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Y A-T-IL ENCORE
UNE VIE SEXUELLE APRÈS TRAITEMENT
POUR CANCER DE LA PROSTATE ?
B. TomBal 1,
R.J. opsomeR 1,
l. RenaRd 2
Résumé
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme âgé de plus de 50 ans. Malgré que plus de la moitié des cancers dia- Cliniques universitaires Saint Luc gnostiqués aujourd'hui soient peu agressifs, la plupart des patients vont bénéficier d'un traitement par chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie. La position anatomique et la fonction sécrétoire de la prostate en font un organe important pour la sexualité de l'homme. Dans les stades précoces, le cancer de la prostate est généralement Email : bertrand.tombal@fycl.ucl.ac.be asymptomatique et influence peu la fonction sexuelle de l'homme. Par contre, les traitements du cancer de la prostate, invariable- ment, vont altérer la fonction sexuelle, en particulier la qualité des érections. Les techniques de préservation de la sexualité et les trai- tements de la dysfonction érectile ne sont malheureusement que d'une efficacité limitée. La seule parade aux troubles de la sexualité est une sélection très adéquate et prudente des patients qui nécessi- La prostate est une glande sexuelle accessoire mâle d'une vingtai- ne de cm3 située à la base de la vessie et qui entoure en manchon les premiers centimètres de l'urètre (fig. 1). La prostate sécrète avec les 1 Service d'Urologie, Cliniques universitaires 2 Service de Radiothérapie oncologique, Cliniques Y a-t-il encore une vie sexuelle après traitement pour cancer de la prostate ? vésicules séminales la plus grande partie du liqui- en incidence les cancers du poumon et du colon. de prostatique constituant le sperme. La prostate Cette augmentation de l'incidence est en grande est richement innervée par des plexus pelviens partie liée à l'introduction du dosage de l'Anti- qui sont intimement impliqués dans l'érection. La gène Prostatique Spécifique (PSA) et de son utili- prostate apparaît chez le fœtus suite à la sécrétion sation extensive dans le dépistage et la détection d'androgènes, le principal étant la testostérone. précoce du cancer de la prostate. Aujourd'hui, on La testostérone est également responsable du découvre un cancer de la prostate chez plus de développement de la prostate à l'adolescence, et, un homme sur vingt (1). Avant la découverte du tout au long de la vie, au maintien de la fonction PSA, les tumeurs étaient le plus souvent diagnos- tiquées au stade métastatique. La survie moyenne des patients ne dépassait pas quelques années, Chez l'homme adulte, la prostate est le siège voire quelques mois et les effets secondaires des traitements n'étaient certainement pas la préoccu- pation première des thérapeutes. Depuis l'intro- - L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une duction du PSA, les cancers prostatiques sont dia- augmentation bénigne de la zone centrale de la gnostiqués à des stades beaucoup plus précoces. prostate qui survient chez la plupart des hom- La survie des patients après traitement est de plu- mes après 40 ans. L'HBP peut éventuellement sieurs années, voire de plusieurs dizaines d'an- comprimer l'urètre, entraver le flux urinaire nées pour les cas favorables (2). C'est donc natu- et finalement entraîner des symptômes assez rellement qu'au-delà de la survie, les urologues gênants. Il n'y a pas de relation directe entre la et radiothérapeutes pensent aussi aujourd'hui en taille de l'adénome, la fréquence et l'intensité terme de qualité de vie. La prostate étant intrin- des symptômes. Les patients asymptomati- sèquement impliquée dans la fonction sexuelle ques ne nécessitent pas de traitement.
et anatomiquement contiguë aux organes qui assurent la continence, tout traitement physique - Prostatite aiguë et chronique. La prostatite aiguë entraînera inévitablement des complications uri- est une inflammation bactérienne aiguë de la naires et sexuelles. En effet, à l'inverse de cancers prostate. C'est une urgence médicale, surtout tels que le poumon ou le colon qui sont facilement si elle est associée à de la fièvre. La prostatite identifiables, le cancer prostatique infiltre diffusé- chronique est une inflammation chronique de ment la prostate. Il n'est donc pas possible de trai- la prostate responsable de symptômes urolo- ter sélectivement le cancer, mais bien l'ensemble giques divers. Les causes exactes ne sont pas de la prostate. Il est d'ailleurs intéressant de noter connues. C'est une maladie fréquente et inva- à cet égard que les patients associent souvent les complications sexuelles uniquement à la chirur- gie prostatique et pensent, à tort, qu'ils pourront - Le cancer de la prostate est une maladie très éviter ces complications aussi longtemps qu'ils fréquente qui atteint les cellules épithéliales de la glande. On distingue trois étapes dans tout cancer: transformation de cellules norma-les en cellules malignes, croissance locale des cellules malignes, et finalement dissémination PROSTATECTOMIE RADICALE
locale et métastatique, entraînant le décès du TOTALE ET SEXUALITÉ
patient. Ces deux premières étapes survien-nent très fréquemment, chez plus de 30% des La prostatectomie radicale totale est considé- hommes. Si on fait des biopsies systématiques, rée comme le traitement chirurgical de choix des on trouve donc des cancers très fréquemment. cancers localisés. L'intervention consiste à enlever Par contre, l'étape finale de dissémination ne la prostate, l'urètre prostatique et les vésicules survient que plus rarement et très tardivement séminales et abaisser directement la vessie sur l'urètre à son insertion dans le plancher pelvien. La prostatectomie est traditionnellement associée à des problèmes transitoires de continence uri- naire et de fonction sexuelle. La prostatectomie ÉPIDÉMIOLOGIE, HISTOIRE
peut être réalisée par une incision abdominale NATURELLE ET TRAITEMENT
classique, par laparoscopie ou à l'aide d'un robot. DU CANCER DE LA PROSTATE
Il n'y a aucune indication que la fréquence des complications varie en fonction des techniques. Le cancer de la prostate est le cancer le plus Dans le discours du médecin, en particulier de fréquent chez l'homme, devançant aujourd'hui l'urologue, le problème sexuel principal associé à 2006 ; 125, 10 : S452-458
la prostatectomie est la perte des érections, liée à de l'érection après prostatectomie radicale totale l'extrême contigüité des plexus neurovasculaires qui innervent les corps caverneux. Si les problè-mes d'érections sont réels et importants, il ne faut L'introduction du dosage du PSA a eu deux surtout pas oublier les points suivants : toute la conséquences. Le nombre de cancer détecté a prostate et les vésicules séminales étant ôtées, il augmenté de manière très importante, cette aug- n'y a plus de production de sperme, même lors- mentation se produisant essentiellement aux que les rapports sexuels sont encore possibles. Les dépens de formes très localisées de cancer de la canaux déférents sont sectionnés à la base prosta- prostate, souvent impalpables au toucher rectal. tique, le patient sera définitivement stérile. Il faut Chirurgicalement, il est devenu envisageable chez mentionner ces effets secondaires aux patients la plupart des patients d'enlever la prostate sans surtout lorsqu'ils sont jeunes et potentiellement trop compromettre l'intégrité anatomique et la candidats à une paternité tardive. Par contre, l'or- fonction des bandelettes vasculo-nerveuses. Les gasme est souvent préservé après la PRT, il peut techniques dites de " préservation nerveuse " d'ailleurs être obtenu même sans érection, par des permettent de préserver la fonction sexuelle des patients dans un nombre élevé de cas. En fonc-tion de l'âge des patients et de l'expérience du L'âge moyen des patients traités par prosta- chirurgien, on estime que les érections sont main- tectomie varie, selon les séries, de 59 à 68 ans. tenues dans 13% à 56% des prostatectomies avec Ces mêmes séries rapportent des troubles de la préservation vasculo-nerveuse unilatérale et dans fonction sexuelle chez 16% à 57% en fonction 31% à 86% des cas avec préservation bilatérale du questionnaire utilisé. Au moins une étude (5). A noter que dans la plupart de ces séries, prospective randomisée a intégré la mesure de la plus de 30% des bons résultats sont liés à la prise qualité de vie chez des patients traités par pros- d'inhibiteurs de la phophodiestérase (I-PDE5). tatectomie en la comparant à la fonction sexuelle Sildénafil, vardénafil et tadalafil sont en effet de patients simplement surveillés (3). Cet essai prescrits couramment en cas de dysfonction érec- s'adressait néanmoins à des patients atteints d'un tile postopératoire. Les résultats dans ce cas sont cancer plus avancé que les cancers diagnostiqués pourtant souvent inférieurs à ceux observés dans à l'heure actuelle (> 75% de tumeurs palpables), d'autres causes de dysfonction érectile. Dans une à une époque où la préservation des bandelettes revue récente de la littérature, Montorsi estime vasculo-nerveuses n'était pas une préoccupation la probabilité de réponse au sildénafil chez les majeure du chirurgien. Les auteurs ont mesuré patients présentant une dysfonction érectile après la qualité de vie des patients un à deux ans après prostatectomie à 35%. Cet effet est directement lié leur inclusion dans l'étude et confirment l'effet au degré de préservation des pédicules vasculo- de la chirurgie (4) (tableau I). Dans une revue nerveux et varie de 0% à 15% en l'absence de récente de la littérature, Y. Dubbelman et al. ont préservation à 46% à 72% en cas de préservation estimé que seuls 19% (range: 11-40%) des patients bilatérale. Par ailleurs, il est important de men- gardent une fonction sexuelle normale après pros- tionner aux patients après prostatectomie que le tatectomie radicale (5). En l'absence de sélection retour à une fonction sexuelle normale ne sera des patients, les résultats globaux sur le maintien que progressif. Une amélioration spontanée peut Effets de la prostatectomie radicale sur la fonction sexuelle. Paramètres analysés
Prostatectomie radicale
Surveillance et traitement différé
Y a-t-il encore une vie sexuelle après traitement pour cancer de la prostate ? être observée la première année, voire jusqu'à rapporté des pourcentages de fonction sexuelle normale de plus de 90% chez des jeunes patients. Une des questions importantes est : quand faut- Ces assertions se doivent d'être corrigées. La il commencer à prescrire les I-PDE5 ? L'absence fonction érectile est en effet certainement meilleure d'érections postopératoires est associée à un man- dans les premiers mois après une radiothéra- que d'oxygénation des corps caverneux, ce qui pie externe ou une curiethérapie qu'elle ne l'est peut accélérer le développement d'une fibrose immédiatement après une prostatectomie radicale. caverneuse irréversible. Montorsi a démontré que Mais rapidement, ces différences s'effacent. Après la prescription d'injections intra-caverneuses d'al- douze à vingt-quatre mois, les taux de dysfonc- prostadil rapidement après une prostatectomie tions érectiles rapportés dans la littérature varient avec préservation bilatérale accélérait la reprise de 6 à 84% après radiothérapie et de 0 à 51% après des érections (6). Le même raisonnement a été curiethérapie (9). En 2005, Ohebshalom a rapporté tenu plus récemment avec les I-PDE5 et quelques les résultats d'une enquête sur la fonction sexuelle, études ont évalué l'avantage d'une prescription mesurée par questionnaire validé, chez 110 patients systématique de sildénafil rapidement après la traités par radiothérapie conformationnelle ou par PRT. Malheureusement, ces études n'ont pas pu brachythérapie. Après traitement systématique par confirmer l'avantage de cette " réhabilitation érec- tile " précoce sur les résultats finaux et à l'heure sildénafil, le pourcentage de patients avec une actuelle, il n'y a pas de raison de prescrire ces fonction sexuelle normale était pour la curiethéra- agents préventivement en absence de demande pie de 60% à 12 mois, 48% à 24 mois et 26% à 36 expresse des patients d'avoir un rapport sexuel mois (10). Pour la radiothérapie conformationnelle, (7). Tout au plus peut-on leur conseiller d'essayer les résultats étaient de 50% à 12 mois, 42% à 24 rapidement de reprendre une activité sexuelle.
Plusieurs études ont comparé la fonction sexuelle deux à cinq ans après les différentes RADIOTHÉRAPIE, CURIETHÉRAPIE
modalités thérapeutiques. Sur base d'une revue ET SEXUALITÉ
extensive d'études randomisées, Bhatnagar a esti-mé le risque de dysfonction érectile sévère de La radiothérapie externe est un des traitements 35% après chirurgie, de 45% après radiothérapie de choix des cancers localisés de la prostate. En externe conventionnelle et de 52% après radio- association avec une hormonothérapie de trois thérapie conformationnelle (3D) (11). Miller et mois à six ans, c'est aussi le traitement de référence al. ont publié en 2005 les résultats d'une enquête des cancers localisés à haut risque (PSA > 20 ng/ approfondie réalisée chez 709 patients deux et ml et/ou Gleason ≥ 8) et des cancers localement six ans après une prostatectomie, une radiothé- avancés (stade T3-T4). Aujourd'hui grâce à des rapie conformationnelle ou une curiethérapie de systèmes de repérage et de dosimétrie précis, la prostate, en plus d'un groupe contrôle (tableau radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle II) (12). En 2004, Potosky et al. ont rapporté sur la (3D) permet un ciblage très précis de la prostate, qualité de vie après cinq ans de 901 patients traités réduisant ainsi la dose administrée aux tissus sains avoisinants, en particulier la vessie et le rectum. par prostatectomie radicale et 286 patients traités La curiethérapie (ou brachythérapie) consiste en par radiothérapie externe. Après cinq ans, 79.3% l'implantation de grains radioactifs d'Iode-125 ou des patients opérés et 63.5% des patients traités de Palladium-103 dans la prostate. C'est un trai- par radiothérapie mentionnaient des érections de tement peu agressif pour les patients, qui peut se qualités insuffisantes (13). A noter que 46.7% des réaliser lors d'une très courte hospitalisation de patients opérés et 44.6 % des patients irradiés se un ou deux jours. Dans des populations sélectionnées disaient gênés par leurs problèmes sexuels. d'agressivité faible ou intermédiaire, les résultats sont comparables à ceux de la prostatectomie radicale et Cette étude confirme la détérioration tardive de la radiothérapie externe, en tous les cas pour les de la fonction sexuelle chez les patients traités par radiothérapie conformationnelle ou curiethéra-pie. Si les premiers mois sont donc favorables en Il est très intéressant de noter que la perception terme de fonction érectile pour les patients traités des thérapeutes et aussi des patients est que ces par radiothérapie ou curiethérapie, les différences traitements sont associés à un meilleur contrôle avec la chirurgie s'amendent après 3-5 ans. Ceci de la continence et de la fonction sexuelle, en par- est à prendre en compte lors de la discussion avec ticulier pour la curiethérapie. Certains auteurs ont 2006 ; 125, 10 : S452-458
Evolution de la fonction érectile deux et six ans après un traitement radical pour cancer de la prostate Prostatectomie
Symptômes
Radiothérapie
Curiethérapie
contrôle
radicale
Pourcentage des patients
HIGH INTENSITY FOCUSED
les prostatiques normales, des cellules cancéreu- ULTRASOUND
ses prostatiques et des métastases. La testostérone étant l'hormone mâle la plus importante, la cas- L'augmentation croissante de l'incidence de tration induit également une série de phénomè- cancers diagnostiqués à des stades très localisés nes de féminisation plus ou moins intenses. Parmi a favorisé le développement de techniques dites ceux-ci, la baisse abrupte de la libido, la diminu- " minimally invasive ". Ces techniques connaissent tion de la production de sperme et la difficulté à un succès croissant parmi les patients qui y voient maintenir des érections sont les effets secondaires une modalité thérapeutique inoffensive qui va leur sexuels principaux (15). D'autres effets tels que permettre d'éviter les affres des traitements classi- bouffées de chaleurs, faiblesse musculaire, fati- ques. Poissonnier a récemment publié les résultats gue et labilité émotionnelle viennent compléter le obtenus par la technique HIFU chez 227 patients tableau clinique. Il y a très peu, voire pas, d'étude consécutifs (14). Les auteurs rapportent que 39% d'intervention thérapeutique par I-PDE5 ou injec- des patients traités par une procédure sans préser- tions intracaverneuses chez les patients traités par vation des bandelettes vasculo-nerveuse avaient hormonothérapie, le tableau étant dominé par la noté une disparition complète des érections. Les baisse de la libido et le manque d'intérêt dans l'ac- techniques d'épargne nerveuse sont envisageables tivité sexuelle. Ces effets secondaires sont a priori chez une faible proportion (10%) des patients. réversibles à l'arrêt de la médication. Mais chez Dans ce cas, 69% avait maintenu leurs érections. les patients qui sont traités par hormonothérapie Dans tous les cas, les résultats sont trop précoces plus de six mois, la testostérone ne remonte que pour tirer des conclusions définitives. très lentement à des valeurs normales (16). Seule une faible proportion des patients retrouve une fonction sexuelle et une libido normale. L'âge du HORMONOTHÉRAPIE
patient est dans ce cas un facteur prédictif très ET FONCTION SEXUELLE
L'hormonothérapie par castration médicale Deux stratégies peuvent être utilisées pour (agonistes de la LHRH) ou chirurgicale est le trai- améliorer la fonction sexuelle des patients trai- tement de référence du cancer prostatique métasta- tés par hormonothérapie. La première consiste à tique. L'hormonothérapie est alors définitive. C'est administrer les hormones de manière intermit- aussi, en association avec la radiothérapie pour tente, en permettant au patient des périodes de une durée de six mois à trois ans le traitement de suspension thérapeutique pendant laquelle la référence des cancers localement avancés. testostérone peut éventuellement revenir à des valeurs normales (18). Calais da Silva a présenté La base fondamentale du traitement est la cette année dans plusieurs congrès les résultats réduction quasi complète de la testostérone plas- d'une étude randomisée comparant administra- matique. Ceci induit la mort des cellules épithélia- tion continue et intermittente d'agonistes de la Y a-t-il encore une vie sexuelle après traitement pour cancer de la prostate ? LRHR. Cette étude démontre qu'en termes de plémenter ces protocoles de surveillance active contrôle oncologique les résultats sont similaires. avec traitement différé pour la plupart de ces Cette alternance semble bénéfique pour la préser- L'autre alternative est de prescrire, tout au moins aux patients non métastatiques, un anti-androgène non-stéroïdien, le bicalutamide, qui RÉFÉRENCES
ne diminuera pas la testostérone plasmatique et 1. Postma R, de Vries SH, Roobol MJ et al.: Incidence and fol- le protégera dans une certaine mesure des com- low-up of patients with focal prostate carcinoma in 2 scree- plications sexuelles de l'hormonothérapie par ning rounds after an interval of 4 years. Cancer. 2005; 103:
castration (20). Au moins une étude randomisée 2. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J: 20-year outcomes following a démontré que le contrôle de la tumeur était conservative management of clinically localized prostate can- similaire au contrôle obtenu avec une castration cer. JAMA. 2005; 293: 2095-2101.
médicale et que le profil de toxicité, en tous les 3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M et al: Radical prostatec- tomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl cas sexuelle, était nettement en faveur du bicalu- J Med. 2005; 352:1977-1984.
tamide. Malheureusement, ce médicament n'est 4. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J et al.: Quality of life after pas actuellement enregistré en Belgique. radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med. 2002; 347:790-796.
5. Dubbelman YD, Dohle GR, Schroder FH: Sexual Function Before and After Radical Retropubic Prostatectomy: A Systematic Review of Prognostic Indicators for a Successful L'ATTENTE SOUS SURVEILLANCE,
Outcome. Eur Urol. 2006; 50(4): 711-720.
LA SEULE APPROCHE VALABLE
6. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF et al.: Recovery of spon- taneous erectile function after nerve-sparing radical retro- POUR PRÉSERVER LA SEXUALITE
pubic prostatectomy with and without early intracavernous DES PATIENTS
injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol. 1997; 158: 1408-1410.
7. Briganti A, Montorsi F: Penile rehabilitation after radical L'utilisation intensive et incontrôlée du PSA a prostatectomy. Nat Clin Pract Urol. 2006; 3:400-401.
augmenté dramatiquement le nombre de patients 8. Langley S, Laing R, Henderson A et al.: European collabora- diagnostiqués avec un cancer de la prostate (21). tive group on prostate brachytherapy: preliminary report in 1175 patients. Eur Urol. 2004; 46:565-570; discussion 570.
Une grande majorité de ces cancers prostatiques 9. Incrocci L: Sexual function after external-beam radiothe- sont de très faible agressivité et ne nécessiteront rapy for prostate cancer: what do we know? Crit Rev Oncol pas de traitement (22). Les chances qu'ils progres- Hematol. 2006; 57:165-173.
sent et entraînent le décès du patient sont très 10. Ohebshalom M, Parker M, Guhring P et al.: The efficacy of sil- denafil citrate following radiation therapy for prostate cancer: faibles. Bien qu'aujourd'hui on puisse identifier temporal considerations. J Urol. 2005; 174: 258-262; discussion
un groupe de patients à très faible risque de pro- gression, la majorité des thérapeutes vont recom- 11. Bhatnagar V, Stewart ST, Huynh V et al.: Estimating the risk of long-term erectile, urinary and bowel symptoms resulting mander à ces patients un traitement radical et les from prostate cancer treatment. Prostate Cancer Prostatic Dis. exposer à des complications inutiles (23). Une 2006; 9:136-146.
revue récente d'une large base de données estime 12. Miller DC, Sanda MG, Dunn RL et al.: Long-term outcomes among localized prostate cancer survivors: health-related que 45% des patients avec un cancer de la prostate quality-of-life changes after radical prostatectomy, external à faible risque sont inutilement traités. Plusieurs radiation, and brachytherapy. J Clin Oncol. 2005; 23:2772-
études ont par ailleurs démontré que ces patients 13. Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM et al.: Five-year outco- pouvaient être suivis par des dosages répétés du mes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: PSA et que l'intervention peut ainsi être évitée the prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst. 2004; 96:1358-1367.
14. Poissonnier L, Chapelon JY, Rouviere O et al. : Control of Prostate Cancer by Transrectal HIFU in 227 Patients. Eur. 15. Potosky AL, Knopf K, Clegg LX et al.: Quality-of-life out- CONCLUSION
comes after primary androgen deprivation therapy: results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Clin Oncol. 2001; 19: 3750-3757.
Le cancer de la prostate est une maladie fré- 16. Fridmans A, Chertin B, Koulikov D et al.: Reversibility of quente dont on surestime sans aucun doute la androgen deprivation therapy in patients with prostate can- réelle agressivité. Invariablement, tous les traite- cer. J Urol. 2005; 173:784-789.
ments vont entraîner des complications sexuelles 17. Wilke DR, Parker C, Andonowski A et al.: Testosterone and erectile function recovery after radiotherapy and long-term souvent débilitantes pour le patient. Après quel- androgen deprivation with luteinizing hormone-releasing ques années, la fréquence des effets secondaires hormone agonists. BJU Int. 2006; 97:963-968.
des différents traitements ne varie pas sensible- 18. Bhandari MS, Crook J, Hussain M: Should intermittent androgen deprivation be used in routine clinical practice? J ment entre les patients. Il est dès lors urgent d'im- Clin Oncol. 2005; 23:8212-8218.
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19. Calais Da Silva FM, Calais Da Silva F, Bono A et al.: Phase 21. Mambourg F, Van den Bruel A, Devriese S et al.: L'antigène III intermittent MAB vs continuous MAB. J Clin Oncol. 2006; prostatique spécifique (PSA) dans le dépistage du cancer de 24:4513.
22. Tombal B: Over- and Underdiagnosis of Prostate Cancer: The 20. Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV et al.: Bicalutamide mono- Dangers. European Urology Supplements. 2006; 5: 511-513.
therapy compared with castration in patients with nonmeta- 23. Miller DC, Gruber SB, Hollenbeck BK et al.: Incidence of ini- static locally advanced prostate cancer: 6.3 years of followup. tial local therapy among men with lower-risk prostate cancer J Urol. 2000; 164:1579-1582.
in the United States. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 1134-1141.

Source: http://dussauze.net/wp-content/uploads/2013/11/ttt-prostate.pdf