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Dépistage de l'ostéoporose

Dépistage de l'ostéoporose
Extrait du Toute l'ostéoporose dans "Osteoporoses.fr" Dépistage de l'ostéoporose
Date de mise en ligne : mercredi 10 septembre 2008 Toute l'ostéoporose dans "Osteoporoses.fr"
Dépistage de l'ostéoporose
Introduction
Lostéoporose est une maladie dégénérative liée au vieillissement. Elle touche près de la moitié des femmes et près dun quart des hommes au cours de la vie. Lincidence des fractures ostéoporotiques dites « à basse énergie » augmente exponentiellement à partir de lâge de 50 ans. Le diagnostic dostéoporose et la décision thérapeutique reposent sur la détermination du risque de nouvelle fracture à court et à moyen terme. Le calcul combine les valeurs de la densité osseuse de la colonne lombaire et du col fémoral, lexistence dune première fracture à basse énergie dite « fracture sentinelle » et linventaire des facteurs de risque ostéoporotiques. Le médecin traitant a un rôle clé dans le dépistage de la maladie ostéoporotique. Son intervention déclenche une action de prévention secondaire ou tertiaire qui préserve la qualité de la micro-architecture osseuse et diminue le risque de fractures ultérieures. La place de la fracture sentinelle a été traitée dans le précédent numéro de cette publication. Nous abordons ici les iatrogénies médicamenteuses particulièrement fréquentes, la place de la densitométrie osseuse dans le dépistage et la conduite à tenir devant une fracture vertébrale de ladulte.
Les médicaments iatrogènes pour los :
De nombreux médicaments accélèrent la perte de masse osseuse ou ont un effet ostéomalaciant. La perte osseuse maximale intervient au cours des 6 premiers mois de traitement. Il est essentiel de dépister le risque ostéoporotique à la phase initiale du traitement, alors même que le projet thérapeutique est orienté dans une autre direction.
vLa corticothérapie : Linstauration dune corticothérapie systémique doit être accompagnée par lévaluation du risque ostéoporotique à laide de linterrogatoire et de la densitométrie osseuse. Le remboursement de la prévention active est accordé pour des corticothérapies supérieures à 7,5 mg/jour déquivalent prednisone ou prednisolone dune durée prévue supérieure à 6 mois. La vigilance est de mise pour des corticothérapies faibles puisque le risque de fracture du col du fémur augmente significativement à partie de 2,5 mg/jour déquivalent prednisone. Les corticothérapies inhalées, injectées ou topiques ont toutes un effet systémique. Lexistence dun risque osseux peut être prouvée par leffondrement de la cortisolémie à 8 heures du matin.
v Les analogues de la LH-RH : Ils sont largement utilisés dans le traitement des endométrioses et des cancers de prostate. Ils provoquent en 6 mois une perte de masse osseuse qui peut atteindre 5 à 6% de la densité osseuse.
vLes antiaromatases : Elles tendent à remplacer le Tamoxifène comme traitement adjuvant du cancer du sein. La privation estrogénique absolue est responsable dune perte osseuse précoce pour laquelle nous proposons un dépistage systématique qui prend toute son importance après lâge de 60 ans.
vLes chimiothérapies anti-cancéreuses : Le cancer qui nécessite leur utilisation a un effet masquant et risque de retarder la prévention de la perte osseuse. Le risque ostéoporotique aggravé sexprime après la guérison du cancer.
vLes hormones thyroïdiennes : Les traitements par hormone thyroïdienne à dose substitutive (TSH normale) nont jamais montré deffet délétère sur la masse osseuse. Les traitements freinateurs des cancers thyroïdiens ne provoquent pas de thyrotoxicose vraie. Ils provoquent une perte de masse osseuse initiale et marginale. Leur contribution au risque ostéoporotique est faible.
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vLes glitazones : Cette classe danti-diabétiques oraux pêche par ses effets délétères cardiaques et osseux. Elle provoque une perte de 5 à 6% de la masse osseuse et augmente significativement le risque fracturaire. Lavenir des La mise au point de méthodes de mesure de la micro-architecture osseuse est attendue pour affiner les algorithmes de prise en charge. Pour linstant, la vigilance médicale reste la première ligne de prévention.
Liste des marqueurs de risque ostéoporotique « à la
nancéienne »
-existence dune fracture sentinelle antécédent familial dostéoporose au 1er degré consommation régulière dalcool ou de tabac institutionnalisation ou sédentarité majeure La fracture sentinelle est le critère majeur. La combinaison des marqueurs de risque et de la densitométrie osseuse permet de calculer le risque fracturaire à moyen terme. LOMS a proposé un outil de calcul spécifique, le Frax Tool qui est disponible sur le site du GRIO (www.grio.org).
Place de la densitométrie osseuse dans le dépistage :
La densitométrie osseuse biphotonique a été introduite en pratique clinique au milieu des années 80. Son essor a été lié au développement de la densitométrie radiologique. vLes autres techniques de densitométrie : Historiquement, la densitométrie monophotonique de Cameron est restée confinée aux études épidémiologiques. La densitométrie scanographique reste confidentielle en raison du manque de disponibilité des machines et dune reproductibilité médiocre. La densitométrie ultrasonore évalue indirectement larchitecture osseuse. Elle nest pas utilisable pour la détection du risque ostéoporotique individuel et pour le suivi thérapeutique. La radiographie standard numérisée ne permet absolument pas destimer la densité minérale osseuse globale. Les ajustements du filtrage peuvent faire varier limpression du tout au tout. vSignification de la densitométrie osseuse biphotonique : La densitométrie osseuse est un dosage biologique réalisé in vivo. Les données sont acquises par une projection plane dun segment osseux (colonne lombaire, col fémoral, corps entier). Les résultats sont exprimés en gramme dhydroxyapatite par cm². Ils dépendent de la minéralisation osseuse et de lépaisseur des pièces osseuses explorées. Chez lenfant, laugmentation de la densitométrie osseuse est liée avant tout à la croissance des pièces osseuses. Les résultats sont standardisés par rapport à la population jeune et sont exprimés par un paramètre statistique, le T-Score. Malheureusement pour la pratique clinique, lOMS a défini lostéopénie pour un T-Score inférieur à - 1 et lostéoporose pour un T-Score inférieur à - 2,5. Cette définition entraîne la confusion du diagnostic et du marqueur de risque. La diminution dun T-Score double le risque fracturaire mais ce risque est dit « risque vie entière ». Ce risque augmente exponentiellement à partir de lâge de 50 ans et est le plus important dans la dernière partie de la vie. La densitométrie osseuse doit être interprêtée en fonction de lâge et des autres marqueurs de risque ostéoporotique. vLes indications de la densitométrie osseuse : La prescription dune densitométrie osseuse sans contexte clinique chez un sujet jeune simplement « pour voir » est un geste inconsidéré. La découverte dune masse osseuse basse à cette occasion est souvent traumatisante car elle impose un diagnostic pour une maladie Dépistage de l'ostéoporose
qui ne deviendra réalité que des dizaines dannées plus tard. Mettre en route un traitement actif de lostéoporose sans faire de densitométrie osseuse est déraisonnable. Lindication thérapeutique intègre lensemble des facteurs de risque au premier rang desquels lexistence dune fracture sentinelle et la mesure de la densité minérale osseuse. Le risédronate na pas montré defficacité pour la prévention de la fracture du col du fémur après 80 ans car les promoteurs nont pas jugé utile de sélectionner les patients sur la densitométrie osseuse. La densitométrie osseuse prend tout son intérêt au début dun traitement général délétère pour los tel que la corticothérapie. Selon les situations, un T-Score inférieur à -1 ou à -1,5 peut être utilisé comme seuil dintervention thérapeutique. Au moment de la ménopause, la densitométrie osseuse peut contribuer à lindication du traitement hormonal substitutif mais une valeur haute peut être faussement rassurante lorsquelle est suivie dune perte osseuse rapide. La densitométrie est intéressante au moment de larrêt du THS afin dorienter la stratégie ultérieure de prévention du risque Conduite à tenir devant une fracture vertébrale de
Pendant des décennies, les médecins ont décrit les fractures vertébrales sous le vocable rassurant de « tassement ». Ce terme indiquait la bénignité relative de la fracture vertébrale non traumatique qui ne se complique quexceptionnellement de lésion neurologique. La fracture vertébrale asymptomatique est banale chez les hommes qui ont eu une activité physique intense et chez les sujets âgés des deux sexes. Par habitude, le compte-rendu du radiologue signale la lésion vertébrale de manière laconique par « tassement antérieur de L1 et affaissement du plateau supérieur de L2 ». LIOF, le GRIO, les sociétés françaises de rhumatologie et de radiologie ont convenu dimposer le terme de fracture pour décrire les lésions vertébrales traumatiques ou ostéoporotiques. La découverte dune fracture vertébrale doit engager une démarche diagnostique étiologique et faire évaluer le risque Un homme de 55 ans consulte pour des lombalgies qui évoluent depuis plusieurs semaines. Lexamen clinique nest guère contributif. Le bilan radiologique standard met en évidence une fracture vertébrale de T12 cunéiforme antéro-supérieure de grade 1 (le mur antérieur a perdu 20% de sa hauteur par rapport au mur postérieur). La trame osseuse est respectée avec une condensation de los trabéculaire en regard du plateau fracturé. Il nexiste pas daspect évocateur de lésion secondaire. Lexamen des autres vertèbres ne trouve ni fracture, ni anomalie de structure, ni séquelle de Maladie de Scheuermann. Linterrogatoire trouve un antécédent de traumatisme violent à lâge de 25 ans lors de la pratique du parachutisme. La recherche des facteurs de risque ostéoporotiques est négative. Limprégnation androgénique est cliniquement normale. La calcémie plasmatique et la VS (ou la CRP) sont normales. Une démarche clinique simple permet de classer la fracture vertébrale de T12 comme séquellaire.
2ème cas :
Une femme de 53 ans consulte pour des rachialgies violentes localisées au niveau de la charnière dorso-lombaire après une chute sur les fesses. Le bilan radiologique révèle une fracture de L1 avec un enfoncement des plateaux vertébraux inférieur et supérieur sans atteinte du mur postérieur. Le rachis a une transparence augmentée sans altération de la trame osseuse. Linterrogatoire et lexamen clinique ne sont pas contributifs. Seule la VS est augmentée à 90/120 permettant dentamer la démarche qui conduira au diagnostic de myélome à forme décalcifiante diffuse. La clé du diagnostic repose sur lexistence dune fracture vertébrale à basse énergie chez une femme de moins de 60 ans. Cette situation doit faire rechercher une ostéopathie décalcifiante diffuse ou une lésion locale telle quune métastase ou un angiome vertébral.
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3ème cas :
Une femme de 70 ans présente une dorsalgie basse aiguë en se penchant en avant pour soulever son petit-fils. La mobilisation et lexamen clinique sont limités par la douleur. Lintégrité neurologique est affirmée par labsence de troubles sphinctériens et par le testing musculaire des extenseurs et des fléchisseurs des orteils. Le bilan radiologique intéresse le rachis thoraco-lombaire, il analyse la localisation de la fracture vertébrale et sa congruence avec la symptomatologie clinique. La découverte dune lésion du mur postérieur impose la réalisation dun scanner vertébral et un avis spécialisé. Le radiologue fait linventaire des lésions osseuses sans pouvoir juger de leur caractère incident ou prévalent. Il décrit les anomalies de la minéralisation et de la trame osseuse. Lexistence dune lésion suspecte impose la réalisation dune scintigraphie osseuse à défaut de lIRM qui est lexamen de choix.
Linterrogatoire, lexamen clinique et la biologie font linventaire des facteurs de risque ostéoporotiques qui, associés à la densitométrie osseuse, permettent de définir une stratégie thérapeutique adaptée. Une angulation rachidienne marquée ou un tableau hyperalgique persistant font discuter une kyphoplastie percutanée par un radiologue qualifié.
Kyphoplastie : Technique radiologique dinjection de ciment orthopédique dans le corps vertébral fracturé sous contrôle scanographique. La kyphoplastie se distingue de la vertébroplastie par la création de néocavités dans le corps vertébral à laide ballonnets gonflés sous pression. Le ciment est injecté sous faible pression. Il stabilise la fracture et assure lanalgésie en quelques minutes. Il évite souvent le recours à un corset.
Radiographie de la fracture vertébrale : points de repère. vLes fractures ostéoporotiques vertébrales ne se rencontrent quentre T5 et L5. vLes fractures sacrées par insuffisance osseuse sont de nature ostéoporotique. vLa radiographie ne peut pas affirmer le caractère ancien ou récent dune fracture vertébrale. Linterprétation dépend du contexte clinique. vLexistence dune lésion du mur postérieur impose des explorations spécialisées en semi-urgence. vUne lyse osseuse est toujours suspecte de malignité et devrait être explorée par IRM ou à défaut par scanner ou scintigraphie osseuse. vToute fracture ostéoporotique de découverte fortuite doit faire lobjet dune évaluation clinique et biologique à visée étiologique.
Conclusion :
Le dépistage de lostéoporose repose sur lévaluation de marqueurs du risque fracturaire. Il consiste à définir des groupes de population à risque permettant dappliquer des algorithmes de décisions thérapeutiques. La fracture sentinelle et la densité osseuse basse sont les deux marqueurs majeurs. Ils ne sont pas redondants et définissent des ensembles de patients largement disjoints. La mise en Suvre en routine de méthodes dévaluation non invasives de la micro-architecture osseuse permettra daffiner les indications thérapeutiques.
Sites web utiles :

Source: http://www.osteoporoses.fr/IMG/article_PDF/article_20.pdf

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