1813 01 reuma3 editoriale

LAVORO ORIGINALE
Consensus italiana sulle raccomandazioni EULAR 2005
per il trattamento dell'artrosi dell'anca
Italian consensus on EULAR recommendations 2005 for the management
of hip osteoarthritis
L. Punzi1, M. Doherty2, W. Zhang2, M.A. Cimmino3, M. Carrabba4, L. Frizziero5, W. Grassi6,
G. Lapadula7, V. Modena8, G. Arioli9, O. Brignoli10, B. Canesi11, M. Cazzola12, C. Cricelli13, A. Faldini14,
A. Fioravanti15, R. Gimigliano17, A. Giustini16, F. Iannone7, G. Leardini18, R. Meliconi19, L. Molfetta20,
P. Patrignani21, L. Parente22, R. Ramonda1, G. Randelli23, F. Salaffi6, A. Spadaro24, S. Bombardieri25
1Cattedra ed UOC di Reumatologia, Università di Padova; 2Academic Rheumatology, City Hospital, Nottingham UK 3Cattedra ed UOC di Reumatologia, Ospedale S.Martino, Università di Genova; 4UO di Reumatologia, Azienda Ospedaliera, Polo Universitario Ospedale Sacco, Milano; 5UOC di Medicina, Ospedale Maggiore, Bologna; 6Cattedra di Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Ancona; 7Sezione di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica, Azienda Ospedaliera Policlinico, Università di Bari; 8UOC di Reumatologia, Ospedale Le Molinette, Torino; 9UOC di Medicina Fisica e Riabilitazione, Ospedale C.Poma, Pieve di Coriano, Mantova; 10Società Italiana di Medicina Generale, Brescia 11UO di Reumatologia, Azienda Ospedaliera "Cà Granda", Milano; 12Azienda Ospedaliera Busto Arsizio; 13Società Italiana di Medicina Generale, Firenze; 14Cattedra ed UOC di Ortopedia, Università di Pisa; 15Istituto di Reumatologia, Policlinico Le Scotte, Università di Siena; 16Fondazione S. Maugeri, IRCCS, Pavia; 17Cattedra ed U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione, II Università di Napoli; 18UOC di Reumatologia, Az. Osp., Venezia; 19Unità di Reumatologia, Dip. di Med. Interna e Gastroenterologia, Università diBologna; 20Cattedra ed UOC di Ortopedia, Ospedale S. Martino, Università di Genova; 21Cattedra di Farmacologia, Dipartimento di Medicina, Università di Chieti; 22Cattedra di Farmacologia, Dipartimento di Scienze Farmaceutiche, Università di Salerno; 23Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano; 24Cattedra ed UOC di Reumatologia, Università La Sapienza, Roma; 25Cattedra ed UOC di Reumatologia, Università di Pisa The recommendations for the management of osteoarthritis (OA) of the hip were proposed by EULAR in 2005. Amongthe most important objectives of the expert charged to provide these recommendations were their wide dissemination andimplementation. Thus, the information generated can be used by each individual country to produce their own set of man-agement guidelines and algorithms for treatment in primary care. According with that previously executed for the EU-LAR recommendation 2003 for the knee, the Italian Society of Rheumatology (SIR) has organised a Consensus on theEULAR recommendations 2005 for the management of hip OA. To obtain an acceptability as large as possible, the groupof experts was composed by many physicians interested in the management of hip OA, including Orthopaedics, Rheuma-tologists, Physiatrists, and General Practitioners. Main aim of the Consensus was to analyse the acceptability and ap-plicability of the recommendations according to own experience and local situations in the Italy. The results of this Con-sensus have demonstrated that a large majority of the EULAR recommendations are endorsed by the Italian experts. Fur-thermore, the final document of the Italian Consensus clearly indicated the need that the specialists involved in the man-agement of hip OA strongly encourage the dissemination of the EULAR 2005 recommendations also in Italy. INTRODUZIONE
mici (1). La sua prevalenza nei Paesi occidentaliviene stimata fra il 3 e l'11% (2, 3), sovrapponibi-le a quella riscontrata in Italia. Nello studio di Di- L'artrosi od osteoartrosi (OA) dell'anca rappre-
senta un'entità clinica particolarmente rile- comano, una piccola cittadina della Toscana, con- vante, sia per frequenza che per costi socio-econo- dotto su una popolazione di soggetti con età >65anni, la prevalenza dell'OA sintomatica secondo i criteri dell'ACR era del 7,7% (4). Nello studio MAPPING, condotto nelle Marche su 2.155 sog- Cattedra ed Unità Operativa di Reumatologia getti con età >18 anni, la prevalenza dell'OA Università di PadovaVia Giustiniani 2 - 35128 Padova dell'anca sintomatica era di 1,6% (5). Fra tutte le varietà di OA osservata dai Medici di Medicina 302
Generale (MMG) nello studio AMICA, l'OA dei Paesi Europei (14). Allo scopo di facilitare il dell'anca sintomatica risultava al secondo posto raggiungimento di questi obiettivi, la Società Ita- per frequenza (24%), dopo quella del ginocchio liana di Reumatologia (SIR), in accordo con quan- (54%) (6). Le conseguenze sulla qualità di vita dei to già effettuato per la gonartrosi (15), ha deciso di pazienti affetti sono importanti, anche superiori a organizzare una Consensus Italiana sulle racco- malattie infiammatorie o neoplasie quando misu- mandazioni EULAR per l'OA dell'anca, chiaman- rate secondo adeguati sistemi di valutazione (7, 8).
do a collaborare le Società Scientifiche più coin- Ne derivano costi socio-economici rilevanti, so- volte in tale tipo di approccio terapeutico, quali la prattutto tenendo conto della frequente fragilità Società Italiana di Fisiatria e Riabilitazione (SIN- economica ed affettiva dei soggetti colpiti, in gran FER) e la Società Italiana di Ortopedia (SIOT). È parte anziani (9, 10). Pertanto, la gestione del pa- anche rilevante che siano stati invitati a partecipa- ziente con artrosi dell'anca costituisce un impegno re anche esperti Farmacologi ed appartenenti alla gravoso per i medici che se ne prendono carico. Per Società Italiana dei Medici di Medicina Generale questo l'EULAR, dopo le raccomandazioni per l'OA del ginocchio del 2000 e del 2003 (11, 12),ha elaborato nel 2004 le raccomandazioni per iltrattamento dell'OA dell'anca, poi pubblicate nel 2005 (13). Fra gli obiettivi dell'EULAR, nel pro-porre queste raccomandazioni, è che esse fossero Gli esperti della Consensus sono stati suddivisi a accettate, condivise e diffuse nella maggior parte seconda delle proprie competenze in 5 gruppi Tabella I - Raccomandazioni EULAR 2005 per l'artrosi dell'anca e punteggio attribuito dagli esperti della Consensus italiana (0-10).
1. The optimal management of hip OA requires a combination of non-pharmacological and pharmacological treatment 2. The treatment of hip OA should be tailored according to: (a) Hip risk factors (obesity, adverse mechanical factors, physical activity, dysplasia)(b) General risk factors (age, sex, comorbidity, comedication)(c) Level of pain intensity, disability and handicap(d) Location and degree of structural damage(e) Wishes and expectations of the patient 3. Non-pharmacological treatment of hip OA should include regular education, exercise, appliances (sticks, insoles), and weight reduction if obese or overweight 4. Because of its efficacy and safety paracetamol (up to 4 g/day) is the oral analgesic of first choice for mild-moderate pain and, if successful, the preferred long term oral analgesic 5. NSAIDs, at lowest effective dose, should be added or substituted in patients who respond inadequately to paracetamol.
In patients with an increased gastrointestinal risk, non-selective NSAIDs plus a gastroprotective agents, or a selective COX 2inhibitor (coxib) should be used 6. Opioid analgesics, with or without paracetamol, are useful alternatives in patients in whom NSAIDs, including COX 2 selective inhibitors (coxibs), are contraindicated, ineffective, and/or poorly tolerated 7. SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerhein, avocado soybean unsaponifiable, and hyaluronic acid) have symptomatic effects and low toxicity, but effect size are small, suitable patients are not well defined, and clinicallyrelevant structure modification and pharmacoeconomic aspects are not well established 8. Intra-articular steroid injection (guided by ultrasound or x-ray) may be considered in patients with a flare that is unresponsive 9. Osteotomy and joint preserving surgical procedures should be considered in young adults with symptomatic hip OA, especially in the presence of dysplasia or varus/valgus deformity 10. Joint replacement has to be considered in patients with radiographic evidence of hip OA who have refractory pain Consensus italiana sulle raccomandazioni EULAR 2005 per l'artrosi dell'anca 303
ognuno dei quali, coordinati da un esperto, ha pre- no. Nella tabella II sono riportate le raccomanda- so in considerazione alcune fra le 10 raccomanda- zioni EULAR nella versione italiana modificata se- zioni. L'analisi prevedeva nella prima fase di ri- condo le indicazioni della Consensus.
spondere ad un questionario con varie domande, Per ciò che concerne i singoli punti, gli orienta- utilizzando la metodologia Delphi, per esprimere un giudizio su ogni singola raccomandazione.
1) the optimal management of hip OA requires a Ognuna è così stata valutata con un punteggio da combination of non-pharmacological and phar- 0 (per niente d'accordo) a 10 (totalmente d'accor- do). In caso di disaccordo parziale o totale, è stato Su questo punto vi è stata unanimità di giudizio e chiesto di precisarne i motivi e possibilmente sup- quindi non si è ritenuto di dover modificare la rac- portare tali suggerimenti con pubblicazioni dispo- comandazione, procedendo solo alla traduzione ita- nibili in Pub/Med. In presenza di tutti i parteci- panti alla Consensus si è discusso di queste pro- 1) Il trattamento ottimale dell'OA dell'anca ri-
poste e si è deciso se modificare o meno la racco- chiede una combinazione di trattamenti far-
mandazione. Quindi, le modifiche alle raccoman- macologici e non farmacologici.
dazioni EULAR sono state apportate e supportate 2) The treatment of hip OA should be tailored ac- con la metodologia dell'Evidence Based Medicine (EBM) utilizzata dall'EULAR. L'analisi della let- a) hip risk factors (obesity, adverse mechani- teratura citata corrisponde al periodo fino al cal factors, physical activity, dysplasia); 23.6.05, data in cui si è tenuta la riunione finale del- b) general risk factors (age, sex, comorbidity, la Consensus. Le risposte ai questionari sono state raccolte dai coordinatori dei vari gruppi, analizza- c) level of pain intensity, disability and handi- te ed elaborate durante una prima riunione opera- tiva ristretta. Successivamente tutti i vari punti, con d) location and degree of structural damage; i commenti e con le variazioni proposte, sono sta- e) wishes and expectations of the patient. te discussi nella riunione generale congiunta. In Anche su questo punto l'accordo è stato unanime, questa sede è stato deciso di pubblicare i risultati per cui la raccomandazione è stata tradotta in ita- di questa Consensus sul giornale ufficiale della liano senza essere modificata, risultandone così strutturata:
2) Il trattamento dell'OA dell'anca deve essere
personalizzato tenendo presente:
RISULTATI
a) i fattori di rischio dell'anca (obesità, fat-
tori meccanici dannosi, attività
Nella tabella I sono riportate le raccomandazioni displasia);
EULAR 2005 per il trattamento dell'OA dell'anca b) i fattori di rischio generali (età, sesso, co-
nella loro versione originale, in lingua inglese (12) morbidità, polifarmacoterapia);
e, per ognuna di queste, il risultato del Delphi in- c) i livelli di intensità del dolore e il grado di
dicato da ciascun gruppo della Consensus Italiana.
disabilità;
Come si può osservare, si è registrato un generale d) la localizzazione ed il grado del danno
accordo sui vari punti delle raccomandazioni EU- strutturale;
LAR 2005. Infatti il punteggio del Delphi è risul- e) le aspirazioni e le aspettative dei pazienti.
tato ≥9/10 in 7 delle 10 raccomandazioni e decisa- 3) Non-pharmacological treatment of hip OA mente elevato in altre due raccomandazioni: ri- should include regular education, exercise, ap- spettivamente 2 volte 8 ed una volta 7. A differen- pliances (sticks, insoles), and weight reduction ze delle raccomandazioni per il ginocchio, in cui un punto aveva registrato un'insufficienza (voto 5,8), Come è stato per la Consensus sulla gonartrosi in queste dell'anca non si è riscontrata nessuna di- (15) su questo punto, pur avendo registrato una so- vergenza importante fra gli esperti europei stanziale concordanza generale testimoniata dal dell'EULAR e gli esperti italiani.
punteggio elevato (=8), si è ritenuto di dover pre- La commissione ha poi analizzato ogni singola rac- cisare alcuni aspetti nel commento alla versione comandazione, proponendo modifiche tese ad un italiana. In particolare, si è voluto porre l'accento maggiore rafforzamento della raccomandazione ai sull'attività fisica e sull'esercizio che dovrebbe fini dell'applicabilità nel contesto operativo italia- essere, almeno nella parte iniziale del trattamen- 304
Tabella II - Consensus italiana sulle Raccomandazioni EULAR 2005 per l'artrosi dell'anca.
1. Il trattamento ottimale dell'OA dell'anca richiede una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici.
2. Il trattamento dell'OA dell'anca deve essere personalizzato tenendo presente: (a) I fattori di rischio dell'anca (obesità, fattori meccanici dannosi, attività fisica, displasia)(b) I fattori di rischio generali (età, sesso, comorbidità, polifarmacoterapia)(c) I livelli di intensità del dolore e il grado di disabilità(d) La localizzazione ed il grado del danno strutturale(e) Le aspirazioni e le aspettative dei pazienti 3. Il trattamento non farmacologico dell'OA dell'anca deve includere programmi educazionali, esercizio fisico, uso di strumenti acces- sori (bastoni, solette) e riduzione del peso quando necessario.
4. Per la sua efficacia e tollerabilità il paracetamolo (fino a 3 gr/die) è l'analgesico orale da utilizzare come prima scelta nel dolore dell'OA.
Se efficace, può essere adoperato anche a lungo termine.
5. I FANS alle dosi efficaci minori e per il più breve tempo possibile, devono essere presi in considerazione in associazione o in alter- nativa nei pazienti che non rispondono al paracetamolo. Nei pazienti con rischio gastrointestinale, dovranno essere utilizzati i FANSnon selettivi associati a gastroprotettori oppure gli inibitori selettivi delle COX-2 (coxib).
6. Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, rappresentano utili alternative e possono costituire farmaci di supporto nei pa- zienti in cui i FANS o i coxib sono controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati.
7. I SYSADOA (glucosamina solfato, condroitin solfato, estratti di soia ed avocado, acido ialuronico) hanno effetti sintomatici e bassa tossicità, ma restano da definire i loro effetti strutturali, i pazienti più idonei da trattare, e la convenienza farmacoeconomica del trat-tamento.
8. L'iniezione intra-articolare di steroidi a lunga durata d'azione non trova indicazione di routine nell'OA dell'anca ma solo in casi se- lezionati, preferibilmente sotto controllo ecografico o radiografico.
9. L'osteotomia e le procedure chirurgiche di correzione preventiva dovranno essere prese in considerazione nei giovani con OA sinto- matica dell'anca, soprattutto in presenza di displasia o di deformazioni in varo/valgo.
10. L'artroprotesi dovrà essere presa in considerazione nei pazienti con evidenza radiografica di OA dell'anca che presentano dolore e disabilità refrattari alle altre terapie.
to, assistito da esperti per poter ottenere il meglio aggiunta, dopo riduzione del peso: quando neces- senza rischi per il paziente. I colleghi Fisiatri han- no ribadito che come per la gonartrosi, nelle for- 3) Il trattamento non farmacologico dell'OA
me di coxartrosi medio-grave, si debba necessa- dell'anca deve includere programmi educa-
riamente parlare di "esercizio terapeutico". Inol- zionali, esercizio fisico, uso di strumenti ac-
tre, il gruppo degli esperti, a proposito dei primi cessori (bastoni, solette) e riduzione del peso
3 punti, si dichiarava perplesso sulla possibilità di quando necessario.
applicazione delle raccomandazioni in Italia sen- 4) Because its efficacy and safety paracetamol (up za adeguate strategie di comunicazione indirizza- to 4 g/day) is the oral analgesic of first choice ta a tutti gli addetti al settore ed ai pazienti. È sta- for mild-moderate pain and, if successful, the to rimarcato come i trattamenti termali, una mo- preferred long term oral analgesic. dalità terapeutica che fa parte da millenni della Questo punto è particolarmente importante e qua- storia e della cultura terapeutica italiana e di alcuni lificante, soprattutto tenendo conto delle abitudini Paesi europei, sebbene abbia ricevuto un livello di prescrittive del nostro Paese. Come era già stato evidenza piuttosto basso nell'analisi dei lavori ef- sottolineato nella precedente Consensus sulla go- fettuata dagli esperti dell'EULAR per la gonar- nartrosi (15), facendo un'analisi del consumo dei trosi (12) e non risultino lavori per la coxartrosi, farmaci per affezioni muscolo-scheletriche nei va- possano rappresentare un momento importante per ri Paesi Europei, Woolf et al. avevano osservato l'educazione e l'informazione del paziente. Per- come in Italia i farmaci più prescritti come prima tanto, fatte salve queste osservazioni, si è ritenu- scelta dai MMG fossero i farmaci antinfiammato- to di confermare la raccomandazione con la sola ri non steroidei (FANS) (circa 70%), seguiti Consensus italiana sulle raccomandazioni EULAR 2005 per l'artrosi dell'anca 305
dall'associazione analgesici-FANS (circa 20%) e mediante questionario la propria preferenza alla fi- per ultimo, dagli analgesici (circa 4%) (16). Se si ne di ogni periodo di trattamento. Queste valuta- considera poi ciò che i pazienti dichiarano di as- zioni soggettive sono state poi comparate con altri sumere, spontaneamente o da prescrizione del me- indici quali il WOMAC, la VAS il MDHAQ ed il dico curante, questa percentuale si riduce ulterior- giudizio del medico. Fra i 173 pazienti, l'associa- mente ad appena il 2-3%. Questi comportamenti zione diclofenac/misoprostol è stata giudicata sono nettamente differenti da quanto si osserva ne- "molto meglio" da 54 e "meglio" da 45, il parace- gli altri Paesi Europei, dove gli analgesici sono tamolo "molto meglio" da 17 e "meglio" da 18, adoperati come prima scelta in misura nettamente mentre 39 pazienti hanno dichiarato di non riscon- maggiore, essendo prescritti dai MMG nel 60% dei trare alcuna differenza. Interessante è il riscontro casi in Gran Bretagna, nel 30% in Svezia e nel 20% di un buon rapporto fra quanto dichiarato nei que- in Svizzera (16). Quindi, tenendo conto il parace- stionari e quanto riscontrato dagli altri indici (18).
tamolo è l'analgesico di riferimento e quello più Si possono fare molti commenti a questo lavoro, frequentemente adoperato come farmaco di prima uno dei quali è che, se è vero che il paracetamolo scelta, se ne può dedurre che nel nostro Paese que- offre un profilo di sicurezza superiore ai FANS o sta raccomandazione dell'EULAR sia completa- ai coxib, l'averlo trovato superiore od almeno so- mente disattesa. È bene comunque precisare che la vrapponibile al diclofenac nel 42,7% dei casi, rap- decisione della task force dell'EULAR di espri- presenta un ulteriore conferma della validità della mere questa raccomandazione è avvenuta senza di- scelta di questo farmaco come primo approccio.
sporre di studi effettuati specificatamente sull'OA In ogni modo, la discussione degli esperti ha sotto- dell'anca, ma facendo derivare i propri orienta- lineato come un'attenta analisi critica ben enuncia- menti da studi controllati, contro placebo o farma- ta da editoriali e confermata da studi clinici, sug- co attivo, effettuati su soggetti con OA del ginoc- gerisce che le caratteristiche degli studi di confron- chio o dell'anca. Peraltro, come spesso succede per to dell'efficacia e della sicurezza fra il paracetamo- i farmaci valutati nell'OA, questi studi erano di lo e gli altri FANS, spesso non riflettono quanto si breve durata, non superando generalmente le 6 set- produce nella realtà clinica. Infatti, da questi studi timane. Tuttavia la categoria di evidenza degli stu- vengono generalmente esclusi quei pazienti a ri- di sulla gonartrosi (categoria Ia) era talmente ele- schio, anziani o con diverse malattie concomitanti, vata che ha permesso di assumere questo orienta- che si gioverebbero meglio del paracetamolo (19).
mento con sufficiente determinazione.
In conclusione è sembrato quindi utile poter com- L'opportunità di insistere sull'impiego del parace- pletare ed adattare questo punto dell'EULAR in tamolo come farmaco di prima scelta nell'OA è fortemente confermata dagli esperti italiani della 4) Per la sua efficacia e tollerabilità il parace-
Consensus, con un punteggio medio del Delphi tamolo (fino a 3 gr/die) è l'analgesico orale
piuttosto elevato (9/10). Andavano comunque fat- da utilizzare come prima scelta nel dolore
te alcune precisazioni per ciò che riguardava il do- lieve-moderato dell'OA. Se efficace, può es-
saggio. In effetti, nel foglio illustrativo italiano, la sere adoperato anche a lungo termine.
posologia indicata è di 1-2 gr/die, con un limite 5) NSAIDs, at lowest effective dose, should be ad- massimo di 3 gr. Ciò evidentemente è in contrasto ded or substituted in patients who respond ina- con le raccomandazioni dell'EULAR che consi- dequately to paracetamol. In patients with an gliano un dose di 4 gr (13). Dalla letteratura, an- increased gastrointestinal risk, non-selective che in lavori più recenti usciti posteriormente alla NSAIDs plus a gastroprotective agents, or a se- riunione della Consensus Italiana, si ricava qualche lective COX 2 inhibitor (coxib) should be used. perplessità circa l'efficacia di questo farmaco nei Il punteggio attribuito dal gruppo di esperti a que- confronti dei FANS o dei coxib, che conseguente- sta raccomandazione (8/10), pur essendo piuttosto mente orienterebbe la preferenza dei pazienti ver- alto, riflette qualche perplessità, come in effetti è so questi ultimi farmaci (17). Un altro studio più emerso dalla discussione. Le più consistenti fra recente è stato eseguito da Pincus et al. su 173 pa- queste riguardano l'asserita dimostrazione, peral- zienti con OA del ginocchio o dell'anca rando- tro già evidenziata dallo studio di Pincus et al. (18), mizzati ad assumere per 6 settimane l'associazio- di una superiorità dei FANS e dei coxib nella pre- ne diclofenac/misoprostol o paracetamolo seguita ferenza del paziente, soprattutto quando affetto da per altri 6 settimane da un crossover con l'altro far- coxartrosi. Come già analizzato dallo studio che ha maco (18). I pazienti sono stati invitati ad esprimere portato alle raccomandazioni dell'EULAR per 306
l'OA dell'anca (13), l'efficacia dei FANS rispetto gesici oppiacei, non utilizzati nel nostro Paese fi- al placebo in quest'affezione è largamente dimo- no a qualche anno fa, cominciano ad avere un ruo- strata da numerosi studi (20). Tuttavia, questi ed al- lo anche nell'armamentario terapeutico dei Reu- tri studi hanno dimostrato un aumento del rischio matologi. Ovviamente, così come indicato dalla di sanguinamento gastrointestinale (GI), dose di- raccomandazione, l'uso deve essere riservato a quei pendente (21). Tale rischio sembra significativa- casi in cui i pazienti non rispondano agli analgesi- mente ridotto dall'uso dei gastroprotettori, soprat- ci ed ai FANS, sia tradizionali che coxib. Tuttavia, tutto dagli inibitori della pompa protonica (22).
nei pazienti a rischio, tale orientamento può esse- Sembra dimostrato che a livello GI i coxib siano re capovolto, facendo ricorso dapprima agli anal- associati ad un minor rischio di effetti indesidera- gesici, anche oppiacei. Ovviamente, visto che gli ti, con un'efficacia sovrapponibile a quella dei effetti indesiderati GI da FANS sono dose-dipen- FANS tradizionali (23). Tuttavia, il loro uso è sta- denti, al gruppo di esperti è sembrato utile sottoli- to notevolmente limitato dai potenziali effetti in- neare l'utilità degli oppiacei come terapia di sup- desiderati cardiovascolari, che hanno portato al ri- porto ad altri farmaci per l'OA, sia assunti singo- tiro del rofecoxib nel settembre del 2004 (24). Tut- larmente che in associazione al paracetamolo: tora la questione non è risolta, nonostante i nume- 6) Gli analgesici oppiacei, con o senza paraceta-
rosissimi lavori che sono stati pubblicati sull'ar- molo, rappresentano utili alternative e posso-
gomento. Studi recenti sembrano comunque con- no essere considerati farmaci di supporto nei
cordare che il rischio cardiovascolare con i coxib pazienti in cui i FANS o i coxib siano controin-
sia superiore solo al naprossene, mentre è sovrap- dicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati.
ponibile a quello degli altri FANS (25). È difficile 7) SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin semplificare questi aspetti sulla semplice base di sulphate, diacerhein, avocado soybean unsa- opinioni personali. C'è comunque un invito degli ponifiable, and hyaluronic acid) have sympto- esperti di attenersi alle indicazioni dettate dalle au- matic effects and low toxicity, but effect size are torità. Secondo queste, per breve tempo i coxib di- small, suitable patients are not well defined, sponibili sul mercato non rappresentano un rischio.
and clinically relevant structure modification A lungo tempo vanno considerati i pazienti a ri- and pharmacoeconomic aspects are not well schio, sia cardiovascolare che GI. A questi bisogna aggiungere la quota di pazienti che assumono an- Quanto affermato da questa raccomandazione è ti-coagulanti od anti-aggreganti, per i quali vi è stato largamente condiviso dagli esperti della Con- una potenziale controindicazione all'associazione sensus (10/10). Si tratta di un'affermazione che con FANS, anche se assunti con gastroprotezione.
conferma l'efficacia sintomatica associata alla buo- Su questi aspetti, si invita a leggere un recente edi- na tollerabilità, ma è cauta sull'utilità dei SYSA- DOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for Oste- La raccomandazione è stata così tradotta dall'in- oArthritis) dei punti di vista degli effetti struttura- li. Inoltre, rispetto agli analgesici o ai FANS, il pe- 5) I FANS alle dosi efficaci minori e per il più
riodo di latenza lungo di questi farmaci prima che breve tempo possibile, devono essere presi in
si manifesti il loro effetto sintomatico è piuttosto considerazione in associazione o in alterna-
alto (27). Comunque, le maggiori perplessità nei tiva nei pazienti che non rispondono al pa-
confronti dei SYSADOA rispetto alle raccoman- racetamolo. Nei pazienti con rischio ga-
dazioni dell'OA del ginocchio derivano essenzial- strointestinale, dovranno essere utilizzati i
mente dalla rarità di studi controllati specifici per FANS non selettivi associati a gastroprotet-
l'anca. Quindi, il testo finale proposto per il punto tori oppure gli inibitori selettivi delle COX-
2 (coxib).
7) I SYSADOA (glucosamina solfato, condroi-
6) Opioid analgesic, with or without paracetamol tin solfato, estratti di soia ed avocado, acido
are useful alternatives in patients in whom ialuronico) hanno effetti sintomatici e bassa
NSAIDs including COX-2 selective inhibitors tossicità, ma restano da definire i loro effet-
are contraindicated, ineffective, and/or poorly ti strutturali, i pazienti più idonei da tratta-
re, e la convenienza farmacoeconomica del
Su questo punto, il gruppo degli esperti della Con- trattamento.
sensus Italiana ha manifestato un accordo abba- 8) Intra-articular steroid injection (guided by ul- stanza unanime, con un Delphi di 9/10. Gli anal- trasound or x-ray) may be considered in pa- Consensus italiana sulle raccomandazioni EULAR 2005 per l'artrosi dell'anca 307
tients with a flare that is unresponsive to anal- chiaro come per questa raccomandazione sia stato più considerato il giudizio degli esperti che quello Tale raccomandazione ha ricevuto un consenso so- derivante dall'EBM. Sistema che ha rivelato qualche lo moderato (7/10) per due tipi di perplessità: una crepa proprio da questo tipo di constatazione. Inol- derivante dalla rarità di studi specifici di buona tre, la task force italiana ha sottolineato che la deci- qualità e l'altra dalle difficoltà tecniche di esecu- sione di far ricorso a questo tipo di intervento non zione. Nel nostro Paese, almeno in ambito reuma- può prescindere dal giudizio del paziente e dalle sue tologico, la crescente diffusione dell'ecografia ren- aspettative. Il punto 10 è stato così tradotto: de questo approccio terapeutico più agevole, ma 10)L'artroprotesi dovrà essere presa in consi-
ancora difficilmente disponibile. Per cui è da ri- derazione nei pazienti con evidenza radio-
servare a casi selezionati. Il testo finale proposto grafica di OA dell'anca che presentano do-
lore e disabilità refrattari ad altre terapie.
8) L'iniezione intra-articolare di steroidi a lun-
ga durata d'azione non trova indicazione di
routine nell'OA dell'anca ma solo in casi se-
CONSIDERAZIONI FINALI
lezionati, preferibilmente sotto controllo eco-
grafico o radiografico.
Ovviamente le raccomandazioni EULAR, che so- 9) Osteotomy and joint preserving surgical pro- no state elaborate circa 2 anni fa, necessitano di cedures should be considered in young adultswith symptomatic hip OA, especially in the pre- Tabella III - Agenda per i futuri lavori suggerita dalla task force
sence of dysplasia or varus/valgus deformity. Si tratta di una raccomandazione relativamentenuova, non presente in quelle per la gonartrosi. Co- 1. È necessario che vengano eseguiti più studi specifici per me spesso accade per gli studi su interventi chi- l'OA dell'anca inerenti l'utilità dei trattamenti farmacologi- rurgici, non vi sono molte evidenze in letteratura derivanti da studi controllati (categoria III). Tutta- 2. La validità dei markers biologici per la progressione dell'OA via il giudizio degli esperti, soprattutto Ortopedi- dell'anca dovrà essere ulteriormente valutata.
ci, ha avuto un grande rilievo, peraltro supportatodal buon senso. In effetti, si tratta di una procedu- 3. Dovranno essere invividuati gli indici clinici predittivi della ra utile per i giovani pazienti con displasia o de- risposta ai trattamenti farmacologici e non farmacologici per formità per i quali il ricorso alla sostituzione pro- tesica totale (SPT) sembra ancora precoce. La task 4. Va ulteriormente indagata la capacità dei SYSADOA nel ri- force dell'EULAR si è fissato l'obiettivo di ana- tardare la progressione ed il ricorso alla protesizzazione lizzare per il futuro i costi e la convenienza di que- sto tipo di intervento, soprattutto a lungo termine.
La Consensus italiana ha espresso il suo parere al- 5. Occorrono più studi controllati sull'efficacia delle iniezio- ni intra-articolari di steroidi o acido ialuronico nell'OA tamente favorevole ed il pieno accordo (10/10), procedendo in pratica ad una semplice traduzione:
9) L'osteotomia e le procedure chirurgiche di
6. È necessario stabilire qual'è il programma di esercizi fisici correzione preventiva dovranno essere pre-
se in considerazione nei giovani con OA sin-
7. Sono necessari studi con disegno appropriato che valutino tomatica dell'anca, soprattutto in presenza
l'efficacia ed il rapporto costo-beneficio delle terapie non di displasia o di deformazioni in varo/valgo.
10)Joint replacement has to be considered in pa- tients with radiographic evidence of hip OA who 8. Si dovranno fissare criteri condivisi sulle indicazioni ed i have refractory pain and disability. tempi del ricorso alla protesizzazione.
Anche su questo punto il favore della Consensus ita- 9. Si ritengono necessari studi di popolazione prospettici per liana è stato elevato (10/10). È interessante osserva- migliorare le nostre conoscenze sullo sviluppo e la pro- re che, come per la task force dell'EULAR, quest'af- fermazione è scarsamente supportata dall'EBM. Ineffetti, aspetti metodologici e soprattutto etici, ren- 10. Si auspica una validazione delle nuove tecniche d'Imaging dono difficile un confronto fra le SPT ed il placebo (RMN ed ecografia) per la diagnosi e la progressione utiliper i trials sull'OA dell'anca.
od altri trattamenti non chirurgici. Appare quindi 308
continui aggiornamenti, che la Consensus italiana turi lavori (Tab. III) suggerisce quali saranno i set- ha già parzialmente soddisfatto. Le recenti racco- tori e gli argomenti su cui dovranno essere indiriz- mandazioni sull'OA della mano contribuiranno ad zate le nostre attenzioni. E, almeno da quanto tra- un'ulteriore messa a punto, almeno per i tratta- spare dai più recenti lavori, una buona parte di que- menti farmacologici, che generalmente sono co- sti suggerimenti ha già ricevuto una risposta più muni alle varie sedi. Comunque, l'agenda per i fu- soddisfacente e più circostanziata.
RIASSUNTO
L'EULAR ha elaborato nel 2005 le Raccomandazioni per il trattamento dell'osteoartrosi (OA) dell'anca. Fra gli obiet-
tivi principali prefissati dagli esperti autori delle raccomandazioni EULAR vi sono la loro disseminazione ed imple-
mentazione, in modo che le informazioni ottenute possano essere utilizzate in ogni Paese per la produzione di linee
guida ed algoritmi da proporre alla medicina di base. Dopo il successo della Consensus organizzata per le Raccoman-
dazioni EULAR 2003 per il trattamento della gonartrosi, la Società Italiana di Reumatologia (SIR) ha ritenuto utile ri-
petere l'esperienza sottoponendo ad una Consensus anche le Raccomandazioni EULAR 2005 per il trattamento dell'OA
dell'anca. Per questo è stato riunito un comitato di esperti di varia estrazione, in gran parte Reumatologi, ma anche Fi-
siatri, Ortopedici e Medici di Medicina Generale. I risultati della Consensus hanno dimostrato che la maggior parte
delle raccomandazioni EULAR sono condivise ed accettate dagli esperti partecipanti. Per cui questa Consensus Ita-
liana ha elaborato un documento con cui si invita tutti gli specialisti del settore ad adoperarsi per la loro diffusione nel
nostro Paese.
Parole chiave - Artrosi, terapia dell'artrosi, artrosi dell'anca, raccomandazioni per l'artrosi, linee guida per l'artrosi.
Key words - Osteoarthritis, treatment of osteoarthritis, osteoarthritis of the hip, recommendations for osteoarthritis.
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Source: http://www.menomale.eu/upload_area/fckeditor/58-4-301.pdf