Doi: 10.1016/s0000-0000(07)43620-8

Principales urgences iatrogènes
médicamenteuses
Les effets indésirables médicamenteux responsables d'une urgence restent une éventualité rare qui nenécessite pas toujours une hospitalisation. Les tableaux cliniques rencontrés ne posent pas de problèmediagnostique, mais leur caractère habituellement peu spécifique fait que dans certains cas une originemédicamenteuse n'est pas immédiatement évoquée, exposant ainsi à une récidive, parfois plus grave, encas de réintroduction du médicament. L'ambition n'est pas de traiter dans cet article l'ensemble des effetsindésirables pouvant nécessiter une intervention en urgence. Il a donc été nécessaire d'effectuer des choix,guidés par l'objectif de limiter le sujet aux effets indésirables des médicaments pouvant nécessiter la miseen route de mesures thérapeutiques rapides, intervenant notamment dès la prise en chargepréhospitalière du patient. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Effet indésirable ; Médicament ; Iatrogénie ; Traitement
d'apparition de l'événement indésirable par rapport à la prisemédicamenteuse qui doit attirer l'attention et amener, quandc'est possible, à une enquête minutieuse sur les prises médica- ¶ Généralités
menteuses du patient, notamment les plus récentes. La régres- ¶ Urgences hémorragiques iatrogènes
sion spontanée de l'événement à l'arrêt du ou des médicaments, rarement constatée dans la cadre de l'urgence en raison de la nécessité fréquente d'un traitement correcteur, peut confirmer l'origine médicamenteuse, tout comme la réapparition des ¶ Urgences iatrogènes cardiovasculaires
symptômes au moment de la réintroduction accidentelle du ¶ Urgences allergiques
■ Urgences hémorragiques
iatrogènes
¶ Urgences respiratoires
¶ Urgences métaboliques iatrogènes
Anticoagulants
¶ Urgences neuropsychiatriques
Crises épileptiques et états de mal épileptiques Les médicaments anticoagulants peuvent induire des syndro- mes hémorragiques variés soulignant la nécessité d'une sur- veillance stricte et régulière des paramètres de la coagulation.
Les accidents hémorragiques des anticoagulants, potentielle-ment graves et/ou mortels, sont particulièrement impliqués ¶ Conclusion
dans le coût de l'iatrogénie médicamenteuse en France Héparines
Généralités
L'héparine non fractionnée, habituellement bien tolérée à Les enquêtes menées en France par les centres régionaux de dose préventive, a un risque hémorragique global de 9 % quand pharmacovigilance ont montré que 3 % des admissions dans les elle est utilisée à dose curative, avec un pic de fréquence des hôpitaux publics étaient en rapport avec un effet indésirable complications hémorragiques survenant au troisième jour après médicamenteux, permettant d'estimer à 130 000/an le nombre la mise en route du traitement. Les complications hémorragi- de patients concernés On sait par ailleurs que le risque de ques mortelles surviennent avec une incidence de 1 pour 1 000 survenue d'un effet indésirable médicamenteux est de 5 % traitements Les manifestations hémorragiques les plus lorsque le malade prend au moins cinq médicaments et de 40 % fréquentes sont le méléna, les hématomes, les hématuries lorsque le nombre de médicaments dépasse 15 macroscopiques. Les plus graves sont les hémorragies cérébrales En pratique, en dehors de la connaissance des effets indési- et rétropéritonéales. Les hémorragies cérébrales, principalement rables que peut entraîner un médicament, c'est la chronologie à craindre chez le sujet hypertendu et/ou âgé, ont un pronostic 25-030-H-10 ¶ Principales urgences iatrogènes médicamenteuses
particulièrement péjoratif. Les hémorragies rétropéritonéales Tableau 1.
peuvent être responsables d'un tableau de choc hypovolémi- Classification des antiarythmiques selon Vaughan Williams.
que Les héparines de bas poids moléculaire, vraisemblable- Ia : sels de quinidine, hydroquinidine, disopyramide ; ment en raison de leur action ciblée sur le facteur Xa, exposeraient, à doses curatives, à un risque hémorragiquemoindre que les héparines non fractionnées Ic : cibenzoline, flécaïnide, propafénone, aprindine Classe II
Antivitamines K (AVK)
Classe III
Les accidents hémorragiques des AVK, préférentiellement Classe IV
rencontrés lors de la phase d'équilibration du traitement,peuvent parfois survenir tardivement lors d'utilisations prolon-gées d'AVK. En présence d'une anticoagulation orale par AVK, lerisque hémorragique est parallèle au degré d'anticoagulation Bradycardies
estimé par l'international normalized ratio (INR). Ce risque, faible Dysfonction sinusale
pour un INR compris entre 1,5 et 3, se situe entre 5 et 10 pour1 000 jours de traitement pour un INR compris entre 3 et 5, et De nombreux médicaments peuvent être à l'origine, seuls ou devient supérieur à 50 lorsque l'INR excède 5 Le risque en association, d'une bradycardie sinusale symptomatique ou hémorragique lié à une anticoagulation orale est favorisé par d'une dysfonction sinusale. Les produits concernés sont princi- l'âge, le sexe féminin, l'existence d'une insuffisance rénale et la palement des cardiotropes, représentés par les digitaliques, les stabilité de l'INR, mais ne semble pas influencé par la durée de bêtabloqueurs, certains antagonistes du calcium (vérapamil, l'anticoagulation La possibilité d'une interaction médica- diltiazem, bépridil), la clonidine, la méthyldopa, l'amiodarone.
menteuse ayant pu majorer les effets d'un AVK doit par ailleurs Plus rarement, la responsabilité de substances non cardiotropes être systématiquement envisagée en face d'une complication est envisagée : antihistaminiques H ou fluoxétine. Souvent, le hémorragique. Sont particulièrement à redouter les interactions seul arrêt du ou des médicaments impliqués est suffisant pour liées à un déplacement des AVK de leur site de fixation aux corriger l'anomalie. Néanmoins, un entraînement électrosysto- protéines plasmatiques, décrites principalement avec la phényl- lique définitif peut s'avérer nécessaire dans le cas où la prise butazone, l'aspirine à fortes doses et le miconazole.
médicamenteuse a révélé une dysfonction sinusale latente.
Bloc auriculoventriculaire
Autres anticoagulants
Les mêmes substances cardiotropes, capables d'induire une Les complications hémorragiques associées à ces nouveaux bradycardie sinusale ou une dysfonction sinusale, peuvent anticoagulants (danaparoïde et hirudines) ne semblent pas entraîner un bloc auriculoventriculaire de siège nodal (suprahis- quantitativement et qualitativement différentes de celles sien), lui aussi souvent spontanément régressif au seul arrêt du rencontrées avec les héparines de bas poids moléculaire traitement médicamenteux. D'autres produits, tels les anti-arythmiques de classe Ia et Ic la carbamazépine, les Antiagrégants plaquettaires
antidépresseurs imipraminiques (à fortes doses) peuvent par Le risque hémorragique des antiagrégants plaquettaires est ailleurs entraîner un trouble de conduction infranodal et dans moins bien connu mais réel, notamment si une intervention certains cas un bloc auriculoventriculaire (intra- ou infrahis- chirurgicale urgente, ne permettant pas d'arrêter l'antiagré- sien), témoignant le plus souvent de troubles de conduction gant dans les jours qui précèdent, s'avère nécessaire. Les organiques préexistants, révélés cliniquement par la prise modifications prolongées de l'agrégation plaquettaire entraî- médicamenteuse, et qui nécessitent fréquemment la mise en nées par la ticlopidine (et possiblement le clopidogrel) place d'un entraînement électrosystolique définitif.
expliquent vraisemblablement que le risque hémorragique Tachycardies
per- et postopératoire est plus important qu'en présenced'aspirine seule. Ceci a été suggéré par une étude ayant Dans certaines circonstances, la survenue d'une tachycardie comparé rétrospectivement l'importance des hémorragies chez un patient recevant un médicament doit faire évoquer un postopératoires et des réinterventions chez des patients ayant effet proarythmique (ou arythmogène) qui se définit comme reçu aspirine ou ticlopidine et ayant bénéficié d'une revascu- toute aggravation d'un trouble du rythme cardiaque préexistant ou toute apparition d'un nouveau trouble du rythme Certains effets proarythmiques peuvent mettre en jeu le Conduite à tenir
pronostic vital et sont particulièrement à redouter.
La survenue d'un accident hémorragique induit par un Effets proarythmiques auriculaires
traitement anticoagulant peut imposer des mesures immédiates Les antiarythmiques de classe Ia et Ic peuvent parfois accélé- de compensation des pertes sanguines en cas de collapsus rer la fréquence ventriculaire d'un flutter auriculaire ou d'une cardiovasculaire. L'administration d'antidotes peut s'avérer tachysystolie auriculaire conduisant à une tachycardie rapide et parfois nécessaire en cas d'hémorragies graves : sulfate de protamine pour neutraliser l'héparine ; vitamine K , facteurs de Cet effet proarythmique trouve son explication dans deux coagulation vitamine K-dépendants (prothrombine, proconver- tine, facteur Stuart, facteur antihémophilique [PPSB]) ou plasma • d'une part ces antiarythmiques, en ralentissant la fréquence frais congelé en cas d'hémorragies dues aux AVK.
auriculaire de ces troubles du rythme supraventriculaires,peuvent laisser le temps au nœud auriculoventriculaire de ■ Urgences iatrogènes
sortir de sa période réfractaire, majorant ainsi la transmissiondes influx d'origine auriculaire vers les ventricules. Par cardiovasculaires
exemple, une tachysystolie auriculaire à 250 battements/mintransmise en 2/1 aux ventricules (fréquence ventriculaire à Urgences iatrogènes rythmologiques
125 battements/min) peut être ralentie à 200 battements/min et transmise alors en 1/1 aux ventricules (fréquence Elles peuvent être évoquées devant des tableaux variés • d'autre part, certains antiarythmiques (disopyramide, flécaï- convulsif, arrêt circulatoire ou mort subite ressuscitée. L'examen nide) ont un effet anticholinergique ou sympathomimétique clinique, complété d'un enregistrement électrocardiographique, qui peut à lui seul augmenter la perméabilité du nœud permet d'opposer de façon schématique bradycardies et tachy- auriculoventriculaire et ainsi majorer la conduction des influx d'origine auriculaire vers les ventricules.
Principales urgences iatrogènes médicamenteuses ¶ 25-030-H-10
Un deuxième effet proarythmique potentiellement grave peut Tableau 2.
se rencontrer à l'étage supraventriculaire en cas de syndrome de Médicaments pouvant entraîner une torsade de pointes.
Wolff-Parkinson-White compliqué de fibrillation auriculaire.
Antiarythmiques de classe Ia, III et bépridil
Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est lié à l'existence, Psychotropes :
au niveau cardiaque, d'une voie accessoire à vitesse de conduc- tion rapide court-circuitant le nœud auriculoventriculaire. Encas de fibrillation auriculaire, l'utilisation de digitaliques, de phénothiazines : chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, vérapamil ou de diltiazem, ralentit la conduction dans le nœud auriculoventriculaire, orientant ainsi préférentiellement les benzamides : amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride influx auriculaires vers la voie accessoire. Les digitaliques, par leurs effets électrophysiologiques directs, diminuent la période réfractaire de la voie accessoire. Le vérapamil et le diltiazem, - antidépresseurs : amitriptyline, maprotiline notamment par voie injectable, peuvent entraîner une vasodi- Anti-infectieux : érythromycine (i.v.), amphotéricine B, pentamidine,
latation périphérique à l'origine d'une réaction sympathique réflexe responsable d'un raccourcissement de la période réfrac- Antihistaminiques H : mizolastine
taire de la voie accessoire Ces actions conjuguées sur le Divers : diphémanil, cisapride, vincamine (i.v.)
nœud auriculoventriculaire et sur la période réfractaire de lavoie accessoire vont avoir pour conséquence un passage massifdes influx d'origine auriculaire par la voie accessoire, exposantainsi à un risque de tachyarythmie extrêmement rapide et mal des produits capables de prolonger l'intervalle QT. Des inhibi- tolérée pouvant " dégénérer " en fibrillation ventriculaire.
teurs enzymatiques hépatiques en diminuant la biotransforma-tion de certains médicaments, peuvent dévoiler leur potentialité Effets proarythmiques ventriculaires
" torsadogène " : c'est le cas des antifongiques azolés (kétocona- Ils sont principalement représentés par la survenue d'une zole, itraconazole, fluconazole, miconazole), de certaines tachycardie ventriculaire, trouble du rythme ventriculaire grave antiprotéases du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) qui peut parfois traduire un effet proarythmique ventriculaire.
Deux classes médicamenteuses sont principalement à l'origine (érythromycine, josamycine, clarithromycine) en association d'effets proarythmiques ventriculaires graves : les tonicardiaques Les effets proarythmiques ventriculaires graves des tonicar- Urgences hémodynamiques
diaques, en dehors du cas particulier de l'intoxication digitali-que, sont principalement rencontrés avec les bêtastimulants Œdème aigu du poumon
(isoprénaline, dobutamine) et les inhibiteurs des phosphodies- L'action inotrope négative des bêtabloqueurs, de certains térases (amrinone, milrinone, énoximone).
antagonistes du calcium (vérapamil, diltiazem, bépridil) ou des Tous les antiarythmiques, notamment les antiarythmiques de antiarythmiques de classe I peut favoriser, en cas d'altération classe I, peuvent conduire à des effets proarythmiques ventricu- préexistante de la fonction ventriculaire gauche, une décom- laires graves Une mention particulière mérite d'être faite pensation cardiaque pouvant s'exprimer sous forme d'œdème pour le sous-groupe Ic, particulièrement impliqué dans la aigu du poumon (ou de décompensation cardiaque globale).
survenue de tachycardies ventriculaires. Un tel effet indésirable L'atteinte myocardique, principalement occasionnée par certains est principalement à craindre chez des patients porteurs d'un anticancéreux (anthracyclines), peut également être en cause.
trouble du rythme ventriculaire associé à une cardiopathie Cependant, devant un tableau d'œdème aigu du poumon, c'est notamment ischémique, où un effet proarythmique ventricu- avant tout un arrêt de la thérapeutique chez un insuffisant laire grave peut apparaître rapidement après l'instauration du cardiaque ou chez un hypertendu qu'il faut savoir rechercher traitement (dans les heures ou jours qui suivent) ou lors d'une En dehors des œdèmes aigus pulmonaires cardiogéniques, de Torsades de pointes
rares cas d'œdèmes pulmonaires lésionnels sont décrits, pouvantconduire à un tableau de détresse respiratoire aiguë de l'adulte.
Le cas particulier des torsades de pointes représente un effet Ces œdèmes lésionnels ont été décrits lors de l'utilisation proarythmique ventriculaire classique pour lequel la responsa- prolongée de bêta-2 stimulants à visée tocolytique, lors de bilité de très nombreux médicaments, à la fois cardiotropes mais chimiothérapies anticancéreuses (cytarabine, bléomycine, aussi non cardiotropes, est bien établie. Ce trouble du rythme mitomycine), lors de traitements par nitrofurantoïne, sels d'or, ventriculaire particulier (avec rotation des ventriculogrammes D-pénicillamine, mais aussi avec des médicaments aussi banals autour de la ligne isoélectrique entraînant l'aspect de " tor- que les salicylés ou les thiazidiques.
sade ") est habituellement spontanément résolutif mais récidi- Enfin, les œdèmes pulmonaires compliquant une injection de vant, et peut dans certains cas se transformer en fibrillation produit de contraste iodé, préférentiellement vus avec les ventriculaire mortelle En dehors des accès de torsades, le produits à haute osmolalité, reconnaissent des mécanismes diagnostic doit être suspecté quand une prolongation de variés pouvant faire intervenir surcharge volémique, action l'intervalle QT est retrouvée sur l'électrocardiogramme. De inotrope négative de ces produits et modification de la perméa- nombreux médicaments sont susceptibles d'augmenter l'inter- valle QT, notamment les antiarythmiques de classe Ia et declasse III, auxquels viennent s'ajouter certains psychotropes, États de choc
mais aussi d'autres classes médicamenteuses Choc hypovolémique
Les facteurs favorisant la survenue des torsades de pointes méritent d'être gardés en mémoire et sont souvent retrouvés Un choc hypovolémique vrai est rencontré en cas de choc associés aux médicaments responsables Ainsi, la présence hémorragique iatrogène. Le choc anaphylactique, souvent d'une bradycardie, d'une hypokaliémie ou d'une hypomagnésé- d'origine médicamenteuse, est la conséquence d'une hypovolé- mie, majore incontestablement le risque de survenue des mie relative et est envisagé dans le cadre des urgences torsades de pointes médicamenteuses. L'existence d'un syn- drome du QT long congénital préexistant méconnu (car le plus Choc cardiogénique
souvent dans sa forme fruste) représente également un facteurfavorisant bien validé. Certaines interactions médicamenteuses, Il est essentiellement rencontré dans le cadre d'intoxications à l'origine de torsades de pointes, méritent d'être soulignées.
médicamenteuses (antidépresseurs imipraminiques, méproba- Ainsi, il est contre-indiqué ou déconseillé d'associer entre eux mate, colchicine, antiarythmiques de classe I, bêtabloqueurs, 25-030-H-10 ¶ Principales urgences iatrogènes médicamenteuses
antagonistes du calcium, quinine et chloroquine). Cependant, il Tableau 3.
faut garder en mémoire qu'un choc cardiogénique peut traduire Principales causes iatrogènes à l'origine de poussées hypertensives.
dans certains cas un effet proarythmique grave.
1. Arrêt d'un traitement antihypertenseur 2. Médicaments ou substances hypertenseurs Urgences tensionnelles
- Sympathomimétiques directs et indirects Hypotension artérielle orthostatique
Il faut savoir systématiquement la rechercher devant toute lipothymie ou syncope posturales. L'hypotension artérielleorthostatique est à l'origine de près de 15 % des lipothymies et pertes de connaissance brèves survenant après 65 ans et - Anti-inflammatoires non stéroïdiens et antihypertenseurs reconnaît souvent une origine médicamenteuse Fré- - Alcaloïdes de l'ergot de seigle et : quemment asymptomatique, l'hypotension artérielle orthostati- que peut prendre cliniquement le caractère d'une urgence médicale en cas de " collapsus orthostatique " apparaissant, soit immédiatement après la verticalisation, soit après un délai de antidépresseurs imipraminiques noradrénergiques quelque minutes. Si pratiquement tous les antihypertenseurspeuvent entraîner une hypotension artérielle orthostatique, les antidépresseurs sérotoninergiques-noradrénergiques (venlafaxine, produits principalement en cause sont les alphabloquants, les diurétiques et les antihypertenseurs centraux. Les psychotropes sont, par ordre de fréquence, la deuxième cause d'hypotension artérielle orthostatique iatrogène, et les produits impliqués sont les neuroleptiques, les antidépresseurs tricycliques, et même les - IMAO non sélectifs, IMAO-A, IMAO-B et triptans benzodiazépines. Enfin, il faut également savoir évoquer laresponsabilité des dérivés nitrés, des antiarythmiques, des IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.
antiparkinsoniens agonistes dopaminergiques ou anticholiner-giques dans la survenue de cet effet indésirable Tableau 4.
Poussées hypertensives
Principaux médicaments responsables de chocs anaphylactiques.
Il convient d'opposer la poussée hypertensive qui ne Antalgiques : floctafénine, métamizole (noramidopyrine)
s'accompagne d'aucun signe de souffrance viscérale à l'urgence Anti-infectieux :
hypertensive, caractérisée par une souffrance viscérale grave, cardiaque, rénale ou cérébrale Si l'urgence hypertensive nécessite une prise en charge hospitalière immédiate destinée à prévenir ou limiter les dommages viscéraux, la poussée hyper- tensive, fréquemment asymptomatique, relève souvent d'une Vitamines B
prise en charge non hospitalière. Ces situations cliniques, notamment en cas de poussées hypertensives, doivent amener Produits de remplissage vasculaire
à évoquer systématiquement une origine iatrogène. Deuxcirconstances peuvent être distinguées selon que le patient est une injection médicamenteuse parentérale ou dans l'heure ou ou non antérieurement hypertendu. Chez l'hypertendu traité les heures qui suivent une administration orale du médicament.
efficacement, toute poussée hypertensive doit faire éliminer un La notion d'une sensibilisation antérieure n'est pas toujours arrêt intempestif du traitement antihypertenseur, ou l'introduc- retrouvée. Le tableau clinique est celui d'une urgence hémody- tion récente d'un médicament susceptible de diminuer l'effica- namique où les signes de collapsus cardiovasculaire sont au cité du traitement antihypertenseur (notamment la prise d'un premier plan, s'associant très rapidement à des signes de choc anti-inflammatoire non stéroïdien). Chez le sujet habituelle- puis des troubles de conscience devant faire craindre l'appari- ment normotendu, une poussée hypertensive peut être provo- tion d'un arrêt cardiorespiratoire. S'associent de façon incons- quée par certains médicaments ou certaines interactions tante à ce tableau clinique des signes cutanés (urticaire géante, médicamenteuses résumées dans le La prise en charge prurit, éventuellement angiœdème) et des signes respiratoires à des poussées hypertensives, qui vise à diminuer progressivement type de bronchospasme, mais aussi parfois d'œdème laryngé le niveau de pressionartérielle, peut donc relever dans certaines (associé ou non à un angiœdème) exposant au risque circonstances d'une reprise d'un traitement antihypertenseur, ou au contraire de l'arrêt d'un médicament ou d'une association En l'absence de traitement, le pronostic vital est engagé et le médicamenteuse à risque hypertenseur.
décès peut intervenir dans un tableau d'arrêt cardiocirculatoireet/ou respiratoire. Les signes d'alarme pouvant précéder l'appa- ■ Urgences allergiques
rition du choc sont représentés par des troubles digestifs à typede vomissements, de douleurs abdominales, de diarrhées, par Choc anaphylactique
des signes cutanés, notamment à type de prurit palmoplantaireaccompagné ou non d'urticaire, par des signes respiratoires à Effet indésirable grave, susceptible de mettre en jeu le type d'angoisse, d'oppression thoracique ou de gêne laryngée et pronostic vital si une prise en charge rapide n'est pas assurée, par des signes généraux à type de frissons.
le choc anaphylactique est fréquemment d'origine médicamen- La prise en charge immédiate d'un choc anaphylactique est teuse Le mécanisme physiopathologique du représentée par l'injection par voie intraveineuse lente d'adré- choc anaphylactique correspond à une réaction d'hypersensibi- naline. Si la situation est moins sévère, l'administration peut lité immédiate déclenchée, après immunisation, par une être réalisée par voie intramusculaire. Ce traitement est com- réexposition à un antigène précédemment bien toléré. L'hypo- plété dans un second temps par la mise en place d'une voie volémie relative du choc anaphylactique est liée à la production d'abord veineuse permettant de débuter un remplissage par des anormale et brutale d'immunoglobulines E spécifiques d'un solutés macromoléculaires et par une oxygénothérapie instaurée allergène médicamenteux, entraînant la libération de médiateurs dès que possible. En fonction des circonstances, des corticoïdes vasodilatateurs, vasoperméants et chimiotactiques, notamment peuvent être associés, notamment en cas d'angiœdème et de la théophylline en cas de bronchospasme. De façon un peu Le délai de survenue par rapport à la prise médicamenteuse artificielle, ont été distingués avec certains médicaments est rapide, intervenant dans les secondes ou minutes qui suivent (notamment les produits de contraste utilisés en radiologie) des Principales urgences iatrogènes médicamenteuses ¶ 25-030-H-10
chocs " anaphylactoïdes " ne relevant probablement pas d'un un blocage des récepteurs bêta-adrénergiques, compte tenu des mécanisme immunologique mais dont la traduction clinique et similitudes de formule de ce produit avec les bêtabloqueurs.
la prise en charge thérapeutique sont identiques. La gravité et En ce qui concerne les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et la difficulté du traitement des chocs anaphylactiques survenant bien qu'il soit décrit d'authentiques asthmes avec l'indométa- chez des patients traités par bêtabloqueurs ont été soulignées à cine et les dérivés pyrazolés, le cas particulier de l'aspirine plusieurs reprises : l'utilisation du glucagon dans de telles mérite d'être isolé. L'asthme avec intolérance à l'aspirine débute circonstances peut être une mesure associée intéressante pour généralement tardivement, à l'âge adulte et une prédominance La forme typique associe une triade décrite par Fernand Œdème de Quincke
Widal comprenant polypose nasale, asthme et intolérance àl'aspirine. La polypose nasale ouvre le plus souvent la scène L'angiœdème se caractérise par un œdème aigu sous-cutané clinique et débute par une rhinite vasomotrice perannuelle, qui correspond à la forme profonde (hypodermique) de l'urti- résistante aux traitements et se transformant en obstruction caire. L'angiœdème reconnaît schématiquement la même nasale permanente. Les manifestations asthmatiques sont plus étiologie médicamenteuse que le choc anaphylactique (auquel il tardives et ont une évolution souvent grave. L'intolérance à peut être associé) et intéresse surtout les régions dotées d'un l'aspirine va survenir de façon inopinée sur ce tableau clinique tissu sous-cutané lâche ou les muqueuses. L'œdème est plus et l'aspirine, jusqu'alors bien tolérée, va déclencher dans les douloureux que prurigineux et, au niveau du visage, touche minutes qui vont suivre sa prise un bronchospasme parfois principalement les paupières ou les lèvres (œdème de Quincke).
grave s'intégrant dans certains cas dans un tableau clinique L'épiderme sus-jacent est le plus souvent normal et il convient d'asthme aigu grave. Les manifestations cutanées à type d'urti- de rechercher systématiquement un œdème de la langue, du caire ou d'angiœdème sont rarement associées et l'évolution du voile ou de la glotte, qui traduit une atteinte muqueuse tableau clinique, une fois la triade constituée, est souvent associée. L'atteinte laryngée se traduit par une dyspnée inspira- particulièrement grave, associée à de fréquentes complications toire à type de bradypnée, une modification de la voix et, en infectieuses liées à la porte d'entrée sinusienne. Les crises cas d'asphyxie, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
d'asthme peuvent par ailleurs s'accompagner de rhinorrhée, de La gravité du tableau clinique peut conduire à la réalisation d'une intubation, voire d'une trachéotomie, exceptionnellement inflammatoires non stéroïdiens est souvent constatée, interdi- réalisée d'emblée, et le plus souvent secondaire à l'absence de sant ainsi la prise de ces produits. Le choix des antalgiques de réponse au traitement médical associant adrénaline et corticoï- substitution (paracétamol, dextropropoxyphène.) chez ce type de patients doit être guidé par des tests de provocation permet-tant de s'assurer de la bonne tolérance de ces produits. Par ■ Urgences respiratoires
ailleurs, la polypectomie est inefficace (car la polypose estrécidivante de façon quasi constante) et peut même être Un bronchospasme peut représenter une urgence respiratoire dangereuse, car susceptible de faire apparaître les crises et doit faire évoquer dans certaines circonstances une origine d'asthme, ou l'intolérance à l'aspirine.
médicamenteuse. Un bronchospasme iatrogène peut s'intégrerdans un tableau de réaction anaphylactique et reconnaît alorsla même étiologie médicamenteuse que celle du choc ■ Urgences métaboliques
L'anaphylaxie est également vraisemblablement à l'origine de iatrogènes
certains bronchospasmes déclenchés de façon exceptionnellepar Elles se résument essentiellement, dans un contexte préhos- N-acétylcystéine, certains antimitotiques (vincristine). Cepen- pitalier, au problème des hypoglycémies iatrogènes. Si le dant, d'autres médicaments peuvent déclencher de façon isolée diagnostic de certitude de l'hypoglycémie repose sur le dosage une crise d'asthme, les mécanismes impliqués étant alors soit plasmatique de la glycémie, l'hypothèse clinique, vraisemblable d'ordre pharmacodynamique (blocage des récepteurs bêta- en raison des manifestations neuropsychiatriques et neurovégé- adrénergiques pour les bêtabloqueurs ou médicaments parasym- tatives évocatrices, peut être confortée dans un contexte d'urgence par le dosage de la glycémie capillaire à l'aide d'une production des médiateurs de la bronchomotricité (aspirine et bandelette réactive Une origine médicamenteuse mérite toujours d'être évoquée face à une hypoglycémie.
Les cas de bronchospasme déclenchés par des substances à Deux contextes peuvent être distingués : celui du sujet non activité parasympathomimétique restent rares et principalement traité pour un diabète et celui du patient diabétique.
décrits avec la néostigmine, la triphosadénine (ou acide adéno- • Dans le premier cas, le principal argument de présomption sine triphosphate [ATP]) et l'adénosine. En revanche, le déclen- est d'ordre chronologique. Divers médicaments ont pu être chement d'un bronchospasme avec les bêtabloqueurs est un incriminés : salicylés, paracétamol, dextropropoxyphène, effet indésirable abondamment décrit intervenant essentielle- quinine, chloroquine, disopyramide, quinidine, cibenzoline, ment chez des sujets prédisposés (antécédents d'asthme ou perhexiline, bêta-2 stimulants, pentamidine, inhibiteurs de la bronchopneumopathie chronique obstructive). Le déclenche- monoamine oxydase (IMAO), antidépresseurs tricycliques, ment d'une crise d'asthme par les bêtabloqueurs ne se limite pas certains antithyroïdiens de synthèse, octréotide et enfin, les aux administrations par voie générale, mais peut également dérivés sulfhydrylés utilisés dans le traitement de fond de la intervenir lors de l'administration oculaire (par collyre) de ces polyarthrite rhumatoïde (D-pénicillamine, pyritinol et produits. Le bronchospasme survient le plus souvent rapide- tiopronine) Il s'agit pour tous ces médicaments d'un ment après l'instauration du traitement, parfois même dès la effet indésirable imprévisible. Très particulière est l'hypogly- première prise médicamenteuse et beaucoup d'auteurs insistent cémie induite par un médicament antidiabétique (insuline ou sur la difficulté fréquemment rencontrée du traitement de cet antidiabétique oral) chez un sujet non diabétique : il peut effet indésirable pouvant parfois s'intégrer dans un tableau certes s'agir d'une hypoglycémie accidentelle liée à la prise d'asthme aigu grave. Les bêtabloqueurs bêta-1 sélectifs et/ou par inadvertance du traitement d'un patient diabétique par avec activité sympathomimétique intrinsèque sont considérés une personne de son entourage, mais le plus souvent il s'agit comme moins susceptibles de produire ce type d'effet indésira- d'une intoxication volontaire s'intégrant dans une pathologie ble chez l'asthmatique. Cependant, cette bêta-1 sélectivité est relative et donc susceptible de disparaître aux posologies élevées expliquant que des bronchospasmes soient également possibles • Le deuxième cadre de survenue d'une hypoglycémie iatrogène avec ce type de produits. Les rares cas de bronchospasme décrits est celui du patient diabétique Il faut alors évoquer un avec la propafénone sont vraisemblablement également liés à surdosage ou une erreur de posologie du traitement habituel, 25-030-H-10 ¶ Principales urgences iatrogènes médicamenteuses
mais aussi rechercher l'adjonction récente au schéma théra- impliqués. La symptomatologie convulsivante survient peutique d'un traitement pouvant potentialiser les médica- habituellement dans les 24 ou 48 heures suivant l'arrêt du ments antidiabétiques : phénylbutazone et autres pyrazolés, médicament, parfois plus tardivement si la demi-vie d'éli- salicylés à fortes doses, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, mination du produit est longue Pour les benzodiazépi- nes, les produits à demi-vie d'élimination courte sont plus AVK, miconazole, clofibrate, pour ne citer que les plus souvent en cause. Les facteurs favorisants sont les mêmes Sur le plan thérapeutique, lorsque le diagnostic est évoqué sur des arguments cliniques ou anamnestiques, une injection de Syndromes extrapyramidaux aigus
sérum glucosé 30 % doit être réalisée immédiatement, même enl'absence de confirmation biologique La régression des Troubles moteurs aigus
symptômes après recharge glucidique constitue de fait unexcellent argument diagnostique. L'autre possibilité thérapeuti- Si ces complications iatrogènes n'ont habituellement aucun que en urgence est l'administration de glucagon par voie caractère de gravité, leur aspect spectaculaire provoque souvent l'affolement du patient et de son entourage, conduisant àconsulter en urgence Ces troubles moteurs regroupent ■ Urgences neuropsychiatriques
dyskinésies et dystonies, qui sont souvent intimement liées Ils affectent, de façon plus ou moins associée la sphère bucco-linguo-oculo-faciale (protraction linguale, trismus ou ouverture Crises épileptiques et états de mal
irréductible de la bouche, crise oculogyre, blépharospasme), la épileptiques
région cervicale (torticolis, rétrocolis), le tronc et les membres(opisthotonos, rotation du tronc, torsion de membres) Le S'il est habituel de ne pas mettre en route de traitement syndrome de Pise correspond à une rotation et une flexion de spécifique devant une crise convulsive isolée, la répétition des la tête, du cou et de la partie supérieure du tronc Les crises, surtout sans reprise de conscience entre les crises, neuroleptiques sont le plus souvent en cause dans la survenue représentative d'un état de mal convulsif, doit amener à une de ces complications motrices extrapyramidales. Les manifesta- prise en charge thérapeutique rapide. En dehors des classiques tions indésirables s'installent dans les 48 premières heures mesures de réanimation, l'état de mal convulsif impose un suivant l'instauration du traitement ou une augmentation traitement anticonvulsivant par voie parentérale : benzodiazépi- posologique. Les sujets jeunes et de sexe masculin sont les plus nes en première intention, diphénylhydantoïne ou valproate de touchés. Si tous les neuroleptiques peuvent être concernés, les sodium en deuxième intention, barbituriques en troisième neuroleptiques incisifs sont plus fréquemment en cause. En dehors des neuroleptiques utilisés à visée psychiatrique, les L'origine iatrogène des crises est relativement rare par rapport neuroleptiques dits " cachés ", en particulier les antiémétiques aux crises survenant dans le cadre d'une épilepsie primaire ou (notamment le métoclopramide), sont également responsables secondaire. Elle est cependant importante à reconnaître dans de complications motrices extrapyramidales aiguës Le une perspective pronostique, puisque ces crises n'ont pas lieu de traitement des dyskinésies aiguës aux neuroleptiques repose sur récidiver à l'arrêt du traitement en cause et ne nécessitent donc l'administration parentérale d'anticholinergiques ou à défaut pas un traitement antiépileptique chronique. Deux aspects des d'une benzodiazépine en cas de contre-indication aux crises convulsives iatrogènes doivent être distingués.
• Le premier est celui des crises convulsives provoquées directement par la prise du médicament. Différents éléments Syndrome malin des neuroleptiques
favorisent la survenue d'un tel effet indésirable : antécédentspersonnels ou familiaux d'épilepsie, épilepsie active, affection Ce syndrome, assez rare, est néanmoins important à recon- cérébrale intercurrente, prise d'alcool, association de plusieurs naître en raison du pronostic vital qu'il engage. L'installation médicaments proconvulsivants Les médicaments passant d'un syndrome malin est rapidement progressive aboutissant à facilement la barrière hématoencéphalique ou administrés par une phase d'état associant une rigidité musculaire diffuse, une voie intrathécale, les modifications rapides des taux plasma- altération de l'état de conscience, des désordres neurovégétatifs tiques sont également des facteurs favorisants Une liste (hyperthermie, sueurs profuses, tachycardie, labilité tension- des principaux médicaments directement épileptogènes est nelle) Sur le plan biologique, l'élévation du taux des enzymes musculaires est le fait le plus marquant. En l'absence • L'autre aspect des crises et états de mal épileptiques est de prise en charge, l'évolution peut être mortelle dans 20 à celui des épilepsies survenant lors du sevrage de certains 30 % des cas si survient une pneumopathie ou une déshydra- médicaments. Les benzodiazépines, les barbituriques, le tation. Dans les autres cas, la guérison survient en 5 à 10 jours, méprobamate et le baclofène sont tout particulièrement le plus souvent sans séquelle En dehors des mesures deréanimation visant à corriger les désordres hydroélectrolytiqueset cardiorespiratoires, le dantrolène, les agonistes dopaminergi- Tableau 5.
ques et les benzodiazépines peuvent avoir un effet bénéfique Principaux médicaments responsables de crises d'épilepsie.
Les neuroleptiques incisifs de type butyrophénone et les Psychotropes :
neuroleptiques à action prolongée sont le plus fréquemmentassociés à la survenue d'un syndrome malin La durée du traitement ne semble pas représenter un facteur favorisant, un syndrome malin pouvant apparaître après les premières prises comme après un traitement prolongé. L'association de plusieurs neuroleptiques, comme la prise concomitante de sels de lithium, favorise le risque de survenue du syndrome malin. Le Anesthésiques généraux
rôle de l'âge, du sexe ou de la pathologie psychiatrique sous- Lidocaïne (i.v.)
jacente dans la survenue d'un syndrome malin est en revancheplus discuté Le risque de récidive est augmenté par une Théophylline
remise en route trop précoce d'un traitement neuroleptique, en Sevrage des barbituriques, benzodiazépines, méprobamate, baclofène
particulier incisif, par l'existence d'un trouble de l'humeur Anti-infectieux : amphotéricine B, foscarnet, chloroquine, méfloquine,
bipolaire ou la prise d'un sel de lithium En dehors des quinolones, bêtalactamines (fortes posologies), aminosides, antituber- neuroleptiques, un sevrage brutal en lévodopa peut entraîner, chez le malade parkinsonien, un syndrome clinique similaire à Anticancéreux : vincristine
celui du syndrome malin des neuroleptiques Principales urgences iatrogènes médicamenteuses ¶ 25-030-H-10
Tableau 6.
psychiatrique (attaque de panique, trouble de l'humeur, psy- Principaux médicaments pouvant être à l'origine, utilisés seuls ou en chose, névrose ou trouble du caractère). La plupart des états association, d'un syndrome sérotoninergique.
d'agitation s'associant à un accès maniaque ou à un étatpsychotique sont d'origine endogène, et rares sont les cas où la Antidépresseurs sérotoninergiques purs (citalopram, fluoxétine, flu-
responsabilité de dérivés amphétaminiques, d'antiparkinsoniens, de médicaments contenant de l'éphédrine, des antidépresseurs, Antidépresseurs mixtes (clomipramine, imipramine, amitriptyline)
des corticoïdes ou de l'isoniazide (pour ne citer que les produits Antidépresseurs noradrénergiques-sérotoninergiques (milnacipran,
le plus fréquemment impliqués) puisse être retenue. En revan- che, en face d'un état d'agitation confusionnel, il convient IMAO* non sélectifs, A (toloxatone, moclobémide) et B (sélégiline)
d'évoquer systématiquement une origine médicamenteuse. À Agonistes sérotoninergiques (triptans, buspirone, dérivés de l'ergot,.)
l'agitation s'associent dans ce cas une désorientation temporos- Autres (lithium, cocaïne, ecstasy et dérivés, opiacés, ginseng, milleper-
patiale, une amnésie antérograde, une obnubilation, une perplexité anxieuse et un délire onirique. Ce syndrome confu-sionnel peut être global ou dissocié avec prédominance des IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.
troubles mnésiques ou oniriques. Les médicaments pouvantprovoquer un syndrome confusionnel sont nombreux. Les plus Syndrome sérotoninergique
fréquemment en cause sont les psychotropes (barbituriques,benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, lithium), les Les médicaments modifiant la transmission sérotoninergique médicaments antiparkinsoniens (lévodopa et agonistes dopami- sont susceptibles de donner lieu à un syndrome sérotoninergi- nergiques), les anticholinergiques, les anticonvulsivants, les que, d'incidence mal connue et qui justifie l'arrêt immédiat du digitaliques, la méthyldopa, les opiacés, les antihistaminiques H , la théophylline, certains agents antifongiques (griséofulvine, Ce syndrome se manifeste le plus souvent brutalement par imidazolés), le baclofène et, en anesthésiologie, la kétamine l'apparition, simultanée ou séquentielle, d'un ensemble de Un cas particulier est représenté par les réactions dites symptômes qui entraîne habituellement l'hospitalisation et peut " paradoxales " après prise d'une benzodiazépine ou d'une mettre en jeu le pronostic vital. Ces symptômes peuvent être molécule apparentée (zolpidem, zopiclone). Ces troubles comportementaux correspondent à une amnésie de fixation, à • psychique : agitation, confusion, hypomimie, éventuellement des phénomènes d'automatisme, à un comportement inhabi- tuel, parfois d'euphorie, le plus souvent fait d'irritabilité, voire • végétatifs : hypo- ou hypertension, tachycardie, frissons, d'agressivité, à une désinhibition et une impulsivité anormale.
Bien que rares, ces troubles psychocomportementaux peuvent • moteurs : myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, être dangereux pour le patient lui-même ou pour autrui.
Plusieurs facteurs favorisent ces réactions paradoxales : les premières administrations ou les traitements discontinus, même Si les médicaments qui modifient la transmission sérotoni- si elles peuvent apparaître à n'importe quel moment du traite- nergique peuvent, utilisés seuls, conduire, en ment ; les molécules à demi-vie brève, bien que toutes les particulier en cas de surdosage, à l'apparition d'un syndrome molécules aient été impliquées ; l'association à une prise sérotoninergique, celui-ci est favorisé par l'association de deux d'alcool, les antécédents de troubles du comportement sous médicaments augmentant la biodisponibilité de la sérotonine au benzodiazépines ou d'ivresse pathologique, l'existence d'un niveau du système nerveux central par deux mécanismes trouble de personnalité avec risque impulsif différents Le strict respect des doses préconisées constitueun facteur essentiel dans la prévention et l'apparition de cesyndrome.
■ Conclusion
La prise en charge est difficile car peu codifiée et elle reste symptomatique. Dans les formes bénignes, la régression des Dans le cadre d'une urgence, la reconnaissance d'une cause symptômes se fait habituellement en 1 à 2 jours avec l'arrêt du iatrogène n'apparaît pas initialement indispensable pour assurer traitement. Dernièrement, plusieurs cas de syndromes sérotoni- la prise en charge thérapeutique du patient. Néanmoins, savoir nergiques ont été traités avec succès par chlorpromazine précocement évoquer une cause médicamenteuse dans ces (antagoniste dopaminergique) en association avec la cyprohep- • c'est au domicile du patient qu'un constat précis des prises Si le diagnostic différentiel avec le syndrome malin des médicamenteuses peut être le plus facilement réalisé et une neuroleptiques peut être difficile, certains arguments plaident en chronologie précise des événements établie avec le patient faveur de l'un ou l'autre de ces diagnostics. Une agitation, desmyoclonies, une hyperréflexie, une diarrhée, une incoordina- tion motrice d'installation rapide sont en faveur d'un syndrome • dans certains cas, l'arrêt immédiat du médicament (associé ou sérotoninergique. La rigidité musculaire, la dysphagie, l'incon- non à un traitement simple) peut suffire à assurer une tinence, le mutisme, la bradykinésie, la leucocytose et les évolution favorable, évitant ainsi l'hospitalisation et une anomalies musculaires biologiques doivent faire évoquer un récidive, parfois plus grave, en cas de réintroduction du syndrome malin. Le mécanisme d'action dopaminergique ou sérotoninergique du médicament suspecté est également un ■ Références
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Centre régional de pharmacovigilance, Centre hospitalier universitaire de Lille, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gautier S., Bordet R., Caron J. Principales urgences iatrogènes médicamenteuses. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Médecine d'urgence, 25-030-H-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Source: http://www.twizer.tv/urgences61/docs/therapeutique/principales_urgences_iatrogenes.pdf