01_coqueluche_ehpad

COQUELUCHE
EpidémiologieBactériologieCliniqueVaccination et recommandationsTests diagnostiques disponiblesStratégies diagnostiques: recommandationsTraitementConduite à tenir autour d'un ou plusieurs cas de coquelucheCoqueluche en EHPAD Pas de déclaration obligatoire des cas communautaires En 2009 : augmentation de 22% du nombre de prélèvements positifs reçus par le CNR, et augmentation de l'âge des patients The global pertussis initiative, Vaccine 2011Lasserre et al. www.eurosurveillance.org 2011 • Depuis 2001 : signalement des coqueluches nosocomiales au CClin et à la Ddass (qui transmet à l'InVS) • De 2000 à 2005 : 67 foyers de cas groupés Bordetella pertussis (95%)et dans une moindre mesure B. parapertussisDifficile à isoler Pathogène humain exclusifTransmission aérienneTaux d'attaque: 70-80% si contact proche Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9, Pilly 2006 Enfant non vacciné
• Incubation 10 jours (7-21 jours)
• Phase d'invasion (10 jours) : rhinite, toux d'allure
• Phase d'état (2-4 semaines)
quintes de toux (congestion, cyanose)reprise inspiratoire bruyante (" chant du coq ") vomissements absence de fièvre patient asyptomatique entre les quintes hyperlymphocytose. • Phase de convalescence (plusieurs semaines) : toux
HCSP, Rapport du 5 septembre 2008
Enfant vacciné et adulte
Au moins 5 ans avec vaccin acellulaire (pas de données au- Toux persistante > 1 semaine Recrudescence nocturne et insomniante Toux traînante chez un membre de l'entourage Délai compatible avec incubation prolongée (7-21 jours) Vaccin acellulaire
• Un ou plusieurs antigènes détoxifiés et purifiés Toxine pertussique (PT)
Hémagglutinine filamenteuse (FHA), pertactine (PRN),
Induit une immunité dirigée contre les facteurs Ne protège pas contre B. parapertussis • Infanrix tetra, Tetravac-acellulaire, Repevax, Boostrix, Infanrix Quinta, Pentavac, Infanrix Hexa Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9 Recommandations vaccinales chez l'enfant • 3 injections à 1 mois d'intervalle, rappel à 16-18 mois • Protection des nourrissons dans l'entourage de Rattrapage à 16-18 ans si pas de rappel à 11-13 ans Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008 Recommandations vaccinales chez l'adulte • Jeune adulte susceptible de devenir parent dans les • Au moins 2 ans d'intervalle avec dernier DTP vaccination de l'entourage familial pendant la grossesse, et de la mère juste après l'accouchement Rattrapage chez l'adulte n'ayant pas reçu de vaccination depuis plus de 10 ans (2008) Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008 Recommandations vaccinales chez les professionnels de santé Recommandé pour tous les professionnels de
• Travaillant en EHPAD • Etudiants des filières médicales et paramédicales• Personnel au contact de nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin (âge<6 mois) • Personnel de la petite enfance (âge pré-scolaire) dTcP lors du rappel dTPolio tous les 10 ans Intervalle avec le dernier dTPolio peut être
ramené à 2 ans (1 mois si survenue de cas Culture sur sécrétions naso-pharyngées PCR en temps réel sur sécrétions naso-pharyngées HCSP 2008, Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011 En 5-7 jours sur milieu de Bordet-GengouTrès spécifique mais peu sensible • Sensibilité : 50-60% les deux premières Remboursé par l'assurance maladiePeu fait en pratique (faible sensibilité, technique lourde) Indication: nouveau-nés et jeunes enfants, couplée à la PCR Plus sensible que la cultureLa PCR des vaccinés se négative plus vite Test de référence chez les patients toussant depuis moins de 3 semaines Non rembourséListe des laboratoires agréés disponible sur le site du CNR Principe : détection des anticorps contre des antigènes de B. pertussis Augmentation du taux d'Ac après 3 semaines Seule la toxine pertussique (PT) est spécifique de B.
pertussis
Autres antigènes ne doivent pas être utilisés Car réaction croisée avec d'autres antigènes microbiens Autres espèces de Bordetella, Haemophilus, Mycoplasmapneumoniae, Escherichia coli Effet de la vaccination sur la sérologie
Toxine pertussique contenue dans tous les vaccins anti-coquelucheux commercialisés en Europe Immunité post-vaccinale ne peut pas être
différenciée de la réponse immune contre
l'infection : la vaccination interfère avec
l'interprétation de la sérologie
La sérologie n'est pas interprétable
• Dans l'année suivant la vaccination pour les experts des laboratoires de référence européens 1 • Dans les trois ans suivant la vaccination pour 1 Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011, 2 HCSP 2008 Critères de qualité d'un diagnostic sérologique de coqueluche Diagnostic sérologique sensible et spécifique • sur deux prélèvements successifs, réalisés avec un • absence d'ascension du taux des anticorps après l'infection à cause de la réponse immune secondaire • ou décroissance plus lente que les 50% attendus lors de Qualité de l'antigène (toxine pertussique non
détoxifiée) fondamentale pour l'interprétation du
résultat
La plupart des tests commerciaux associent d'autre antigènes à la PT
Donc non spécifiques
Oublier la " sérologie coqueluche " en laboratoire de
Méthode de dosage des Ac
Seule technique validée: ELISADisponible uniquement au CNRTests commerciaux; méthodes par immuno-empreinte, Faux négatifs
Faux positifs
Stratégies diagnostiques: recommandations Confirmation biologique indispensable si cas groupés PCR et culture le plus précocémentpossible Experts européens: PCR et/ou culture chez les nouveau-nés et jeunes enfants, association PCR et IgG anti-PT entre 2 et 3 semaines de toux Remplacer la " sérologie coqueluche " par • IgG anti toxine pertussique (IgG anti-PT) • A envoyer au laboratoire du CNR (Institut • Patient non vacciné, ou vacciné depuis plus de • Avec toux évoluant depuis plus de 3 semaines • A l'exclusion des nourrissons et jeunes enfants • Sérologie de la coqueluche par technique d'immuno-empreinte: supprimée de la nomenclature et non remboursée • Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucune investigation biologique n'est réglementairement indiquée Indiqué pendant les 3 premières semaines d'évolutionPermet de réduire rapidement la contagiosité Pas d'effet démontré sur l'évolution de la maladieMacrolides 500 mg/j en une prise pendant 3 jours chez l'adulte 500 à 1000 mg par jour en 2 prises pendant 7 jours chez l'adulte Bactrim forte 1 comprimé 2 fois par jour pendant 14 jours chez l'adulte Absence de résistance décrite de B. pertussis à ces antibiotiques1 1 Rapport d'activité 2009 du CNR des bordetella, Institut Pasteur, Paris • Jusqu'à 3 semaines de toux en l'absence de Enquête autour du cas DiagnosticTraitementEviction de la collectivité • Notion de contage : aide +++ au diagnostic • Confirmation indirecte (PCR chez les cas • Traitement précoce des cas secondaires -> Toux < 3 semaines: PCRToux > 3 semaines: IgG anti-PT (si vaccination > 3 ans) PCR chez les cas secondaires avec toux < 3 semaines CAT devant un cas ou des cas groupés de coqueluche DéfinitionsMesures d'isolement du casPour les membres de la collectivitéEn EHPAD Toux insomniante nocturne avec quintes évocatrices, ou associées à une hyperlymphocytose, depuis > 8 jours Cas clinique : toux avec quintes évocatrices > 14 jours en Cas confirmé biologiquement: culture et/ou PCR positive, ou sérologie positive si pratiquée conformément aux Cas confirmé épidémiologiquement: un cas contaminateur potentiel, ou un cas secondaire potentiel, confirmé Au moins 2 cas confirmés contemporains ou successifs (intervalle maximum : 21 jours) survenant dans une même • Toutes les personnes en contact avec le • 3 semaines après le début des signes cliniques • Jusqu'à 3 ou 5 jours après le début du traitement selon l'antibiotique utilisé • personnes vivant sous le même toit (famille, même chambre si vie en collectivité), flirt, • tous les enfants et personnels de la section en crèche et • tous les enfants et personnes exposées au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales • Enfants et adultes partageant la même classe en milieu • Personnes partageant le même bureau ou travaillant dans la même équipe en milieu professionnel • Amis et personnes partageant plusieurs fois par semaine • Toutes les personnes ayant reçu des soins d'un • Tous les collègues d'un membre du personnel atteint ayant eu des contacts face à face ou prolongés avec lui • Tous les personnels de soin exposés pendant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche • Tous les patients exposés durant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche Sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente Nourrissons non ou incomplètement vaccinésImmunodéprimés Pathologie respiratoire chronique Personnes en contact avec ces sujets fragiles, en particulier femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non Enfants de moins de 16 mois ayant reçu 3 doses de vaccins Enfants de plus de 16 mois ayant reçu 4 doses de vaccin, Adolescents et adultes dont la dernière dose de vaccin date de Chambre seule durant les 5 premiers jours de traitement par un antibiotique adapté(3 jours si Zithromax) en cas d'hospitalisation Eviction professionnelle pendant la même durée si cas chez un membre du personnel Prévenir la médecine du travail Le plus tôt possible après le contage, et dans un délai maximal de 21 jours (aucun intérêt au-delà de 21 jours) Mêmes modalités que le traitement curatif Indiquée pourTous les contacts proches non protégés par la vaccinationLes contacts occasionnels non protégés par la vaccination Mise à jour de la vaccination des cas contacts (sans distinction contacts proches / contacts occasionnels) Signalement CClin / Ddass / Médecine du travail Information du personnel et des visiteurs sur le conduite à tenir en cas de toux dans les 3 semaines suivant le contage Identification, investigation, traitement et éviction rapide de tout membre du personnel présentant une toux suspecte de coqueluche Antibioprophylaxie des contacts non protégés par • Considéré comme " contact occasionnel " • Antibioprophylaxie indiquée si non protégé par la vaccination ET facteurs de risque
Mise à jour des vaccinations du personnel? • Si dernier rappel de vaccin anti-coquelucheux datant de • Intervalle de deux ans avec dernier vaccin comportant Rapport d'investigation à transmettre àl'InVS si cas groupés Modèles de fiches disponibles sur le site de l'InVS Y penser!
Diagnostic biologique
• IgG anti-PT par ELISA envoyé au CNR si toux • Penser à la PCR chez les cas secondaires • Jamais de " sérologie coqueluche " en Traitement
• Antibioprophylaxie précoce des contacts occasionnels non protégés à risque, et de tous les contacts proches non protégés Prévention de la transmission
• Eviction de la collectivité jusqu'à non contagiosité • Vaccination de tous les contacts (proches ou

Source: http://www.cclinparisnord.org/REGION/NPC/EHPAD100511/01_COQUELUCHE_EHPAD.pdf