Vitamine d wkgf 4-5-12

Vitamine D
Fysiologie
De term 'Vitamine D' is een verzamelnaam voor verschillende vitamine D-moleculen. In de
praktijk treedt vaak verwarring op doordat niet wordt vermeld of men het heeft over vitamine
D2, vitamine D3 of metabolieten daarvan. Wanneer een vitamine D spiegel wordt vermeld,
wordt normaliter de calcidiolspiegel (25OHD3 = 25-hydroxycolecalciferol) bedoeld.
Colecalciferol (vitamine D3) wordt voor meer dan 90% gemaakt uit zonlicht in de huid (dus seizoensafhankelijk). Bij blanken stijgt de calcidiolspiegel na 25 minuten blootstelling aan zonlicht van onderarmen en gelaat (tussen de middag in de zomer) equivalent aan een inname van 2000 IE colecalciferol. Bij mensen met een gepigmenteerde of oudere huid, is de aanmaak veel trager. De opname van ergocalciferol (vitamine D2) en colecalciferol uit voedsel is verwaarloosbaar klein. Colecalciferol wordt in de lever omgezet in calcidiol. Calcidiol wordt in de nier door 1-alfa-hydroxylase onder strenge terugkoppeling naar behoefte omgezet tot calcitriol (1,25-dihydroxycolecalciferol = 1,25-OH2D3), de meest actieve metaboliet.1,2  
Het circulerend calcitriol oefent een endocriene functie uit, gericht op een goede status van
bot en spieren (verhoogt calcium- en fosfaatconcentratie in het bloed).
Vitamine D heeft echter ook een autocriene functie, waarbij circulerend calcidiol lokaal in de
weefsels wordt omgezet in calcitriol, dat na binding aan de vitamine D receptor zorgt voor de
juiste reactie op specifieke prikkels en daarna lokaal wordt geïnactiveerd door 24-
hydroxylering. De autocriene functie speelt oa een rol bij de spierfunctie en bij de preventie
van infecties, carcinomen, metabole aandoeningen en auto-immuunziekten.1-3 De autocriene
functie metaboliseert lokaal meer dan 85% van het calcidiol tot calcitriol, maar levert geen
bijdrage aan de concentratie van circulerend calcitriol.
Interventiestudies met vitamine D laten een gunstig effect zien op valpreventie, spierkracht en
osteoporotische fracturen.4-7
Een lage vitamine D spiegel lijkt samen te gaan met een hogere mortaliteit.8

Streefwaarde
Er bestaat veel discussie over de optimale streefwaarde van de calcidiolspiegel, maar de
ondergrens schuift steeds verder naar boven op. De Gezondheidsraad houdt nog een
streefwaarde van 30 nmol/L ♀< 50 jaar en ♂<70 jaar.9 Boven die leeftijd hanteert de
Gezondheidsraad een streefwaarde van 50 nmol/L. In een aantal publicaties wordt een
ondergrens van 60-75 nmol/L aangehouden.5,7,10,11 Er zijn aanwijzingen dat een spiegel boven
de 60-75 nmol/L pas resulteert in fractuur-preventie5,7, en dat een spiegel boven de 60-65
nmol/L pas leidt tot valpreventie en/of verbeterde spierkracht.6,7,10 Er zijn steeds meer
aanwijzingen dat een nog hogere streefwaarde de voorkeur verdient.11 Bischoff toont aan dat
het effect op preventie van non-vertebrale fracturen groter wordt bij het verder stijgen van de
spiegel tot tenminste 105 nmol/L.5 De normaalwaarde bij mensen die in de tropen veel buiten
zijn in zwemkleding, ligt bij een spiegel tussen de 100 tot 250 nmol/L en is wellicht een meer
fysiologische waarde.1 Pas bij een spiegel van 75-80 nmol/L wordt een normalisatie van de
PTH-waarde gezien.7,11
Alhoewel op theoretische gronden een hogere streefwaarde van de calcidiolspiegel (en
derhalve onderhoudsdosering) logisch lijkt, zijn er weinig studies verricht waarin dit op harde
uitkomstmaten wordt onderbouwd.
Intoxicaties met colecalciferol worden niet gezien bij een onderhoudsdosis < 4000IE/dag.12
Het geneesmiddel alfacalcidol (synthetisch vitamine D derivaat) wordt echter itt colecalciferol
zonder terugkoppeling omgezet in calcitriol waardoor vaker hypercalciemieën voorkomen.
Oplaaddosis
De halfwaardetijd van calcidiol is ongeveer 2 maanden (langer dan 1 maand zoals in veel
literatuur beschreven staat), dus de steady state wordt pas bereikt na 8 maanden.12 Derhalve
kan een oplaaddosis worden overwogen. Met een oplaaddosis van 100.000 IE colecalciferol
stijgt de calcidiol spiegel (gemiddeld) ongeveer met 37 nmol/L in een week bij niet obese
personen (Ilahi).13 In de literatuur wordt vaak gebruik gemaakt van oplaadschema's met
ergocalciferol (vitamine D2). Echter ergocalciferol is minder potent dan colecalciferol
(vitamine D3).10,12 Zo adviseert Holick een oplaaddosis met ergocalciferol van 50.000IE/week
gedurende 8 weken.1 Bij opladen met colecalciferol moeten derhalve minder hoge
oplaaddoseringen worden gebruikt. Een oplaaddosis bij een vitamine D tekort lijkt theoretisch
wenselijk, al is het nut van deze 'stootkuren' volgens de gezondheidsraad nooit aangetoond.9
Om tot snel tot een adequate vitamine D concentratie te komen kan de volgende formule
worden gebruikt tav opladen14:
Hoeveelheid colecalciferol internationale eenheden (IE) =
40 x (75 - gemeten vitamine D spiegel) x lichaamsgewicht

Onderhoudsdosis
Per 1000 IE colecalciferol per dag stijgt de calcidiol spiegel gemiddeld met 25 nmol/L tot aan
50 nmol/L en boven 50 nmol/L met 15 nmol/L. Voor een spiegel van 75 nmol/L is dus
gemiddeld 1700 IE méér nodig dan voor een spiegel van 50 nmol/L, in totaal 3700 IE per dag
uit voedsel, zonlicht en (zo nodig) suppletie. Intoxicaties zijn niet beschreven bij een
onderhoudsdosis < 4000 IE.3,12,15,16 De CBO richtlijn osteoporose adviseert als
onderhoudsdosering niet meer dan 2000IE/dag toe te dienen.17
Er bestaat ongerustheid over het nut en de veiligheid van hoge intermitterende toediening van
hoge dosis colecalciferol oraal of parenteraal in een frequentie van 1 of meerdere malen per
jaar. Recente studies laten een ongunstig effect van hoge onderhoudsdoseringen zien (1x/jaar
500.000 IE geeft méér osteoporotische fracturen18; 1x/jaar 300.000 geeft géén afname van
non-vertebrale fracturen en van het valrisico tov lagere doseringen.19)
De gezondheidsraad adviseert dagelijkse inname van 800IE colecalciferol bij bewoners van
een verzorgings- of verpleeghuis, vrouwen >50 jaar en mannen >70 jaar die onvoldoende
buiten komen of een donkere huidskleur hebben, gesluierde vrouwen >50 jaar en bij patiënten
met osteoporose.9 Hiermee zal echter slechts de helft van de populatie een streefwaarde van
75 nmol/L bereiken. Bij veel ouderen met een osteoporotische fractuur is de calcidiol spiegel
vaak zo laag dat met 800 IE colecalciferol per dag geen spiegel van 50 nmol/L wordt bereikt.
Dit pleit voor (minstens) een verdubbeling van de onderhoudsdosering.15,20
Nierfunctiestoornis
Bij slechte nierfunctie kan, door te weinig actief nierweefsel, de beschikbaarheid van renaal 1-
alfa-hydroxylase te laag worden voor optimale productie van calcitriol voor de endocriene
functie. Dit is met name het geval als er ook depletie is van calcidiol. Bij nierfalen moet
daarom eerst colecalciferol worden gegeven. Zo nodig moet alfacalcidol worden toegevoegd
naast colecalciferol.21 Voor de autocriene functie (lokaal in de weefsels) kan alfacalcidol de
rol van colecalciferol (als substraat voor calcidiol) niet overnemen. Bovendien kan calcidiol
zelf ook de PTH spiegel verlagen, door intracellulaire omzetting in bijschildkliercellen naar
calcitriol dmv 1-alfahydroxylase (mits de calcidiol spiegel hoog genoeg is). Indien op deze
wijze onvoldoende PTH-daling wordt bereikt, dient alfacalcidol te worden toegevoegd.
De Richtlijn Chronische Nierschade 2009 van de Nederlandse federatie voor Nefrologie
(advies NfN) en de Landelijke Transmurale Afspraak (advies LTA) Chronische Nierschade
adviseren bij vitamine D-deficiëntie met een verhoogd PTH (streefwaarde PTH afhankelijk
van stadium nierschade) colecalciferol suppletie 50.000 IE per week gedurende 3 maanden,
daarna 50.000 IE 1x per maand.22,23 Echter, dit schema is overgenomen uit de VS, waar het
veel minder potente ergocalciferol (vitamine D2) ipv colecalciferol wordt gebruikt.
Doseringsadvies bij nierfunctiestoornis:
Als patiënten geen obesitas of resorptiestoornis hebben, zijn 1of 2 laaddoses van 100.000 IE
doorgaans voldoende om een calcidiol spiegel >75 nmol/L te verkrijgen, waarna verder kan
worden gegaan met een onderhoudsdosis.
Indien na 3 maanden de PTH waarde boven de streefwaarde blijft, dan continueert men
colecalciferol, maar voegt men alfacalcidol of calcitriol 0.25 µg 3x per week23 of 1x per dag22
toe. Controleer de serumcalcium- en fosfaatspiegel na 4 weken en verhoog de dosering z.n. bij
hypocalciëmie en/of stijging van PTH tot 2x boven de normaalwaarde.

Calcium
Calciumsuppletie wordt bij ouderen veelal geadviseerd indien ze minder dan 4 porties zuivel
(= 1000 mg calcium) per dag gebruiken. In dat advies wordt geen rekening gehouden met het
feit dat de calciumresorptie sterk stijgt als de calcidiol spiegel wordt verhoogd. 500 mg
calcium inname per dag zou voldoende zijn bij adequate vitamine D spiegels. De CBO
richtlijn osteoporose adviseert 500 mg calcium suppletie per dag bij patiënten die minder dan
1000 mg calcium per dag gebruiken.17 Doseringen van 1000 mg per dag worden alleen
geadviseerd indien patiënten helemaal geen zuivelprodukten gebruiken (ivm verhoogd risico
op cardiovasculaire events).24
Beschikbare Colecalciferol preparaten in Nederland
-Colecalciferol drank FNA 50.000 IE/ml (1ml=1,25 mg)
- Colecalciferol
-Vaak kan de apotheek een magistrale bereiding maken, in verschillende doseringen. - Fagron (commerciële magistrale bereider) levert capsules van 2800 IE en 5600IE en drinkflesjes (unitdose) van 15 ml met 25.000, 50.000 of 100.000 IE. - Devaron® tablet 400IE (=10 microgram) -OTC: oa Davitamon D 50+ tablet 2,5 microgram=100IE, Davitamon druppels (1 druppel = 1 microgram=40IE), - Combinatiepreparaten met colecalciferol: - Cad® bruistablet 500mg/440IE of 1000mg/880IE - Calcichew D3®kauwtablet 500mg/400IE, 1000mg/800IE en 500mg/800IE - Calcium D®bruistablet 600mg/400IE - Kalcipos-D®kauwtablet 500mg/800IE - Calciumtrifosfaat/colecalciferol (Calisvit®) sachet 1200mg/800IE - Alendroninezuur/colecalciferol (Adrofance®,Fosavance®): 70mg/2800IE en 70mg/5600IE - Alendroninezuur/calciumcarbonaat/colecalciferol (Bonendro®): dag 1 70 mg alendroninezuur en dag 2 tm 7 CaD sachet 1000mg/880IE

Colecalciferol voor parenteraal gebruik is in Nederland niet meer beschikbaar

Vitamine D preparaten worden in Nederland vergoed indien ze meer dan 600IE bevatten of
wanneer ze als combinatiepreparaat met een ander geneesmiddel worden voorgeschreven.


Stroomdiagram 'vitamine D suppletie' (= aanbevolen schema)
(geen rekening houdend met seizoensfluctuatie)
Controleer vóór vitamine D suppletie de calciumspiegel (voor albumine gecorrigeerd):
-bij hypercalciëmie: advies controle calciumspiegel na vitamine D suppletie.
-bij calciumspiegel ≥ 2.8 mmol/L en afwezigheid van hyperparathyreoïdie: eerst calciumwaarde normaliseren.
Bepaal  vitamine  D  spiegel  
Bereken  vitamine  D  tekort  (in  IE)14:
40  x  (75  -­‐  gemeten  vitamine  D  spiegel)  x  lichaamsgewicht  (Kg)   Opladen:  50.000IE  colecalciferol-­‐drank  1x  per  week,                              
totdat  het  'berekende  vitamine  D  tekort'  is  aangevuld   Let  op  (ivm  frequente  fouten  bij  opladen)  op  recept  noteren:                                                                                            
-­‐  aantal  eenheden  (IE)                                                                                                                                                 Onderhoudsdoses:      
-­‐              800  IE  colecalciferol  per  dag  of                                                                          
5600  IE  per  week  of  
25000  IE  per  maand  of  
Controle  spiegel:  na  6  maanden  controle  vitamine  D  spiegel                                                                  
Spiegel  ≥  75  nmol/L  
Spiegel  <  75  nmol/L  
Huidige  dosis  continueren  
Onderhoudsdosis  verhogen  
Controleer  spiegel  na  6  maanden                     (Indien  spiegel  <  75  nmol/L,  dan   onderhoudsdosis  verder  ophogen  etc)  
Doseringsschema bij ernstige nierfunctiestoornissen, zie tekst 'nierfunctiestoornis
Alternatief stroomdiagram: (= niet-aanbevolen schema)

Vitamine D suppletie, zònder bepaling van de vitamine D spiegel.
In situaties waarin de voorschrijvend arts geen spiegel wenst te bepalen (ivm efficiëntie,
moeilijkheden bloedafname, kosten etc)
Sterke  verdenking  vitamine  D  deficiëntie  
(bij  meerderheid  geriatrische  patiënten,                                                                                                                                                                   oa  geïnstitutionaliseerd,  weinig  buiten,  donkere  huid)   Opladen:  50.000IE  colecalciferol-­‐drank  1x  per  week,                              
Let  op,  ivm  frequente  fouten  bij  opladen  op  recept  noteren:                                                                                            
-­‐  aantal  eenheden  (IE)                                                                         Onderhoudsdoses:      
-­‐              1600  IE  colecalciferol  per  dag  of                                                                          
2x  5600  IE  per  week  of  
50.000  IE  per  maand  of  
Literatuur
1. Vitamin D deficiency; Holick M., NEJM 2007;357:266-81
2. Vitamin D: evoluationary, physiological and health perspectives; Holick M, Current Drug Targets
2011; 12, 4-18
3. Health benefits of vitamin D and sunlight: a D-bate; Holick M.: Nat. Rev. Endocrinol. 2011: 7;73-
75
4. Effect of Cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women; Bischoff-
Ferrari H. et al, Arch Intern Med 2006;166:424-430
5. Prevention of nonvertebralfractures with oral vitamin D and dose depency; Bischoff-Ferrari H. et al,
Arch Intern Med 2009;169:551-561
6. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised
controlled trials; Bischoff-Ferrari H. et al, BMJ 2009;339:b3692
7. Serum 25-hydroxyvitamin D and functional outcomes in the elderly; Dawson-Hughes B. et al, Am J
Clin Nutr 2008;88:537s-40s
8. Low 25-Hydroxyvitamin D is associated with increased mortality in female nursing home residents;
Pilz et al, J Clin Endocrin Metab 2012;97(4):E653-57
9.Gezondheidsraad Vitamine D 2008
10. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults; Dawon-Hughes B. et al,
Osteoporos. Int 2010;21:1152-1154
11. Why the minimum desirable serum 25-hydroxyvitamin D level should be 75 nmol/L; Vieth R.,
Clin End & Met 2011;35:681-691
12. The pharmacology of vitamin D, including fortification strategies; Feldman D et al, Vitamin D,
2nd edition, chapter 61
13.Pharmacokinetics of a single large dose of cholecalciferol; Ilahi M. et al, Am J Clin Nutr
2008;87(3):688-91
14.Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D deficiënt adults; van Groningen L. et al, Eur J
Endocrin 2010;162:805-811
15.Evaluation, treatment and prevention of Vitamin D deficiency; an endocrine society clinical
practice guideline, 2011
16.Dietary reference intakes for calcium and vitamin D; Institute of medicine (IOM), 2011
17.CBO richtlijn Osteoporose 2011
18.Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women; Sanders K. et al, JAMA
2010;303:1815-1822
19.Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women-- a population-
based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial; Smith H. et al, Rheumatology
2007;46:1852-1857
20.Bij alle fracturen vitamine D bepalen? Van den Berg J, van Geel T, Geusens P, NTVG
2010;154(18):840-3
21.Evidence for persistent Vitamin D 1-alpha-hydroxylation in hemodialysis patients: evolution of
serum 1,25-dihdroxycholecalciferol after 6 months of 25-hydroxycholecalciferol treatment; Jean G. et
al, Nephron. Clin. Pract 2008;110:c58-c65
22.Richtlijn Chronische Nierschade 2009 van de Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN)
23.Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade 2009
24.Calcium supplements wit hor without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of
women's health initiative limited access dataset and meta-analysis; Bolland M. et al, BMJ
2011;342:d2040

Acknowledgement
M. Emmelot
H. Vollaard
Werkgroep Klinische Geronto-Farmacologie (WKGF) van de Nederlandse Vereniging van
Klinische Geriatrie (NVKG), wkgf@nvkg.nl
Mei, 2012

Source: http://web.inter.nl.net/users/vitamindandms/resources/VitamineD-suppletie-ouderen-WKGF-2012.pdf