeim var sáð á blóðagar (í er hins vegar óþekkt hér á landi. MÓSA er auk hitaskáp við loftfirrð skilyrði) til S. pyogenes leitar þess ekki orðinn hluti af flóru sjúkrahúsa hér eins og í MÓSA valæti (Oxacillin Resistance Screening Agar og ORSAB Selective Supplement, Oxoid), Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna bæði föst og fljótandi, til MÓSA leitar. Næmispróf algengi S. pyogenes og MÓSA hjá frískum grunn- voru gerð á jákvæðum bakteríuræktunum sam- kvæmt skilmerkjum og stöðlum CLSI (11). Við útreikninga á 95% vikmörkum var notað 448 LÆKNAblaðið 2008/94
F R Æ Ð I G R E I N A R
R A N N S ó K N I R
módel tvíkostadreifingar (e. binomial distribu- Tafla II. Niðurstöður úr hálsræktun 270 frískra barna í grunnskólum Garðabæjar.
Vísindasiðanefnd samþykkti rannsóknina og fengið var upplýst samþykki þátttakenda og forráðamanna þeirra. VSNb2004120009/03-1. Leyfi var fengið frá Skólaskrifstofu Garðabæjar Niðurstöður
S. pyogenes ræktaðist frá 60 börnum af 270 í grunn- skólum Garðabæjar (22%, 95% vikmörk 17-27). Beratíðnin í 1.-6. bekk var 28% (22-35) en í 7.-10. bekk 11% (4-17). Hæst var tíðnin í 1. bekk eða 45%, sjá töflu II. Magn vaxtar var skráð hjá 38 og af þeim voru aðeins örfáar þyrpingar í tveimur til-vikum, lítill vöxtur í fjórum, nokkur vöxtur í 19 og mikill vöxtur í 13 tilvikum.
Af þeim 270 börnum sem tóku þátt voru 161 stúlkur eða 60% og 40% drengir. Beratíðni stúlkna var 20% en drengja 26%. Munur var ekki marktækur.
Sýklalyfjaónæmi:Ónæmi S. pyogenes fyrir erýtrómýcíni reyndist vera 17% og 13% fyrir tetracýklíni, sjá mynd 1.
að streptókokkahálsbólgur eru algengastar á norð- Mynd I. Sýklalyfjaónæmi S.
lægum slóðum á veturna og snemma á vorin (13). Engir MÓSA stofnar ræktuðust úr hálsstrokum Okkar rannsókn var gerð síðla vetrar eða í mars og apríl 2005. Mikið var um streptókokkaháls-bólgur á þessum tíma (14). Þekkt er að oft kemur tímabundið beraástand eftir streptókokkaháls- umræða
bólgu (15) og gæti það mögulega einnig skýrt að Þessi rannsókn sýndi háa beratíðni S. pyogenes hjá einhverju leyti þessa háu tíðnitölu. grunnskólabörnum í Garðabæ eða 22%. Beratíðni Hér er um að ræða fyrstu athugun á S. pyogenes S. pyogenes hefur mælst mishá. Í rannsóknum frá beratíðni á Íslandi sem hefur þá takmörkun að síðustu tveimur áratugum hefur beratíðnin hjá rannsóknin er gerð á afmörkuðum hópi, grunn- börnum mælst 2,5-11,7% (6-9,12), en einnig upp í skólabörnum í Garðabæ á ákveðnum tíma. Gera þyrfti fleiri svipaðar rannsóknir til að fá betri Beratíðni er háð tíma og staðsetningu, en einn- ig aldri. Hún er hæst hjá börnum 2-15 ára og á Tæplega fjórðungur barna á grunnskólaaldri tímabilinu janúar til mars á norðlægum slóðum. reynast vera S. pyogenes berar í þessari rann- Rannsóknin var gerð á grunnskólabörnum 6-15 sókn. Þetta þurfa læknar að hafa í huga varðandi ára í mars og apríl og var við því að búast að ábendingar fyrir streptókokkarannsóknum (hrað- beratíðni yrði í hærra lagi. Niðurstöður okkar eru greiningarpróf eða ræktun) hjá börnum með önd- samhljóma öðrum rannsóknum sem sýna hærri unarfæraeinkenni og túlkun niðurstöðu úr slíkum beratíðni hjá yngri grunnskólabörnum en þeim rannsóknum. Jafnframt er mikilvægt að upplýsa eldri, þar sem við fáum beratíðni hjá 1.-6. bekk foreldra um þessa háu beratíðni. Leiða má líkur að 28% samanborið við 11% beratíðni hjá 7.-10. bekk því að talsverður fjöldi barna sem eru S. pyogenes og er það marktækur munur (6-9). Rannsóknin var berar en með sjúkdómseinkenni tengd veirusýk- gerð í skólum og mögulegt er að tíðnin verði hærri ingum séu meðhöndluð í dag með sýklalyfjum að vegna smits innan bekkja eða vinahópa. Beratíðni er breytileg frá einum tíma til annars. Vel þekkt er Klínískar leiðbeiningar landlæknis benda á LÆKNAblaðið 2008/94 449
F R Æ Ð I G R E I N A R
R A N N S ó K N I R
fjögur ákveðin lykileinkenni sem eru hjálpleg til á Íslandi sé lítil og styður þessi rannsókn það.
að meta þörf fyrir hraðgreiningarpróf eða ræktun Niðurstöður þessarar rannsókna sýna að þegar hálssærindi eru til staðar, svokölluð Centor tæplega fjórðungur barnanna á bera S. pyogenes criteria. Þau eru hiti meiri en 38,5°, eitlabólgur á í hálsi. Þessa háu beratíðni verða læknar að hafa hálsi, skán á hálskirtlum og ekki kvef eða hósti. Ef í huga við greiningu streptókokkahálsbólgu. tvö til fjögur af þessum einkennum eru til staðar Rétt er að gera streptókokkarannsóknir aðeins eru talsverðar líkur á að þetta sé streptókokkaháls- ef einkenni benda til streptókokkahálsbólgu og bólga og því ástæða til að gera hraðgreiningarpróf. lágmarka þannig líkur að verið sé að meðhöndla Mikilvægt er að gera ekki hraðgreiningarpróf nema ástæða sé til og minnka þannig líkur á með-höndlun á S. pyogenes berum. Þessi fjögur einkenni eiga við einstaklinga 15 ára og eldri en hægt að hafa til hliðsjónar við mat á frekari rannsóknum Rannsóknin var styrkt af Vísindasjóði Félags íslenskra heimilislækna. Höfundar þakka skóla- Sjaldan er ástæða til að meðhöndla S. pyogenes- hjúkrunarfræðingum Hofstaðaskóla, Flataskóla bera með sýklalyfjum. Berar smita síður aðra, það og Garðaskóla fyrir veitta aðstoð við framkvæmd er 9% á móti 25% þeirra sem hafa raunverulega rannsóknarinnar og lífeindafræðingum sýkla- sýkingu (16). Einnig er mun erfiðara að uppræta fræðideildar Landspítala fyrir úrvinnslu sýnanna. beraástandið (17). Gjöf sýklalyfja raskar jafnvægi eðlilegu bakteríuflórunnar og hefur meðferð með viridans streptókokkum til dæmis bætt árangur Heimildir
meðferðar á endurteknum streptókokkahálsbólg- 1. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. um (18). Enn er þó ekki ljóst hversu mikil áhrif 2. Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis eðlilega örveruflóran hefur varðandi árangur of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972; 124: 352.
3. Landlæknisembættið. Klínískar leiðbeiningar um hálsbólgu, meðferðar (19). Tilteknir viridans streptókokkar geta myndað sýkladrepandi efni sem auðvelda 4. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of þeim baráttuna við aðrar bakteríur í hálsinum og group A streptococcal pharyngitis. CID 2002; 35: 113-25.
geta hugsanlega nýst í meðhöndlun á endurtekn- 5. Ozturk CE, Yavuz T, Kaya D, Yucel M. The rate of asymptomatic throat carriage of group A streptococcus in um hálsbólgum í framtíðinni (20).
school children and associated ASO titers in Duzce, Turkey. Niðurstöður úr sýklalyfjaónæmi S. pyogenes 6. Gunnarsson RK, Holm SE, Söderström M. The prevalence fyrir penicillín, erýtrómýcín og tetracýklín eru í of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults. Scand J Prim Health Care 1997; samræmi við skýrslu Landspítala um sýklalyfja- ónæmi 2004. S. pyogenes eru alltaf næmir fyrir 7. Strömberg A, Schwan A, Cars O. Throat carrier rates of beta- hemolytic streptococci among healthy adults and children. penicillíni og cefalóspóríni. Ónæmi fyrir makról- íðum hefur verið vaxandi, sérstaklega í Evrópu, 8. Hoffmann S. The throat carrier rate of group A and other beta hemolytic streptococci among patients in general practice. allt upp í 26% (21). En niðurstöður okkar sýndu Acta Path Microbiol Immunol Scand 1985; 93: 347-51.
17% sýklalyfjaónæmi fyrir erýtrómýcíni.
9. Begovac J, Bobinac E, Benic B, et al. Asymptomatic pharyngeal carriage of beta-haemolytic streptococci and streptococcal Vaxandi ónæmi baktería fyrir makrólíðum er pharyngitis among patients at an urban hospital in Croatia. sérstakt áhyggjuefni. Fyrir þá sem eru með peni- 10. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acute cillínofnæmi eru makrólíðar mikilvæg lyf. Með rheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325:783-93.
þessa þróun ónæmis í huga ættu læknar að nota 11. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard. Clinical and Laboratory Standards makrólíða eingöngu þegar skýr ábending er fyrir Institute document M2-A9 ninth ed: Clinical and Laboratory þeim lyfjum. Með aðhaldssamri notkun makról- Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, íða er von til þess að stöðva megi frekari þróun 12. Pichichero ME, Marsocci SM, Murphy ML, Hoeger W, Green ónæmis. Fyrsta lyf við meðhöndlun streptókokka- JL, Sorrento A. Incidence of streptococcal carriers in private pediatric practice. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 624- hálsbólgu ef ofnæmi fyrir penicillíni er til staðar er fyrstu kynslóðar cefalósporín (Keflex), þó 13. Gerber MA. Comparison of throat cultures and rapid strep test for diagnosis of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect ekki ef viðkomandi hefur áður fengið alvarleg ofnæmiseinkenni. Annað lyf er klindamýcín og 14. Landlæknir. Skráningarskyldir sjúkdómar eftir mánuðum, 15. Cornfeld D, Hubbard JP, Harris TN, Weaver R. Epidemiologic studies of streptococcal infection in school children. Amer J Ákveðið var að nýta hálsstrok barnanna til að skoða hvort einhver MÓSA fyndist þar. Ef sérstak- 16. James WE, Badger GF, Dingle JH. A study of illnesses in a group of Cleveland families, XIX; the epidemiology of the lega hefði verið leitað að MÓSA hefði þurft að taka acquisition of group A streptococci and of associated illness. nefstrok sem ekki var gert. Hins vegar er MÓSA 17. Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier mjög oft í hálsi en finnst þá gjarnan einnig í nefi in treatment failures after antibiotic for group A streptococci og/eða nárum (22). Líklegt er að útbreiðsla MÓSA in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326- 450 LÆKNAblaðið 2008/94
F R Æ Ð I G R E I N A R
R A N N S ó K N I R
18. Roos K, Holm SE, Grahn E, Lind L. Alpha-streptococci as supplementary treatment of recurrent streptococcal tonsillitis: A randomized placebo-controlled study. Scand J 19. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics 1999; 104: 911-7.
20. Tagg JR. Prevention of streptococcal pharyngitis by anti-Streptococcus pyogenes bacteriocin-like inhibitory substances (BLIS) produced by Streptococcus salivarius. Indian J Med Res 2004; 119 Suppl: 13-6.
21. Baquero F, Garcia-Rodriguez JA, de Lomas JG, Aguilar L. Antimicrobial resistance of 914 beta-hemolytic streptococci isolated from pharyngeal swabs in Spain: Results of a 1-year (1996-1997) multicenter surveillance study. Antimirob Agents 22. Ringberg H, Petersson AC, Walder M, Johansson PJH. The throat: An important site for MRSA colonization. Scand J LÆKNAblaðið 2008/94 451

Source: http://laeknabladid.is/media/tolublod/1394/PDF/f01.pdf