Untitled

Kehitysvammaisten henkilöidenaggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen reminen, lyöminen, potkiminen), esineisiin kohdistuva tu-hoava käyttäytyminen (tavaroiden heittely) ja itsensä vahin-goittaminen (itsensä hakkaaminen, pureminen, raapimi- K Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä nen, ihon nyppiminen, tahallinen kaatuilu) (1,2). Tässä kat- vahingoittaminen on merkittävä hoidollinen ongelma.
sauksessa tarkastellaan lähinnä fyysistä aggressiivisuutta ja K Itsensä vahingoittaminen on tavallisinta vaikeasti kehitysvammaisilla ja autistisilla henkilöillä sekä tietyissä Toisiin kohdistuvaa aggressiivisuutta esiintyy tutkimus- ten mukaan 7-21 %:lla kehitysvammaisista henkilöistä K Aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen voivat (3,4,5,6,7). Tuhoavaa käyttäytymistä on todettu olevan johtua monenlaisista syistä, kuten ahdistavasta tai 4-15 %:lla ja itsensä vahingoittamista 4-16 %:lla (3,4,6,8).
vaativasta sosiaalisesta tilanteesta, somaattisesta Miehillä aggressiivisuus on tavallisempaa kuin naisilla (9).
sairaudesta, mielenterveyshäiriöstä tai kommunikaation Itsensä vahingoittaminen on tavallisinta vaikeasti ja syvästi kehitysvammaisilla ja autistisilla henkilöillä, kommunikaa- K Analysoimalla ongelmakäyttäytymiseen liittyviä tekijöitä tiohäiriöiden yhteydessä sekä tietyissä oireyhtymissä, kuten voidaan luoda oletus käyttäytymistä aiheuttavista ja Prader-Willin, Lesch-Nyhanin ja Cornelia de Langen oire- ylläpitävistä tekijöistä. Tämän pohjalta potilaalle tarjotaan yhtymissä (1,5,7,9). Itsensä vahingoittaminen on yleisintä tarkoituksenmukaisempi keino päästä samaan laitosoloissa, missä sitä esiintyy 8-23 %:lla, mutta itsensä vahingoittamista esiintyy myös 2-4 %:lla kotona ja kodin- K Eniten tutkimusnäyttöä kehitysvammaisten ja autististen omaisissa yksiköissä asuvista kehitysvammaisista henkilöis- lasten aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen tä (1,5,10,11). Vaikka laitosympäristö joissain tapauksissa hoidossa on risperidonin, haloperidolin, litiumin ja saattaa provosoida aggressiivista käyttäytymistä, alkaa aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytyminen useinkotona tai kodinomaisessa asumisyksikössä asuessa, jaongelmakäyttäytymisen vaikeutuessa ja pitkittyessä henkilöjoudutaan lopulta sijoittamaan laitokseen. Toisaalta tämän-hetkisen laitosten hajautusprosessin yhteydessä vaikeimmin Aggressiivisuudella tarkoitetaan toiseen henkilöön tai käyttäytyvät kehitysvammaiset henkilöt todennäköisimmin ympäristöön kohdistuvaa tahallista vahingoittamista jäävät pisimpään laitosmaisiin yksiköihin.
tai häiritsemistä. Aggressiiviseen toimintaan liittyy Vaikka aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen on vihamielisiä ajatuksia ja tunnetiloja sekä autonomisen her- kehitysvammaisilla henkilöillä tavallista, kehitysvammaisen moston säätelemiä elimistön fysiologisia muutoksia, kuten henkilön syyllistyminen henkirikokseen on kuitenkin harvi- adrenaliinin ja noradrenaliinin erityksen lisääntymistä sekä naista. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan kehitysvam- verenpaineen ja syketaajuuden nousua.
maisuus sinänsä ei merkitsevästi lisää henkirikosriskiä, kun Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus voidaan taas skitsofrenia lisää riskiä miehillä 8-kertaiseksi ja naisilla jaotella neljään ryhmään: verbaalinen aggressiivisuus (huu- 6,5-kertaiseksi, ja epäsosiaalinen persoonallisuus miehillä telu, kiroilu, nimittely), fyysinen aggressiivisuus (toisten pu- yli 10-kertaiseksi ja naisilla 50-kertaiseksi (12).
Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen syitä tutkimuksissa aggressiivisuuden on todettu olevan yhteydes-sä tiettyihin aivojen rakenteen ja toiminnan poikkeavuuk- Aggressiivisuuden taustalla on monia yksilönkehityksen eri siin. Erityisesti impulsiivisen aggressiivisuuden on todettu vaiheisiin liittyviä riskitekijöitä. Kehitysvammaisuuteen liit- liittyvän prefrontaalikorteksin ja mediaalisten temporaalis- tyvien aivojen rakenteellisten poikkeavuuksien ja toiminta- ten alueiden poikkeavuuksiin (18). Aivojen välittäjäaineista häiriöiden lisäksi kehitysvammaisen henkilön käyttäytymi- aggressiivisuuden säätelyyn osallistuvat muun muassa sero- seen vaikuttavat erilaiset elämänkokemukset, varhaisen vuo- toniini, dopamiini ja androgeenit (19,20,21). rovaikutuksen häiriöt, toistuvat epäonnistumiset ja niihinliittyvät huonommuuden tunteet sekä sosiaalisiin tilantei- siin liittyvät kielteiset kokemukset sekä henkilön itsensä ja Toistuva aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytymi- perheen toimintakyvyn puutteet (8,13,14).
nen voi kehitysvammaisella henkilöllä palvella tiettyä sosiaa-liseen tai suoritustilanteeseen liittyvää tarkoitusta. Pako liian Perintötekijät ja neurobiologiset tekijät vaativasta tai ahdistavasta sosiaalisesta tilanteesta onkin tut- Lasten ja nuorten käytöshäiriöt, joissa aggressiivisuus on kimusten mukaan tavallisin syy haastavalle käyttäytymiselle keskeinen oire, ovat kaksostutkimusten perusteella vahvasti (22). Laitosympäristössä itsensä vahingoittaminen saattaa perinnöllisiä (15), ja tiettyihin perintötekijöiden muutokses- olla tapa saada aikaan virikkeitä ja toimintaa, ja käyttäytymi- ta johtuviin kehitysvammaoireyhtymiin liittyy lisääntynyt tai- sen aikaansaama henkilökunnan huomio voi toimia ei-toivo- pumus aggressiivisuuteen ja itsensä vahingoittamiseen tun käyttäytymisen vahvistajana (5,14,23). Toisaalta ongel- (5,8,16). Toisaalta traumaattisiin aivovaurioihin tiedetään liit- makäyttäytymisen on todettu vähenevän, kun asukkaalle tar- tyvän aggressiivista käyttäytymistä (17). Aivojen kuvantamis- jotaan mahdollisuuksia valita kahdesta vaihtoehdosta: esi-merkiksi valita mieluisampi kahdesta vaihtoehtoisesta toi-minnasta tai päättää kahden toiminnon suorittamisjärjestyk-sestä (22).
Kommunikaation rajoittuneisuudella on todettu olevan Kehitysvammaisen henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen arvioinnissa yhteyttä kehitysvammaisten lasten ja aikuisten käytösongel- miin, ja täydentävien kommunikaatiomenetelmien käytön on todettu vähentävän aggressiivisuutta ja itsensä vahingoit- Tietolähteinä potilas, vanhemmat tai muu hoitaja, opettaja tai ohjaaja, hoitokertomukset tamista, joskin joidenkin tutkimusten mukaan kommuni- kaation rajoittuneisuudella ei ole yhteyttä käyttäytymisen Kehitysvamman syyLisävammat (aisti-, liikuntavamma, epilepsia), niiden terapiat ja muu kuntoutus Toimintakyky (liikuntakyky, omatoimisuustaidot, kommunikaatio)Somaattinen terveydentila ja sen muutokset Vaikeasti kehitysvammaisen tai autistisen henkilön voi olla Aiemmat psykiatriset oireet ja diagnoosit vaikea paikantaa ja nimetä kivun tunnetta ja muita sairau- Psykiatrinen lääkehoito, muu hoito ja terapiat den oireita, jolloin paha olo saattaa ilmetä itsensä vahingoit- Ajankohtaiset oireet, niiden kesto ja muutokset sekä yhteys eri tekijöihin tamisena (5,25). Aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen Aggressiotilanteen tai itsensä vahingoittamisen analysointi voikin kehitysvammaisella, erityisesti puhumattomalla tai autistisella henkilöllä, olla oire somaattisesta sairaudesta tai Perhe- ja asumishistoriaKoulu, työ, asuminen, harrastukset johtua lääkehoidon haittavaikutuksista. Huomioon otettavia somaattisia sairauksia ovat muun muassa maha-suolikana-van sairaudet, tulehdukset, allergiat ja kilpirauhasen toimin- tahäiriöt. Päänsärky voi johtaa pään hakkaamiseen ja kutina Potilaan omassa asuin- tai toimintaympäristössä tehty arviointi on usein erityiseninformatiivinen massiiviseen ihon raapimiseen. Ohimolohkoalkuiseen tai otsalohkoalkuiseen epileptiseen kohtaukseen saattaa liittyä Somaattiseen sairauteen viittaavat löydökset stereotyyppistä itsensä vahingoittamista (25).
Plasman korkean beeta-endorfiinipitoisuuden on todettu olevan yhteydessä itsensä vahingoittamiseen (23). Tätä havaintoa on selitetty kahdella tavalla. Näistä toisen teorian mukaan primaarinen muutos on korkea beeta-endorfiini- Strukturoidut kyselyt vanhempien, muun lähihenkilön tai opettajan täyttämänä pitoisuus, joka vähentää kiputuntemusta mahdollistaen tois- tuvan ja merkittävääkin kudostuhoa aiheuttavan itsensä vahingoittamisen. Toisen selityksen mukaan beeta-endorfii- Laboratoriotutkimukset (PVK, CRP, ALAT, kreatiniini, veren glukoosipitoisuus, nipitoisuuden lisääntyminen on elimistön fysiologinen reak- kilpirauhaskokeet, elektrolyytit, virtsatutkimus, EKG) tio itsensä vahingoittamiseen. Beeta-endorfiinin aiheutta- man hyvänolontunteen oletetaan tällöin toimivan itsensä Puhe-, fysio-, toiminta- tai musiikkiterapeutin tutkimusHarkinnan mukaan EEG, aivojen CT- tai MRI-tutkimus vahingoittamisen positiivisena vahvistajana, jolloin itsensä vahingoittamisesta voi muodostua eräänlainen addiktio (23). töshäiriöt ilmenevät usein uhmakkuushäiriötyyppisinä, mikä mahdollisesti johtuu kehitysvammaisten lasten ja Biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät nuorten ikäisiinsä ei-kehitysvammaisiin nähden vähäisem- mästä itsenäisyydestä ja toimintakyvyn rajoittuneisuudesta.
Vaikea aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytyminen Kehitysvammaisten henkilöiden autistisissa häiriöissä voi voi kehittyä tapahtumasarjana, jossa biologiset ja psykologi- esiintyä aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista, mikä set tekijät toimivat vuorovaikutuksessa ympäristötekijöiden todennäköisesti liittyy kommunikaation pulmiin, empatia- kanssa. Kehitysvammaisuutta aiheuttavista oireyhtymistä kyvyn puutteeseen, vaikeuteen sietää muutoksia ja siirtymä- muun muassa Prader-Willin ja Cornelia de Langen oireyhty- vaiheita, ahdistuneisuuteen sekä aistipoikkeavuuksiin.
mälle on tyypillistä stereotyyppinen ihon nyppiminen Autistisen henkilön on usein vaikea omaehtoisesti ohjelmoi- (5,8,16). Tämän on arveltu liittyvän näissä oireyhtymissä da päiväänsä, jolloin suunnittelemattomuus ja ohjatun toi- tavalliseen tuntoaistin heikentymiseen, jolloin henkilö toi- minnan puute saattavat lisätä käyttäytymisongelmia.
saalta hakee aistikokemuksia ja toisaalta tuntoaistin heik- Psykoottisissa häiriöissä esiintyvä aggressiivisuus liittyy kouden vuoksi tahtomattaan vahingoittaa itseään (16). Toi- todellisuudentajun vakavaan häiriintymiseen, aistiharhoi- minnan tarkoitus voi kuitenkin ajan mittaan muuttua, kun hin, harhaluuloihin ja sisäisen maailman kaaokseen, ja voi hoitohenkilökunta - sinänsä ymmärrettävästi - kiinnittää täten vaikuttaa hyvin sattumanvaraiselta. Erityisesti paranoi- huomiota toimintaan, ja tästä seuraava henkilökunnan reak- dinen psykoosi altistaa aggressiiviselle käyttäytymiselle. Täl- tio toimii ongelmakäyttäytymisen positiivisena vahvistajana.
löin henkilö tuntee itsensä uhatuksi ja puolustautuu aggres- Toisaalta edellä esitetyn hypoteesin mukaisesti kudosvaurio- siivisuudella. Myös äänien antamat käskyt voivat johtaa ta seuraava beeta-endorfiinien lisääntyminen ja siihen liitty- aggressiiviseen ja itseä vahingoittavaan käyttäytymiseen.
vä hyvän olon tunteen lisääntyminen voivat johtaa addiktiivi- Psykoottiseen taustaan kehitysvammaisella henkilöllä viittaa seen itsensä vahingoittamisen kierteeseen (23). Tätä teoriaa muun muassa muutos aiempaan toimintakykyyn nähden ja tukee myös havainto, että opiaattireseptoreja salpaava nalt- oireiden säilyminen suhteellisen muuttumattomina ympä- reksoni joissakin tapauksissa vähentää itsensä vahingoitta- Kaksisuuntainen mielialahäiriö voi aiheuttaa kehitysvam- maisilla henkilöillä kausittain toistuvaa aggressiivisuutta.
Mielenterveyshäiriöt kehitysvammaisten henkilöiden Ärtyisyys, aggressiivisuus ja stereotyyppinen itsensä vahin- aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen aiheuttajana goittaminen ovat tyypillisiä oireita myös kehitysvammaisten Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden ja itsen- henkilöiden vakavassa masennustilassa sekä ahdistunei- sä vahingoittamisen yhteyttä mielenterveyshäiriöihin on tut- suus- ja sopeutumishäiriöissä (31,32). Lisäksi stereotyyppi- kittu yllättävän vähän. Tehdyissä tutkimuksissa kehitysvam- nen itsensä vahingoittaminen voi olla pakko-oireisen häiriön maisten henkilöiden aggressiivisuuden on todettu olevan yhteydessä muun muassa affektiivisiin oireisiin, ahdistunei- Persoonallisuushäiriöistä erityisesti epäsosiaaliseen ja suuteen, ärtyisyyteen, impulsiivisuuteen, huomionhakui- epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy aggressiivista suuteen, riippuvuuteen ja sosiaalisten taitojen puutteeseen käyttäytymistä (17). Näiden persoonallisuushäiriöiden yhtey- (6,26,27) ja itsensä vahingoittaminen affektiivisiin oireisiin, dessä aggressiivisuus on luonteeltaan usein impulsiivista ja ärtyisyyteen, impulssikontrollin häiriöihin ja stereotyyppi- arvaamatonta. Tyypillistä epäsosiaaliselle persoonallisuus- seen käyttäytymiseen (6). Kuitenkaan Rojahnin ym. (27) tut- häiriölle on se, että henkilö ei näytä katuvan aggressiivista kimuksessa aggressiivisuus tai itsetuhoisuus eivät olleet käyttäytymistään, joka saattaa olla jopa laskelmoidun ja tar- yhteydessä masennukseen, maniaan tai ahdistuneisuuteen.
Kaiken kaikkiaan tutkijoiden keskuudessa ei ole yksimieli-syyttä siitä, onko kehitysvammaisilla henkilöillä esiintyvät Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden ja käytösoireet, kuten aggressiivisuus, itsensä vahingoittami- nen ja tuhoava käyttäytyminen, nähtävä erillisiksi ilmiöiksivai mielenterveyshäiriöiden oireiksi (13).
Koska aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen taustal- Kehitysvammaisten lasten ja nuorten aggressiivisuuteen la on monenlaisia syitä, jotka puolestaan vaikuttavat hoidon liittyy yleisesti lapsuus- ja nuoruusiän käytöshäiriöt, joita on valintaan, on huolellinen lääketieteellinen arviointi välttämä- hiljattain käsitelty suomalaisessa katsausartikkelissa (28).
töntä (25). Kehitysvammaisen henkilön käyttäytymisen Käytöshäiriöille on ominaista toistuva ja alituinen epäsosiaa- arviointi on vaativaa ja edellyttää usein selvittelyä moniam- linen, aggressiivinen tai uhmakas käytös, joka on pitkä- matillisessa työryhmässä. Kehitysvammaisuuteen liittyvät aikaista ja selvästi poikkeaa iänmukaisista sosiaalisista odo- erityispiirteet, kuten aistivammat ja liitännäissairaudet, tuksista (17). Käytöshäiriöiden yhdeksi alaryhmäksi erotel- kommunikaation rajoitukset, ajattelun konkreettisuus ja laan uhmakkuushäiriö, jota esiintyy tyypillisesti 9-10-vuo- tunteiden nimeämisen vaikeus sekä sosiaalisten taitojen tiailla lapsilla ja jossa esiintyy pitkäkestoista vastahankaista, puutteet, vaikeuttavat arviointia, ja yleensä on välttämätöntä vihamielistä, uhmakasta, provokatiivista ja hajottavaa käytös- kerätä tietoja usealta taholta. Kehitysvammaisen henkilön tä, mutta ei kuitenkaan lain ja muiden perusoikeuksien rik- lisäksi on tavallisesti syytä haastatella vanhempia tai muuta komista kuten varkauksia, pahoinpitelyä tai omaisuuden hoitajaa, opettajaa tai ohjaajaa. Tutustuminen potilaaseen tuhoamista. Kehitysvammaisten lasten ja myös nuorten käy- hänen päivittäisessä toimintaympäristössään on usein erityi- sen informatiivista, ja joissakin tilanteissa analysointia voi Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen hoito helpottaa tapahtumien videointi. Taulukossa 1 on esitettykehitysvammaisen henkilön aggressiivisuuden ja itsensä Akuutin väkivaltatilanteen hallintaa helpottavat yleensä vahingoittamisen arvioinnissa huomioon otettavia tekijöitä.
ennalta laaditut toimintaohjeet. Ne auttavat toimimaan tilan- Käytösongelmien arviointiin voidaan soveltaa niin sanot- teessa rauhallisesti ja selkeästi. Lisäksi henkilökunnan yhte- tua funktionaalista analyysia, johon sisältyy ei-toivottua käyt- näinen toimintatapa haastavasti käyttäytyvän kehitysvam- täytymistä edeltävien tapahtumien ja käyttäytymisen seuraa- maisen henkilön hoidossa voi jo sinänsä toimia hyväksytyn musten arviointi, ja tavoitteena on muodostaa hypoteesi häi- käyttäytymisen vahvistajana ja ei-toivotun käyttäytymisen ritsevän käyttäytymisen syistä ja sitä ylläpitävistä tekijöistä sammuttajana. Etenkin lasten kohdalla terapeuttinen kiinni pitäminen usein sekä auttaa akuutin tilanteen hallinnassa Kehitysvammaisen henkilön mielenterveyden ja käyttäyty- että vähentää pidempiaikaista aggressiivisuuden esiintymis- misen arviointia voidaan täydentää vanhempien tai muun tä. Myös nuorten ja aikuisten aggressiivisuuden hoidolliseen hoitajan, opettajan tai ohjaajan täytettäväksi tarkoitetuilla hallintaan on kehitetty kiinni pitämiseen perustuvia mene- käyttäytymisen arviointiasteikoilla. Arviointiasteikkoja voi- telmiä (39). Provosoivat tekijät, niin ympäristöön kuin hen- daan käyttää paitsi diagnostiikan tukena myös lääkehoidon kilökunnan käyttäytymiseen liittyvät, on syytä minimoida.
ja muiden interventioiden seurannassa. Tähän tarkoitukseen Tutkimus- ja hoitoyksiköissä on myös kiinnitettävä huomio- soveltuvia suomenkielisinä saatavilla olevia arviointiasteik- ta muiden henkilöiden turvallisuuden varmistamiseen tur- koja on lasten käyttäytymisen arviointia varten Developmen- vaamalla poistumistiet ja järjestämällä mahdollisuus hälyt- tal Behaviour Checklist -lomakkeen vanhempien ja opettajan versio (DBC-P ja DBC-T) (35), Nisonger Child Behavior Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen pitkäaikais- Rating Form (N-CBRF) (36) ja Child Behavior Checklist hoito perustuu käyttäytymisen oletettuun syyhyn. Somaatti- (CBCL) (37) sekä aikuisten käyttäytymisen arviointia varten set sairaudet ja mielenterveyshäiriöt hoidetaan asianmukai- Developmental Behaviour Checklist -lomakkeen aikuisversio sesti. Mikäli aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen (DBC-A) (35) sekä Kehitysvammaisen psykososiaalisen toi- katsotaan liittyvän kommunikaatiohäiriöön, on keskeistä varmistaa toimiva kommunikaatio. Puheen ohella kommu-nikaation keinoina voivat olla viittomat, kuvat tai tietokone-avusteinen kommunikaatio. Arviointivaiheessa tehdyn funktionaalisen analyysin perusteella on mahdollista luoda oletus häiritsevän käyttäyty-misen syistä ja sitä ylläpitävistä tekijöistä. Tämän pohjaltapotilaalle voidaan tarjota aggressiivisen tai itseä vahingoitta-van käyttäytymisen tilalle tarkoituksenmukaisempi toiminta- tapa samaan tavoitteeseen pääsemiseksi (22). Jos aggressiivi- Aggressiivisen tai itseä vahingoittavan käyttäytymisen arviointi funktionaalisen analyysin suus tai itsensä vahingoittaminen toimii puutteellisesti kommunikoivan henkilön pakokeinona liian vaativasta taiahdistavasta sosiaalisesta tilanteesta tai työtehtävästä, voi-daan ei-toivotun käyttäytymisen tilalle etsiä toisenlainenkeino pyytää taukoa tai muuttaa tilannetta (22). Uusi keinovoi olla esimerkiksi taukoa tai lopetusta symboloiva kuva taiviittoma. Toisaalta vaatimusten ja virikkeiden määrä on opti-moitava henkilön kehitystason ja toimintakyvyn mukaiseksi.
Lasten ja nuorten käytöshäiriöissä ja aggressiivisuudessa yksi keskeinen piirre on yhteiskunnan käytösnormien sisäis-tämisen puute (40). Tämän vuoksi käytöshäiriöiden hoidossaon tärkeää, että vanhemmat tai muut lapsen tai nuoren hoi-dosta vastaavat henkilöt määrittelevät keskeisiä toimintata-poja ja tilanteita koskevat selkeät säännöt ja seuraamukset jaettä näistä sopimuksista pidetään johdonmukaisesti kiinni.
Hoito on usein pitkäjänteistä ja edellyttää vanhempien taimuun asuin- ja toimintaympäristön tiivistä osallistumista.
Myös kodin ja koulun yhteistyö ja toimintatapojen yhteinensopiminen on tärkeää. Yksilö-, perhe- ja verkostoterapeutti-silla menetelmillä voidaan vähentää lapsen ongelmakäyttäy-tymistä sekä vaikuttaa lapsen sosiaalisiin taitoihin ja kokoperheen toimintakykyyn (40), joskin kehitysvammaisten las-ten kohdalla perinteisten psykoterapeuttisten menetelmienmerkitys on vähäisempi.
Vaikeaan kehitysvammaisuuteen ja autistisiin häiriöihin liittyvien vuorovaikutuksen häiriöiden hoito on vaativaa.
misen hoidossa, on esitetty taulukossa 2.
Perinteiset psykoterapeuttiset menetelmät eivät useinkaan Kehitysvammaisen henkilön psyykenlääkehoidossa on eri- sovellu kehitysvammaisten ja autististen henkilöiden hoi- tyisesti kiinnitettävä huomiota haittavaikutuksiin, koska toon. Vuorovaikutusta voidaan kuitenkin vahvistaa musiikki- potilaan kyky tunnistaa ja ilmaista niitä on usein puutteelli- terapialla, jota on tutkittu myös aggressiivisten nuorten hoi- nen. Psykoosilääkkeiden haittavaikutuksista on kehitysvam- dossa (41). Myös lapsen kiintymyssuhteita, tervettä itsetun- maisen potilaan hoidossa muistettava erityisesti väsymys, toa ja kyvykkyyttä sosiaalisissa suhteissa vahvistava Thera- ekstrapyramidaalioireet (akuutit dystoniat, parkinsonismi, play-terapia soveltuu kehitysvammaisten ja autististen lasten akatisia ja tardiivi dyskinesia), antikolinergiset ja sydänvai- hoitoon (42). Lisäksi autististen henkilöiden käytösongelmia kutukset, painonnousu ja metaboliset muutokset, kouristus- voivat vähentää yleiseen autismikuntoutukseen liittyvät kynnyksen aleneminen, prolaktiinin erityksen lisääntymi- elementit, kuten selkeä struktuuri, toimintojen jäsentämi- nen ja syljenerityksen lisääntyminen.
nen päiväjärjestyksen avulla sekä kuvien käyttö kommuni-koinnin tukena ja tapahtumien ennakointia helpottamaan.
Rajoittavien suojatoimenpiteiden käyttö Aggressiivisen ja itseä vahingoittavan kehitysvammaisen Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen lääkehoito asiakkaan hoidossa ovat mahdollisia tilanteet, joissa asiak- Akuutissa aggressiotilanteessa lääkehoito ei useinkaan ole kaan itsensä tai muiden henkilöiden turvallisuuden varmis- tarkoituksenmukainen. Vaikean ja erityisesti vakaviin mie- tamiseksi joudutaan käyttämään yksilön vapauteen ja fyysi- lenterveyshäiriöihin liittyvän aikuisten aggressiivisuuden seen koskemattomuuteen kohdistuvia rajoittavia toimen- hoidossa voidaan kuitenkin akuutissa tilanteessa tarvita lää- piteitä. Kehitysvammahuollossa sovellettavista rajoittavista kitystä. Jos lääkkeen antaminen suun kautta on mahdollista, toimenpiteistä on kuitenkin kehitysvammalaissa vain lyhyt voidaan tällöin antaa suun kautta 2 mg risperidonia ja 2 mg maininta. Tällä hetkellä voimassa olevassa laissa todetaan loratsepaamia. Muussa tapauksessa voidaan antaa injektiona ainoastaan, että "erityishuollossa olevaan henkilöön saadaan lihakseen 2,5-5 mg haloperidolia ja 2 mg loratsepaamia tai soveltaa pakkoa ainoastaan siinä määrin kuin erityishuollon järjestäminen tai toisen henkilön turvallisuus välttämättä Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen pitkäaikais- vaatii" (43). Kehitysvammaisten erityishuoltoa koskevaa lain- lääkehoito perustuu psykiatrisen diagnoosin tai kohdeoireen säädäntöä ollaan parhaillaan uudistamassa, mutta toistaisek- määrittelyyn. Kyseisen häiriön hoitosuositukset toimivat täl- si käytännöt rajoittavien toimenpiteiden, kuten kiinnipitämi- löin lääkehoidon lähtökohtana. Lasten ja nuorten käytöshäi- sen, eristämisen ja rajoittavien siteiden, käytössä vaihtelevat riöiden lääkehoitoa voidaan pitää perusteltuna vaikeissa käy- eri erityishuoltopiireissä ja hoito- ja asumisyksiköissä. Pää- töshäiriöissä, esimerkiksi jos lapsi on hyvin aggressiivinen järven kuntayhtymässä on vuosien mittaan kehitetty suoja- ja impulsiivinen tai vahingoittaa itseään ja nämä seikat toimenpidekäytäntöä siten, että tavoitteena on ollut luoda selvästi vaikeuttavat muuta hoitoa. Alan asiantuntijan tulisi yhtenäinen käytäntö, jossa on otettu huomioon kehitysvam- ainakin aloittaa lasten ja nuorten psyykenlääkehoito.
mahuollon tarpeet ja eettiset näkökohdat sekä asiakkaan että Lääkkeitä, joiden tehosta on tutkimusnäyttöä kehitysvam- työntekijän kannalta ja johon liittyy jatkuva seuranta ja ulko- maisten lasten ja aikuisten autistisiin häiriöihin ja käytös- puolinen kontrolli (44). Kuten yksilöön kohdistuvien rajoitta- häiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja itsensä vahingoitta- vien toimenpiteiden käytössä yleensä, periaatteena on se, Lääkkeitä, joiden tehosta on tutkimusnäyttöä kehitysvammaisten lasten ja aikuisten autistisiin häiriöihin ja käytöshäiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja itsensävahingoittamisen hoidossa (16,45,46,47).
Autistisiin häiriöihin liittyvä aggressiivisuus Autistisiin häiriöihin liittyvä aggressiivisuus A = vahva tutkimusnäyttö, B = kohtalainen tutkimusnäyttö.
että suojatoimenpiteitä käytetään ensisijaisesti asiakkaan 15 Scourfield J, Van den Bree M, Martin N, McGuffin P. Conduct problems in children and itsensä tai toisten henkilöiden terveyden tai turvallisuuden adolescents: a twin study. Arch Gen Psychiatry 2004;61:489-96.
16 Petty J, Oliver C. Self-injurious behaviour in individuals with intellectual disabilities. Curr varmistamiseen. Sen sijaan rajoittavien toimenpiteiden käyt- 17 Stakes. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10. Helsinki: Edita 1998.
töä ohjaus- tai kasvatuskeinona ei voida pitää hyväksyttävä- 18 Bufkin JL, Luttrell VR. Neuroimaging studies of aggressive and violent behavior: current findings and implications for criminology and criminal justice. Trauma Violence Abuse2005;6:176-91.
Itsensä vahingoittamisen estämisessä on toisinaan käytet- 19 Tiihonen J. Oikeuspsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, ty rajoittavia ja suojaavia sidoksia ja muita apuvälineitä, jotka Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Duodecim 2001.
20 Giammanco M, Tabacchi G, Giammanco S, Di Majo D, La Guardia M. Testosterone and vähentävät itsensä vahingoittamista niiden käytön aikana.
aggressiveness. Med Sci Monit 2005;11:RA136-45. Epub 2005 Mar 24.
21 Olivier B. Serotonergic mechanisms in aggression. Novartis Found Symp Tällaiset menetelmät saattavat kuitenkin heikentää omatoi- misuustaitoja, ja itsensä vahingoittamisen on todettu lisään- 22 Grey IM, Hastings RP. Evidence-based practices in intellectual disability and behaviour disorders. Curr Opin Psychiatry 2005;18:469-75.
tyneen suojaavien välineiden käytön lopettamisen jälkeen 23 Hillery J. Self-injurious behaviour and people with developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 109-20.
24 Chadwick O, Piroth N, Walker J, Bernard S, Taylor E. Factors affecting the risk of behaviour problems in children with severe intellectual disability. J Intellect Disabil Res 25 Loschen EL, Osman OT. Self-injurious behavior in the developmentally disabled: assessment techniques. Psychopharmacol Bull 1992;28:433-8.
Kehitysvammaisen henkilön aggressiivisuus ja itsensä 26 Bihm EM, Poindexter AR, Warren ER. Aggression and psychopathology in persons with severe or profound mental retardation. Res Dev Disabil 1998;19:423-38.
vahingoittaminen on merkittävä hoidollinen ongelma. Haas- 27 Rojahn J, Matson JL, Naglieri JA, Mayville E. Relationships between psychiatric teena on paitsi kehitysvammaisen yksilön hyvinvointiin conditions and behavior problems among adults with mental retardation. Am J MentRetard 2004;109:21-33.
tähtäävän hoidon järjestäminen myös yhteisön muiden 28 Ebeling H, Hokkanen T, Tuominen T, Kataja H, Henttonen A, Marttunen M. Nuorten käytöshäiriöiden arviointi ja hoito. Duodecim 2004;120:33-42.
jäsenten fyysisen ja psyykkisen terveyden ja turvallisuuden 29 World Health Organization. ICD-10 Guide for Mental Retardation. Geneva: World Health takaaminen. Palvelujärjestelmien merkitystä kehitysvam- 30 Clarke D. Functional psychoses in people with mental retardation. Kirjassa: Bouras N, maisten henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoit- toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental tamisen ehkäisylle ja hoidolle on tutkittu suhteellisen vähän.
retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 188-99.
31 Stavrakaki C. Depression, anxiety and adjustment disorders in people with developmental Käytösongelmien hoitoon erikoistuneiden asumisyksiköiden disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders indevelopmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press tai yksilökeskeisen suunnitelman käyttöön perustuvan hoi- don hyödyllisyydestä ei toistaiseksi ole selkeää näyttöä. Sen 32 Janowsky DS, Davis JM. Diagnosis and treatment of depression in patients with mental retardation. Curr Psychiatry Rep 2005;7:421-8.
sijaan alustavien tutkimustulosten mukaan funktionaaliseen 33 Durand VM, Crimmins DB. Identifying the variables maintaining self-injurious behaviour. J analyysiin perustuvien interventioiden käyttö lyhytkestoisen 34 Bosch JJ, Ringdahl J. Functional analysis of problem behavior in children with mental hoidon erikoisyksiköissä vaikuttaa lupaavalta (22).
retardation. MCN Am J Matern Child Nurs 2001;26:307-11.
35 Einfeld SL, Tonge BJ. Manual for the Developmental Behaviour Checklist. Primary Carer Version and Teacher Version Second Edition. Melbourne: University of New South Walesand Monash University 2002.
36 Aman MG, Tassé MJ, Rojahn J, Hammer D. The Nisonger CBRF: A Child behavior rating form for children with developmental disabilities. Res Dev Disabil 1996;17:41-57.
37 Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry 1991.
Oliver C, Murphy GH, Corbett JA. Self-injurious behaviour in people with mental handicap: 38 Ojanen M, Seppälä H. Kehitysvammaisen psykososiaalisen toiminatakyvyn arviointi.
a total population study. J Ment Defic Res 1987;31:147-62. Reese RM, Hellings JA, Schroeder SR. Treatment methods for destructive and aggressive 39 Stirling C, McHugh A. Developing a non-aversive intervention strategy in the management behaviour in people with severe mental retardation/developmental disabilities. Kirjassa: of aggression and violence for people with learning disabilities using natural therapeutic Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 249-61.
40 Moilanen I. Käytöshäiriöt. Kirjassa Räsänen E, Moilanen I, Tamminen T, Almqvist F, toim.
Quine L. Behaviour problems in severely mentally handicapped children. Psychol Med Lasten- ja nuorisopsykiatria. Helsinki: Duodecim 2004.
41 Rickson DJ, Watkins WG. Music therapy to promote prosocial behaviors in aggressive Emerson E, Kiernan C, Alborz A ym. The prevalence of challenging behaviors: a total adolescent boys - a pilot study. J Music Ther 2003;40:283-301.
population study. Res Dev Disabil 2001;22:77-93.
42 Jernberg A, Booth B. Theraplay-vuorovaikutusterapian käsikirja. Helsinki: Psykologien Clarke D. Self-injurious and aggressive behaviours. Kirjassa: o'Brien G, toim. Behavioural phenotypes in clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002, s. 16-30.
43 Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 23.6.1977/519.
Hemmings CP, Gravestock S, Pickard M, Bouras N. Psychiatric symptoms and problem 44 Koskentausta T, Valkama H, Lorentz M. Pakkotoimenpiteistä suojatoimenpiteisiin - behaviours in people with intellectual disabilities. J Intellect Disabil Res 2006;50:269-76.
rajoittavat toimenpiteet kehitysvammahuollossa. Suom Lääkäril 2001;56:3234-6.
Tyrer F, McGrother CW, Thorp CF ym. Physical aggression towards others in adults with 45 McDougle CJ, Stigler KA, Posey DJ. Treatment of aggression in children and adolescents learning disabilities: prevalence and associated factors. J Intellect Disabil Res with autism and conduct disorder. J Clin Psychiatry 2003;64 suppl 4:16-25.
46 Erickson CA, Stigler KA, Posey DJ, McDougle CJ. Risperidone in pervasive developmental Dykens EM. Annotation: Psychopathology in children with intellectual disability. J Child disorders. Expert Rev Neurother 2005;5:713-9.
Psychol Psychiatry 2000;41:407-17.
47 Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, Hyman SB. Advances in drug treatments for children McClintock K, Hall S, Oliver C. Risk markers associated with challenging behaviours in and adolescents with autism and other pervasive developmental disorders. CNS Drugs people with intellectual disabilities: a meta-analytic study. J Intellect Disabil Res 10 Hill BK, Bruininks RH. Maladaptive behavior of mentally retarded individuals in residential facilities. Am J Ment Defic 1984;88:380-7.
Rojahn J. Self-injurious and stereotypic behavior of noninstitutionalized mentally retardedpeople: prevalence and classification. Am J Ment Defic 1986;91:268-76.
12 Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch 13 Emerson E, Moss S, Kiernan C. The relationship between challenging behaviour and psychiatric disorder in people with severe developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mentalretardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 38-48.
14 Wallander JL, Dekker MC, Koot HM. Risk factors for psychopathology in children with intellectual disability: a prospective longitudinal population-based study. J Intellect DisabilRes 2006;50:259-68.
Aggressive and self-injuriousbehaviour in people withintellectual disabilities Aggressive and self-injurious behaviour is a significantproblem in people with intellectual disabilities. Self-injurious behaviour is most common amongpeople with severe intellectual disabilities or autisticdisorders and in certain syndromes. Aggressive andself-injurious behaviour can be caused by severalconditions, such as somatic and psychiatricdisturbances or communication problems. It can alsoserve as an escape from demands or social situations.
Functional analysis can be used in the assessment ofchallenging behaviour. Interventions based onfunctional analysis provide the person with a moreacceptable way of achieving the same goal. The pharmacological agents with the best evidence in the treatment of aggression and self-injuriousbehaviour in children with intellectual disabilities and autistic disorders are risperidone, haloperidol, harvinainen tai opettavainenpotilastapaus? Kerro siitämuillekin Lääkärilehden M.D.
Pääjärvi Rehabilitation Centre, Lammi kerrotaan potilaansairaudesta, sendiagnosoimisesta ja hoidosta.
Lisäksi siinä kerrotaan, mitensairaus ja valitut toimenpiteetvaikuttivat lopputulokseen.
Kirjoita tapausselostukseenmyös, miten tilanne poikkesitavanomaisesta, mikä siitäteki mielenkiintoisen taivaikean ja mitä siitä opittiin.
Tapausselostuksen pituus onenintään kolmekäsikirjoitusliuskaa (n. 10 000 merkkiä) jakuvittaminen rikastaa sisältöäusein.
Katso tarkemmatkirjoitusohjeet lehdeninternet-sivultawww.laakarilehti.fi

Source: http://www.kuwahara.brandt.fi/Global/Tiedostot/Eteva/Kehitysvammapsykiatria/Kehitysvammaisen%20aggressiivisuus%20Koskentausta%20SLL%202006.pdf