A magyar népesség kedvezőtlen egészségi állapotának – alacsony átlagos életkor, kiemelkedően magas tüdő- és szájüregi rák, cop

Első hazai tapasztalatok vareniklinnel a dohányzás abbahagyásának
támogatásában
Vadász Imre dr.
Országos Egészségfejlesztési Intézet, "Dohányzás vagy Egészség" Központ,
Budapest
Összefoglalás
A feldolgozás célja, jellege. A vareniklin hatásosságának és alkalmazhatóságának
meghatározás a dohányzás abbahagyásának elősegítésében a napi rutin
betegel átás feltételei mellett. Nyílt, retrospektív adatgyüjtés-elemzés.
Színtér Az OEFI "Dohányzás vagy Egészség" Központja és 23 dohányzásról
leszokást segítő rendelés (tüdőgondozók).
Esetek, időtartamok. 584 eset, akik 2007. január 1. és december 31. között a
dohányzás abbahagyásához orvosi segítséget kérve jelentkeztek a rendeléseken és
ebből a célból vareniklin alkalmazását kezdték meg. Aktív szakasz: 3 hónap, 6
tervezett vizit (3 napig napi 0,5 mg, 4 napig napi 2x0,5 mg, majd napi2x1 mg
vareniklin tabletta), követési szakasz 6-18 hónap. Értékelés: 2008. júliusban. A
páciensek fele férfi, fele nő volt, többségük 421 és 60 éves kor között. A páciensek
közel fele közepesen erős, közel egyharmada erős dohányos volt. A páciensek több
mint egyharmara korábban többször próbálta meg abbahagyni a dohányzást. A
legtöbb esetben a dohányzás okozta betegségek miatt akartak a páciensek leszokni
a cigarettáról.
Végrehajtás, eredmények A páciensek egyharmada részére a tervezett hat doboz
helyett egy doboz, további egyharmaduk részére két doboz vareniklin felírására
került sor; hat dobozt a páciensek 6%-ának írtak fel. Az aktív szakasz végén nem
dohányzott 232 páciens (39,7%), a követési szakasz végén nem dohányzott190
páciens (32,5%). A nemdohányzók aránya a felírt dobozok számával emelkedett. A
gyógyszernek tulajdonított nemkívánatos hatás 15,1%-ban fordult elő, fatális
mellékhatás nem volt.
Értékelés A vareniclin a hazai betegel átás feltételei mellett eredményesen
alkalmazható a dohányzás abbahagyásának elősegítésére.
Kulcsszavak: dohányzás abbahagyása, vareniklin
A magyar népesség kedvezőtlen egészségi ál apotának - alacsony várható élettartam, kiemelkedően magas tüdő- és szájüregi rák, COPD, cardiovascularis morbiditás és mortalitás - legfontosabb kiküszöbölhető kockázati tényezője a dohányzás. Az egészségi ál apot társadalmi méretekben történő kedvező irányú változásának alapvető feltétele ezen betegségek (a "Három Nagy") morbiditásának és mortalitásának csökkentése (1). Az ehhez vezető út a dohányzás visszaszorítása, mivel a dohányzás abbahagyása után a morbiditás és a mortalitás már rövid idő alatt jelentősen csökken. Az egészségi ál apot javítását célzó stratégiák egyik nélkülözhetetlen eleme a dohányzás abbahagyásának elősegítése-támogatása. Hazánkban 1994. óta működnek tüdőgondozókban dohányzásról leszokást segítő orvosi rendelések. Az általuk alkalmazott módszereket, a rendelésekkel szerzett tapasztalatokat, eredményeket korábbi közleményekben ismertettük (2, 3). A három hónapos időtartamú, egyéni foglalkozásokon alapuló program keretében gyakorlati tanácsadás, motivációerősítés, magatartásterápiás foglalkozás történik és a dohányzás abbahagyásával jelentkező nikotinmegvonási tünetek kiküszöbölése céljából farmakoterápia történik. A farmakoterápia az elmúlt években szinte kizárólag nikotinpótló készítmények (nikotinos tapasz, rágógumi, ritkábban szopogató tabletta) alkalmazásával történt (rövid ideig bupropion alkalmazására is lehetőség volt).
Az Amerikai Orvosszövetség hetilapjában (JAMA) 2006-ban ismertettek három klinikai vizsgálatot, amelyekben egy új hatóanyag, a vareniklin alkalmazásával értek el kedvező eredményeket a dohányzás abbahagyásának elősegítésében (4-6). A vareniklint rövidesen az EU-ban is törzskönyvezték és 2007. elejétől Magyarországon is hozzáférhetővé lett. A jelen közleményben az OEFI "Dohányzás vagy Egészség" Központban és 12 tüdőgondozóban a vareniklin (Champix, Pfizer) alkalmazásával azokon a pácienseken szerzett tapasztalatokról számolunk be, akik 2007. január 1. és december 31. között kezdték meg a dohányzásról leszokást segítő programot és ennek keretében vareniklin hatóanyagú készítményt szedtek. A többi rendelésen is alkalmaztak vareniklint, de ezektől nem kaptunk a beszámolóhoz adatokat.
A beszámolóhoz történő adatszolgáltatás önkéntes volt. A beszámoló célja, szerkezete
A beszámoló célja a vareniklin hatásosságának, alkalmazhatóságának meghatározása a dohányzás abbahagyásának elősegítésére a hazai mindennapos rutin betegellátás feltételei mellett - nyílt, retrospektív, nem véletlen besorolásos felmérés.
Betegek, módszerek
A fenti időszakban a rendeléseken 584 olyan beteg (férfi: 301, 51,5%, nő: 283, 48,5%) kezdte meg a leszokási programot, aki a farmakoterápia keretében vareniklin hatóanyagú készítményt kapott. A készítmény kiválasztása mindig a beteggel közösen történt, miután az orvos ismertette a különböző készítmények jellegzetességeit, tulajdonságait, hatásait és esetleges mellékhatásait ,alkalmazásuk módját, stb. A döntést végül a beteg hozta meg és vállalta, hogy a gyógyszer alkalmazásának tervezett 3 hónapos időtartama ("aktív szakasz") alatt kéthetes időközökben megjelenik a rendelésen (állapotrevízió, tanácsadás az esetleg felmerült problémák megoldására, mellékhatás monitorozás, gyógyszer felírás). Az aktív szakasz alatt általában 6 vizitet terveztünk. A vareniklin adagolása: az első három napon napi 1x0,5 mg, a következő négy napon napi 2x0,5 mg, a 8. naptól a program végéig napi 2x1 mg. A cigaretta elhagyása a 8. napon történik. A program elején és végén kötelezően, a közbeeső egyes viziteken opcionálisan megmértük a páciens testsúlyát és (ahol ennek megvolt a technikai feltétele) a kilégzett levegő CO koncentrációját. Az aktív szakasz végén rögzítettük a dohányzási helyzetet (8. táblázat).
A pácienseket 2008. júliusában - azaz 6-18 hónappal a leszokási program megkezdése után - levélben megkerestük és kértük, hogy jelenjenek meg a rendelésen, vagy ha ez nem lehetséges, telefonon jelentkezzenek. A megjelenés vagy a telefonos jelentkezés alkalmával a páciens bemondása alapján rögzítettük a dohányzási helyzetet, testsúlymérést végeztünk és megmértük a kilégzett levegő CO tartalmát.
• A páciensek nagyjából fele-fele volt férfi illetve nő és mindkét nemben a 41 és 60 éves kor között volt a páciensek több mint a fele (1. táblázat).
• A páciensek mintegy harmada 6 és 20 év között, több mint a fele 20 évnél régebben kezdett dohányozni (2. táblázat). A dohányzás időtartamában a nemek között nem volt számottevő különbség.
• A páciensek csaknem fele naponta 20-25 cigarettát, közel egyharmada több mint 25 cigarettát, a többiek ennél kevesebbet szívtak el naponta. A férfiak többsége többet szívott mint a nők (3. táblázat).
• Csaknem minden ötödik páciensnek ez volt az első leszokási kísérlete, de több mint egyharmaduk már többször próbálta meg korábban abbahagyni a dohányzást (4. táblázat).
• Az 5. táblázatban azt mutatjuk be, hogy aktuálisan mi késztette a pácienst arra az elhatározásra, hogy letegye a cigarettát (több indokot is meg lehetett jelölni). Az indokok között mindkét nemben vezetnek a dohányzás okozta betegségekkel járó panaszok. Ezt gyakoriságban az orvos tanácsára meghozott döntés követi. A dohányzás abbahagyásának harmadik leggyakoribb indoka a betegség megelőzése volt, míg az esetek negyedében a cigaretta ára volt ez az ok. A program végrehajtása

A 3 hónapos (12 hetes) aktív szakasz alatt terv szerint 6 doboz vareniklint kellett az
orvos
nak felírnia (és a páciensnek kiváltania-beszednie). A felírt dobozszám
tulajdonképpen a viziteken történt megjelenést tükrözi. A 6. táblázatban látható, hogy
a páciensek bő egyharmada részére csupán egy doboz, további egyharmaduk
részére két doboz felírása (és feltehetően alkalmazása) történt. A további felírt
dobozszám jelentősen csökkent, a két és három felírt doboz száma között van
jelentős különbség. Az eredeti vállalásnak megfelelő legalább hat doboz gyógyszer
a páciensek csupán 6%-a részére került felírásra. A felírt dobozszámban a két nem
között nem volt számottevő különbség (6. táblázat).
A program időszaka alatt a páciensek 68,5%-a (400 személy) a vareniklin mel ett más leszokást segítő készítményt nem alkalmazott; 30 beteg (5,1%) használt legalább időszakosan valamilyen nikotinpótló készítményt is.
A kilégzett levegő CO tartalmának a mérése legalább egy alkalommal 428 betegen, a programban részt vevők 73,3%-ában történt meg. Eredmények
Az aktív szakasz (3 hónap) végén nem dohányzott 232 páciens, a programot megkezdettek 39,7%-a. Leszokottnak tekintettük azt a 190 pácienst (32,5%), aki a program 2007. január 1. és december 31. közötti megkezdésétől számított 6-18 hónap elteltével nem dohányzott (8. táblázat). A nemdohányzók aránya mindkét nemben hasonló volt. Életkor szerint volt bizonyos variáció a leszokottak arányában, de ebben határozott tendenciát nem lehetett találni, valószínűleg azért is, mert az egyes korcsoportokban az esetek száma kevés volt. Az átlagosnál nagyobb valószínűséggel sikerült abbahagynia a cigarettázást annak, aki legfeljebb 5 éve kezdett cigarettázni és aki naponta 20 cigarettánál kevesebbet szívott. Határozott és csaknem konzekvens különbség mutatkozott a leszokás sikerességében a felírt vareniklin dobozszám szerint: minél hosszabb ideig alkalmazta a páciens a gyógyszert, annál nagyobb volt a valószínűsége, hogy sikerül tartósan letennie a cigarettát (ez a "törvényszerűség" egyedül a 2 és 3 felírt doboz közötti különbségben nem jelentkezett (6. táblázat). Testsúlyváltozás
Annak a 375 páciensnek a testsúly-alakulásáról vannak adatok, akik 6-18 hónap elteltével jelentkeztek. Közülük ketten több mint 1 kg-ot fogytak (0,5%), 95 páciensnek (25,3%) nem változott a súlya (± 1 kg), 1-5 kg között hízott 68 (18,1%) és több mint 5 kg-ot hízott 35 (9,3%). Ők valamennyien abbahagyták a dohányzást, erre a csoportra (190 páciens) számítva az 5 kg-nál nagyobb testsúlygyarapodás gyakorisága 18,4% volt. Mellékhatások
A vareniklin alkalmazása idején tapasztalt és a készítménynek tulajdonított nemkívánatos hatásról 88 páciens, a programban részt vevők 15,1%-a számolt be. A mellékhatás miatt 46 páciens legalább átmenetileg csökkentette a gyógyszer adagját, 25 páciens (4,3%) pedig idő előtt abbahagyta a készítmény szedését (7. táblázat).
Megbeszélés
A tapasztalatok szerint nikotinpótló készítmények il etve bupropion alkalmazásával általában megkétszerezhető a sikeres leszokási kísérletek aránya. A vareniklin hatásmechanizmusa alapvetően különbözik a dohányzás abbahagyásának elősegítése céljából eddig alkalmazott készítményektől. Az alfa-4-béta-2 nikotin-acetilkolin receptor parciális agonistájaként stimulálja a dopamin felszabadulását, ezzel mérsékli a nikotinmegvonási tüneteket és a késztetést a rágyújtásra. Ugyanakkor parciális antagonista hatásával gátolja a nikotin kötődését a receptorokhoz, kikapcsolva a dohányzás "jutalmazó" (rewarding) és ezzel dohányzást megerősítő hatását (kompetitív antagonizmus) - ha a páciens mégis rágyújt, nem tapasztalja a megszokott kellemes élményt, "közömbössé" válik számára a cigarettafüst. A vareniklin hatásosságát ismertető vizsgálatok eredménye szerint ez a különbség a cigarettát sikeresen elhagyók magasabb arányában is megmutatkozik. A jelen feldolgozásban arra a kérdésre kerestünk választ, hogy a mindennapos betegel átás feltételei mellett, a hazai körülmények között milyen eredménnyel alkalmazható a vareniklin a dohányzás abbahagyásának elősegítésére. A feldolgozás során nyert adatok szerint vareniklin alkalmazása mellett a leszokni akaró dohányosok a 6-18 hónapos követési idő végén valamivel magasabb arányban voltak absztinensek, mint az ugyanezen program keretében más készítményt alkalmazó páciensek (32,5% il etve 28,1% - szignifikancia számolás nem történt) (2). Ezek az arányok megfelelnek a hasonló külföldi programok eredményességének. A vareniklinnek tulajdonított nemkívánatos hatások ritkábban fordultak elő, mint a hivatkozott amerikai közleményekben, de viszonylag gyakrabban került sor emiatt a gyógyszer szedésének idő előtti abbahagyására.
Fel szeretnénk hívni a figyelmet néhány fontos körülményre : • A rendeléseken a dohányzásról leszokni akaró páciensekkel foglalkozó orvosoknak és munkatársaiknak több éves tapasztalatuk van ebben a tevékenységben - ez is hozzájárul a kedvező eredményhez.
• A rendeléseken a leszokás szándékával önként jelentkező, leszokni akaró dohányosok rendszerint nagyon erősen motiváltak a cigaretta elhagyásában.
• A leszokás különféle motivációinak gyakoriságából többféle következtetés Az esetek több mint a felében már a dohányzás okozta betegséggel összefüggő panaszok késztették a pácienst a cigaretta elhagyására - ez már sajnos csak harmadlagos prevenció, aminek a kedvező hatása viszonylag szerény.
Örvendetes, hogy az esetek közel a felében a kezelőorvos tanácsára kereste fel a páciens a leszokást segítő rendelést. Ez azt jelzi, hogy az orvosok kezdik felismerni az életmódváltoztatás fontosságát a betegségek megelőzésében, eredményesebb gyógyításában.
Az a körülmény, hogy az esetek negyedében a cigaretta magas (?) ára késztette a pácienst a dohányzás abbahagyására, megerősíti azt a nemzetközi tapasztalatot, hogy az ár- és adópolitika az egyik leghatásosabb eszköz a dohányzás visszaszorításában. Ezért is sajnálatos, hogy a pénzügyi kormányzat - érthetetlen módon - nem használja ki ezt a lehetőséget, ami még a költségvetés bevételeit is növelné.
• Általános az a jelenség, hogy az aktív szakaszt követően sokan visszaesnek, ezeknek az aránya pl. egy korábbi feldolgozásunkban 35% volt (2). Figyelemre méltó és szokatlan, hogy az absztinensek aránya ebben a feldolgozásban a 3 hónapos aktív szakasz utáni követési szakasz (6-18 hónap) alatt alig csökkent (8. táblázat).
Feldolgozásunk megerősítette azokat a korábbi külföldi közléseket, amelyek szerint az elvileg új hatásmechanizmusú vareniklin hatásosan mérsékli vagy kiküszöböli a dohányzás abbahagyása következtében jelentkező nikotinmegvonási tüneteket és a rágyújtás utáni vágyat, ezzel megkönnyíti a dohányzás absztinenciát. A vareniklin alkalmazása mel ett az absztinenseknek az aktív szakasz végén megfigyelt aránya. a készítmény elhagyása utáni hónapokban alig csökkent, a 6-18 hónapos követési szakasz végén a nemdohányzók aránya figyelemre méltóan magas volt. A vareniklin a hazai mindennapos betegellátás feltételei mellett jól alkalmazhatónak bizonyult és valódi alternatívát jelent a leszokás támogatásában. A nemkívánatos hatások előfordulása elfogadható mértékű volt, súlyos vagy fatális mel ékhatást nem figyeltünk meg. Köszönetnyilvánítás
Az adatok rendelkezésre bocsátásáért köszönetet mondok a következő kol égáknak és munkatársaiknak: Dr. Szarka Ildikó (Baja), Dr. Major Katalin (Bp. XI. ker.), Dr. Tót Éva (Bp. XIV. ker.), Dr. Kuberka Zoltán és Dr. Gohér Ilona (Bp.XXII. ker.), Dr. Felber Erika (Csorna), Dr. Kalmár Éva (Debrecen), Dr. Dalmadi Ilona (Keszthely), Dr. Huzián Ida (Lenti), Dr. Hegyi Ibolya (Fül- orr- gégészeti járóbetegrendelés, Mezőberény), Dr. Tamás Gabriella (Mohács), Dr. Burzuk Valéria (Monor), Dr. Poór Ferenc, Dr. Uzonyi Imréné (Kardiológiai járóbetegrendelés, Mosonmagyaróvár), Dr. Ágai Zsuzsa (Orosháza), Dr. Sipos Piroska (Pápa), Dr. Varga Ágnes (Pécs), Dr. Prugberger Emil (Sárvár), Dr. Jedlinszky Mária (Szarvas), Dr. Selypes Ágnes (Szeged), Dr. Gagyi Emma (Szekszárd), Dr. Vereb Éva (Szigetvár), Dr. Varga Attila (Tatabánya), Dr. Naményi Miklós (Veszprém), Dr. Mucsi János (Gödöllő) - egyéb megjelölés hiányában valamennyi esetben tüdőgondozó.
Az adatok összegyűjtésért, rendezéséért és feldolgozásáért, a rendelésekkel történő kapcsolattartásért Kissné Vincze Erzsébet munkatársamnak felezem ki hálás köszönetemet.
Irodalom
1. Gerhardsson de Verdier M. The Big Three concept. Proc Am Thor Soc 2008; 2. Vadász I. Dohányzásról leszokást segítő országos program - 5 év tapasztalatai. Medicina Thoracalis 2000; 53: 140-144.
3. Vadász I, Beke M, Huzián I, és mtsai. Dohányzásról leszokást segítő program: tapasztalatok, eredmények. Tüdőgyógyászat 2007; 1(7): 3-9.
4. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial antagonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized, control ed trial. JAMA 2006; 296: 47-55.
5. Jorenby DE, Taylor Hays J, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 56-63.
6. Tonstad S, Toennesen Ph, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. A randomized control ed trial. JAMA 2006; 296: 64-71.
A páciensek életkora a program megkezdésekor 1. táblázat Férfiak 4 1,3 26 8,6 48 15,9 79 26.2 97 32,2 39 13,0 8 2,6 301 51,5Nők 2 0,7 20 7,1 43 15,2 68 24,0 93 32,9 49 17,3 8 2,8 283 48,5 Hány éve kezdett el dohányozni? 2. táblázat A naponta elszívott cigaretták száma 3. táblázat Korábbi leszokási kísérletek száma 4. táblázat Miért akar leszokni a dohányzásról?* 5. táblázat *Többféle választ is meg lehetett jelölni Felírt vareniklin dobozszám 6. táblázat A páciensek száma A mellékhatás miattn *Ugyanazon a páciensen többféle nemkívánatos hatás is előfordulhatott Eredményesség - a dohányzást abbahagyók aránya vareniklin alkalmazása mellett (pontprevalencia) 8. táblázat

Source: http://dohanyzasnelkul.hu/files/vareniklin.pdf