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FISA DE CONSULTATIE

NUME…………………. PRENUME……………………………
Sex: M □ F □ Varsta:… ani
Domiciliu:……………………………………………………

Profesia: ………. Stare civila: casatorit □

necasatorit □
Copii: Nu□ Da□ Nr.….
Greutate:……kg
BMI:…….kg/mp
Inaltime:…… m
Cicumferinta abdominala:…… cm
Cicumferinta solduri:….cm Raport WHR:….
Diagnostic:………………………………………………………
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Recomandari:……………………………………………………
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Data…………… Semnatura/parafa medicului
CHESTIONAR MEDICAL

Stimata Doamna/Stimate Domn
Acest chestionar medical este destinat unei bune evaluari
inaintea interventiei chirurgicale!
Chestionarul consta din intrebari care va permit sa raspundeti,in
general prin "DA" sau "NU",bifand raspunsul corect!
CURBA PONDERALA

*Ce greutate aveati cand ati devenit adult(18-20 ani)? …. kg Nu stiu □
SAU la 14 ani in cazul adolescentilor)? …. kg Nu stiu □
*Care a fost greutatea maxima? actuala □ ,
*Ati incercati sa slabiti? Niciodata □ Da □ o data □ de mai multe ori □ *Prin ce metode? Regim:nutritionist □ personal□ altele □ Intensificarea activitatii fizice: Da □ Nu□ Medicamente de slabit □ : (Regenon □ Xenical□ Reductil□ Herbalife□ Alli□ Altele□) *Care a fost ce mai performanta cura de slabire(cate kg)?.kg, de la….kg la….kg, in perioada de timp de ….luni *Cat v-ati mentinut? luni □…. ani □…. nesemnificativ □ *V-ati ingrasat mai mult("yo-yo" prezent)? Nu□ Da□ COMPORTAMENT ALIMENTAR
*Cate mese aveti /zi? una □ 2-3mese □ 3+ 2 gustari □ neregulate □ *Care este masa principala? dimineata □ pranz□ seara □ noaptea □ *Ce tip de mancare preferati? preparata in casa □ fast food □ Altele(specificati ce anume):………………………………………………… *Mancati tot din farfurie? Nu □ Da □ *Va mai puneti daca va place? Nu □ Da □ *Ciuguliti intre mese? Nu □ Da □ Ce preferati ……………………………………………………………………………………. *Mancati de stres? Nu □ Da □ Ce preferati ……………………………………………………………………………………. *Mancati dulciuri? Nu □ Da □ Zilnic□ Bisaptamanal □ 3-4 ori/sapt □ ocazional □ f. rar □ Tipul preferat : ciocolata □ inghetata □ patisserie □ Altele(specificati ce) ……………………………………………… * Apreciati senzatia de foame? Foarte intensa □ Intensa □ Nesemnificativa □ * Apreciati instalarea senzatiei de satietate? *Ce lichide beti? Apa plata □ Apa minerala □ Sucuri tip Coca/Pepsi□ Naturale □ Orice fel □ *Consumati regulat peste 1 l sucuri dulci pe zi? Nu□ Da□ *Consumati regulat peste 1/2 l de vin sau 2 beri pe zi? Nu□ Da□ *Fumati: Nu□ Da□ Cate tigarete/zi……… ACTIVITATE FIZICA
*Ati practicat sport de performanta? Nu□ Da□ Ce anume……. *Actual practicati regulat sport? Nu□ Da□ Ce anume……. *Activitatea dumneavoastra profesionala este sedentara? Nu□ Da□ *Faceti miscare in mod regulat(mers pe jos)? Nu□ Da□ ANTECEDENTE FAMILIALE
*Obezitate: Nu□ Da□: linie paterna □ linie materna □ frate □ sora □
*HTA: Nu□ Da□: linie paterna □ linie materna □ frate □ sora □
*Diabet: Nu□ Da□: linie paterna □ linie materna □ frate □ sora □
Precizati tipul de diabet:insulinodependent□ antidiabetice orale □regim□
*Dislipidemie:Nu□ Da□: linie paterna □ linie materna □ frate □ sora □
*Tumori: Nu□ Da□: linie paterna □ linie materna □ frate □ sora □
Specificati organul afectat: …………………………… ………………
…………………………………………………………………………
ANTECEDENTE PERSONALE
*Aveti alergii?(antibiotice,iod sau alte medicamente,polen,praf,alimente) Nu□ Da□ Mentionati:…………………………………………… ……………………………………………………………………………. *Aveti interventii chirurgicale? Nu□ Da□ Mentionati:……………………………………………… ……………………………………………………………………………. *Aveti diabet? Nu□ Da□ Valoarea maxima a glicemiei:…. Faceti insulina? Nu□ Da□ ADO: Nu□ Da□ *Aveti HTA? Nu□ Da□ Valoarea maxima a TA…………………… Ce medicamente luati?. *Aveti dislipidemie? Nu□ Da□ Medicamente:…………………. *Ati avut deja un infarct? Nu□ Da□ Cand ……(anul) *Ati avut deja flebita? Nu□ Da□ * Aveti angina pectorala? Nu□ Da□ Medicamente…………………. *Aveti insuficienta cardiaca? Nu□ Da□ Medicamente:……………… *Aveti bronsita,astm sau emfizem? Nu□ Da□ Nu stiu □ *Ati avut deja o embolie pulmonara? Nu□ Da□ *Aveti steatoza hepatica? Nu □ Da □ Nu stiu □ *Aveti insuficienta renala? Nu □ Da □ Nu stiu □ * Aveti suferinte endocrine? Nu □ Da □ …………………… Nu stiu □ * Aveti tulburari genitale? Nu □ Da □ ……………………… Nu stiu □ *Alte boli cunoscute: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. *Luati medicamente anticoagulante? Nu□ Da□ …………. antiinflamatoare? Nu□ Da□ …………… anticonceptionale Nu□ Da□ …………… *Alte medicamente:……………………………………………………… …………………………………………………………………………… *Ati sangerat mai mult dupa o extractie dentara sau alte interventii? Nu□ Da□ Detalii………………………………………………… *Ce grup sangvin aveti? OI □ AII □ BIII □ ABIV □ Nu stiu □ CONDITIE BIOLOGICA ACTUALA
*Obositi usor sau respirati cu dificultate daca urcati un etaj? Nu□ Da□ *Sforaiti noaptea? Nu□ Da□ *Aveti sleep apnea? Nu□ Da□ *Dormiti in pozitie sezanda sau pe mai multe perne? Nu□ Da□ *Adormiti instantaneu cateva secunde in cursul zilei? Nu□ Da□ *Aveti palpitatii sau dureri in piept la efort minim? Nu□ Da□ *Aveti varice la membrele inferioare? Nu□ Da□ *Vi se umfla picioarele? Nu□ Da□: numai seara□ tot timpul□ *Aveti modificari de culoare a tegumentului gambelor?Nu□ Da□ *Aveti dureri in gamba in timpul mersului? Nu□ Da□ *Aveti dureri de spate? Nu□ Da□ de sold? Nu□ Da□ *Aveti dinti fragili sau proteze dentare? Nu□ Da□ *Aveti reflux gastro-esofagian sau regurgitatii? Nu□ Da□ *Aveti tranzit intestinal normal? Da□ Nu:Constipatie□ Colon iritabil□ *Aveti adesea un comportament anxios Nu□ Da□/ *Aveti tendinta la depresie? Nu□ Da□ / plangeti usor? Nu□ Da□ MOTIVATIA DE A SLABI
* Motive medicale: □ …………………………………. *Ma preocupa perspectiva □…………………………… *Considerente estetice □………………………………. *Dorinta de a procrea □………………………………… *Altele □…………………………………………………. Formulati cu cuvintele dumneavoastra………………………………………. ………………………………………………………………………………… Alte remarci cu privire la starea de sanatate,la interventie sau la anestezie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sunteti dispus sa respectati recomandarile medicale dupa operatie? Nu□ Da□

Source: http://www.turcuflorin.ro/fisa-consult-obezitate.pdf