Cav2003 rbo

OSVANDRÉ LECH1, PAULO CÉSAR FAIAD PILUSKI2, ANTÔNIO LOURENÇO SEVERO3 ABSTRACT
A epicondilite lateral do cotovelo é afecção controverti-
Lateral elbow epicondylitis is a controversial disease, from
da: da correta nomenclatura à verdadeira etiologia, à fi-
correct naming to true etiology, from pathophysiology to the
siopatologia e à melhor forma de tratamento. Diversas mo-
best means of treatment. Several conservative modalities and
dalidades terapêuticas conservadoras e variadas técnicas
various surgical techniques have been employed for the treat-
cirúrgicas têm sido empregadas no seu tratamento, com
ment, without reliable or reproducible results. Several phys-
resultados pouco confiáveis ou reprodutíveis. As diversas
ical therapy modalities have debatable outcomes and, like
modalidades fisioterápicas têm resultados discutíveis e,
other treatment modalities, such as shock wave therapy, do
assim como outras formas de tratamento, como a terapia
not seem to alter the natural course of the disease. Corticos-
por ondas de choque, parecem não alterar o curso natural
teroid injections offer volatile relieve, leading to collagen
da afecção. As infiltrações de corticóide proporcionam alí-
deterioration in the long run. Other treatment modalities
vio fugaz, levando à deterioração do colágeno a longo pra-
are in lack of trials to prove their efficacy. The surgical treat-
zo. Outras modalidades de tratamento apresentadas ca-
ment has several open techniques: percutaneous tenotomy,
recem de estudos que comprovem sua real eficácia. O
extensor carpi radialis brevis lengthening, anconeus trans-
tratamento cirúrgico apresenta diversas técnicas abertas:
position, and Nirschl's classical procedure, with angiofibro-
tenotomia percutânea, alongamentos do extensor radial
blastic tissue resection. The arthroscopic technique has been
curto do carpo, transposição do ancôneo e a clássica ci-
employed recently. Almost all procedures, whether conser-
rurgia de Nirschl, com ressecção do tecido angiofibroblás-
vative or surgical, yield satisfactory results from 80% to 90%.
tico. Recentemente a técnica artroscópica tem sido utili-
Key words -
Lateral epicondylitis; tennis elbow; pain zada. Quase todos os procedimentos, sejam conservadores
ou cirúrgicos, apresentam resultados satisfatórios entre
80% e 90%, em média.
Unitermos - Epicondilite lateral; cotovelo de tenista; dor
* Trabalho realizado no IOT - Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo * From IOT, Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Bra- 1. Chefe do Serviço de Residência Médica e do Treinamento Pós-Residência 1. Head, IOT Medical Residence and Post-residency training, Passo Fundo, do IOT - Passo Fundo, RS; Presidente da Comissão de Educação Continua- RS; President, Continuing Education Commission, Brazilian Society of Or- thopedics and Traumatology (CEC-SBOT), Brazil. 2. Estagiário (R4) do Serviço de Cirurgia do Membro Superior do IOT - Passo 2. Fellow, Upper Limb Surgery Service, IOT, Passo Fundo, RS. Orthopedic Sur- Fundo, RS; Membro Titular da SBOT e SBCOC; Médico Ortopedista da geon, Cootrauma, Curitiba, PR, Brazil; SBOT Full Member. 3. Medical Residence Instructor, IOT, Passo Fundo, RS; MSc in Biomechanics, 3. Instrutor da Residência Médica do IOT - Passo Fundo, RS; Mestre em Bio- Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC, mecânica - Laboratório de Biomecânica da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Independência, 889 - 99010-041 - Passo Fundo, RS. Tels./fax: (54) 311-1933/312-6360. E-mail:lech@annex.com.br; site: www.lech.med.br.
Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
"A etiologia da epicondilite lateral é variada; sua patologia, "Lateral epicondylitis etiology is varied, with obscure pa- obscura; e sua cura, incerta" - tal afirmação, feita, segundo thology and uncertain cure". This statement, according to Cohen e Romeo(1), por Kellogg Speed, em 1923, permanece, Cohen and Romeo(1), by Kellogg Speed, in 1923, still remains Ainda existem inúmeras controvérsias a respeito dessa afec- There are several controversies about this disease, from ção, desde a correta nomenclatura, sua verdadeira etiologia e correct naming to true etiology and pathophysiology, to the fisiopatologia, até a melhor forma de tratamento. Diversas best treatment form. Many conservative therapeutic modali- modalidades terapêuticas conservadoras e variadas técnicas ties and various surgical techniques have been employed for cirúrgicas têm sido empregadas no seu tratamento, com re- the treatment, with unreliable or irreproducible results. sultados pouco confiáveis ou reprodutíveis.
Elbow lateral epicondylitis is the most common cause of A epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de elbow pain at orthopedic outpatient clinics. According to Baker dor no cotovelo vista nos consultórios de ortopedia. De acor- et al, Putnam and Cohen, Nirschl and Baker, Runge first de- do com Baker et al, Putnam e Cohen, Nirschl e Baker, a doen- scribed the disease in the German literature in 1873(2,3,4,5). ça foi descrita pela primeira vez por Runge, na literatura ger- Morris reported a painful condition seen in lawn cutters, and mânica, em 1873(2,3,4,5). Em 1882, segundo Jobe e Ciccoti(6) e named it "lawn tennis arm" in 1882(6,7), according to Jobe Burgess(7), uma condição dolorosa vista em aparadores de gra- and Ciccoti(6), and Burgess(7). Several authors assign to Ma- ma foi relatada por Morris, que a denominou de lawn tennis jor the association, in 1883, to lateral epicondylitis and lawn arm(6,7). Vários autores atribuem a Major a associação, em tennis game, and ever since such condition has been known 1883, entre epicondilite lateral e o jogo de tênis de grama, as "tennis elbow"(1,5,8,9,10). condição denominada e conhecida desde então como tennis Lateral epicondylitis or tennis elbow is a term that has been elbow (cotovelo de tenista)(1,5,8,9,10).
accepted and employed to describe a localized painful syn-drome located at the lateral epicondyle region, the origin of Epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que forearm supinator, and wrist and digit extensors. Despite be- têm sido aceitos e utilizados para descrever uma síndrome ing a classical term, epicondylitis does not reflect the dis- dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem ease's pathophysiological reality, as no study has proven so do supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos.
far any evidence of an inflammatory process. Likewise, the Apesar de ter-se tornado termo clássico, epicondilite é desig- term "tennis elbow" does not reflect the disease's clinical nação que não reflete a realidade fisiopatológica da doença, incidence, as it afflicts mainly laborers from the fourth and uma vez que não foi encontrada, nos diversos estudos até agora fifth decades of life, not only tennis players(11). realizados, qualquer evidência de processo inflamatório. Do Some people believe there are two distinct patient groups mesmo modo, o termo "cotovelo do tenista" não reflete a in- with the disease(12). Young, athletic patients who intensely prac- cidência clínica da entidade, que acomete principalmente tra- tice activities with preponderant overuse such as tennis, balhadores, entre a quarta e quinta décadas de vida, e não squash, paddle, and golf, form one group. This group corre- sponds to about 5% of the patients. Of those, 10% to 50% will Há quem acredite haver dois grupos distintos de pacientes present sometime the clinical picture of epicondylitis. The other com a afecção(12). Um grupo formado por pacientes jovens, group corresponds to 95% of the patients, and is represented atletas que praticam intensamente atividades como tênis, by people from 35 to 55 years of age with an insidious disease squash, paddle e golfe, no qual o sobre-uso é o fator prepon- onset. They are usually laborers who exert repetitive activi- derante. Esse grupo corresponde a cerca de 5% dos pacientes.
ties or intense, isolated efforts. It happens equally in both gen- Destes, entre 10 e 50% apresentarão, em algum momento, ders, and is more frequent in whites(12). um quadro de epicondilite. O outro grupo corresponde a 95%dos pacientes e é representado por pessoas entre 35 e 55 anos, ANATOMY
nas quais o início dos sintomas é relativamente insidioso.
Geralmente, são trabalhadores que exercem atividades de re- The lateral epicondyle is the most prominent bone part of petição ou esforços intensos isolados. Ocorre igualmente en- the lateral elbow aspect, being the site of origin from several tre os sexos, sendo mais freqüente em brancos(12).
muscles and lateral collateral ligament. The extensor carpi Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 ANATOMIA
O epicôndilo lateral é a parte óssea mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo sítio de origem de váriosmúsculos e do ligamento colateral lateral. A origem do exten-sor radial curto do carpo localiza-se no aspecto anterior doepicôndilo lateral, profundamente à origem do extensor co-mum dos dedos e inferior à origem do extensor radial longodo carpo. As origens do ligamento colateral lateral, do exten-sor radial curto do carpo, do extensor comum dos dedos e dosupinador são confluentes(13). O extensor comum dos dedosorigina-se numa ampla aponeurose no epicôndilo lateral e écontíguo com a extensão aponeurótica para a origem oblíquado supinador(14). A origem do extensor radial longo do carpo ea do braquiorradial estendem-se cefalicamente ao epicôndiloe não estão envolvidas na patologia(13,15) (fig. 1).
O complexo dos ligamentos colateral lateral e anular é o principal estabilizador lateral do cotovelo(13). Origina-se noepicôndilo lateral e insere-se na ulna proximal ao longo das Fig. 1 - Anatomia normal e patológica na epi-
condilite lateral do cotovelo. A) Camada su-
perficial da musculatura lateral. B) Camada
profunda da musculatura lateral; o extensor
radial longo do carpo insere-se mais acima do
epicôndilo e não está envolvido na patologia.
O extensor radial curto do carpo está localiza-
do mais profundamente ao extensor comum
dos dedos e inferiormente em relação ao ex-
tensor radial longo do carpo. C) Incisão lateral
sobre o epicôndilo lateral e ressecção do teci-
do angiofibroblástico junto à origem do exten-
sor radial curto do carpo.
1 - tríceps; 2 - bíceps; 3 - ancôneo; 4 - braquior-
radial; 5 - extensor comum dos dedos; 6 - ex-
tensor radial longo do carpo; 7 - extensor ra-
dial curto do carpo.
Fig. 1 - Normal and pathological elbow lateral
epicondyle anatomy. A) Lateral muscle super-
ficial layer; B) Lateral muscle deep layer; the
extensor carpi radialis longus is inserted more
proximally above the epicondyle and is not
involved in the disease. The extensor carpi ra-
dialis brevis is found deeply to common digi-
tal extensor and inferiorly to extensor carpi
radialis longus; C) Lateral incision over lateral
epicondyle and angiofibroblastic tissue resec-
tion at the origin of extensor carpi radialis
brevis muscle.
1 - triceps muscle; 2 - biceps muscle; 3 - anco-
neus muscle; 4 - brachioradialis muscle; 5 -
common digital extensor muscle; 6 - extensor
carpi radialis longus; and 7 - extensor carpi
radialis brevis
Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO fibras coalescentes do ligamento anular, ao redor da cabeça radialis brevis is located at the lateral epicondyle anterior do rádio. Em 55% dos casos apresenta-se bifurcado, com um aspect, deeply to the origin of the common digital extensor feixe com fibras longitudinais que se inserem ao nível da ca- and lower to the origin of extensor carpi radialis longus. The beça do rádio e um segundo feixe oblíquo que se insere mais origins of lateral collateral ligament, extensor carpi radialis distalmente ao longo da ulna(13). Os restritores secundários brevis, common digital extensor, and supinator are conflu- laterais do cotovelo são os músculos extensores e suas fáscias ent(13). The common digital extensor originates from a broad e septo intermuscular. A chave para a localização anatômica aponeurosis from lateral epicondyle, contiguous to the fas- precisa do epicôndilo lateral é a palpação do ligamento cola- cial extension to the supinator muscle oblique origin(14). The teral lateral. Essa estrutura divide o cotovelo lateral em por- origin from extensor carpi radialis longus and brachioradial ções anterior e posterior. É extremamente importante não de- extend cephaly towards the epicondyle, and does not take part sestabilizar o cotovelo por secção inadvertida do ligamento in the pathology(13,15) (figure 1). durante o procedimento cirúrgico. Isso tem sido apontado The complex of lateral collateral and annular ligaments is como causa de falha do tratamento cirúrgico(13).
the main elbow lateral stabilizer(13). It originates from lateral No aspecto neurológico é importante lembrar que o nervo epicondyle and attaches to proximal ulna along annular liga- radial cruza o antebraço por um sulco formado entre os mús- ment coalescent fibers around the radial head. It has a bifid culos braquial, braquiorradial e extensor radial longo do car- shape in 55% of the cases, with a longitudinal fiber bundle po, sobre o capitelo e a cabeça do rádio. Nesse nível, o nervo that inserts at the radial head, and a second oblique bundle radial divide-se no ramo sensitivo superficial e no ramo mo- that inserts more distally along the ulna(13). Lateral second- tor profundo. O ramo motor profundo passa sob uma banda ary elbow restrictors are the extensor muscles, their fascia, fibrosa na borda proximal do músculo supinador, denomina- and the intermuscular septum. The key to the lateral epicondyle da arcada de Frohse, e penetra entre as duas cabeças do supi- precise anatomical location is the palpation of lateral collat- nador, em direção ao dorso do antebraço, no qual passa a se eral ligament. This structure divides the lateral elbow in an- chamar nervo interósseo posterior(10,14,15,16,17). Nesse local pode terior and posterior portions. It is extremely important to avoid ser comprimido e ocasionar dor, que se irradia até a região do elbow destabilization by unknowingly ligament section dur- epicôndilo, gerando muitas vezes confusão sugerindo o equi- ing a surgical procedure. This has been claimed as a surgical vocado diagnóstico de epicondilite(*). Não raro, pode ocorrer associação entre as duas patologias(15).
Neurologically, it is important to recall that radial nerve crosses the forearm through a groove formed by brachial, bra- FISIOPATOLOGIA
chioradial, and extensor carpi radialis longus muscles overthe capitellum and radial head. The radial nerve divides into Um amplo espectro de teorias quanto à fisiopatologia da a superficial sensory branch and a deep motor branch at that epicondilite lateral do cotovelo foram propostas. Autores(6,7) level. The deep motor branch passes under a fibrous band at atribuem a Osgood (1922) a sugestão de que a inflamação da the proximal edge of the supinator muscle, called Frohse's bursa radioumeral seria a causa primária da afecção, enquan- arcade, and penetrates between the two heads from supinator to Trethowan (1929) a correlacionou com a sinovite do coto- muscle towards dorsal aspect of forearm, where it is named velo e Cyriax (1932) afirmou tratar-se de lesão do tendão do posterior interosseous nerve(10,14,15,16,17). It can get entrapped extensor radial curto do carpo, na sua origem no epicôndilo at this location and cause pain radiating to the epicondyle lateral, a causa da dor. Segundo os mesmos autores, a infla- region, often producing a misdiagnosis of epicondylitis(*). There mação do ligamento anular decorrente de trauma foi a pro- may frequently be an association between both pathologies(15). posta de Bosworth (1955), enquanto Kaplan (1959) correla-cionou a compressão dos ramos pericapsulares do nervo radial PATHOPHYSIOLOGY
com os sintomas e Garden (1961) responsabilizou a periostite There is a wide spectrum of theories about the pathophys- traumática na origem do extensor radial curto do carpo, oca- iology of elbow lateral epicondylitis. Some authors(6,7) assign sionada por repetidas extensões do punho e supinação do an- to Osgood (1922) the suggestion that radiohumeral bursa in- tebraço como causa da epicondilite lateral do cotovelo. Con- flammation would be the primary cause of the disease, whileTrethowan (1929) correlated it to elbow synovitis, and Cyriax (*) Lech O.: "Epicondilite lateral do cotovelo". In: Aspectos clínicos dos distúr- bios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Rhodia-Farma, 1998.
(1932) claimed the pain to be caused by a lesion of the exten- Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 tudo, a primeira investigação extensa e detalhada acerca da sor carpi radialis brevis at its lateral epicondyle origin. Ac- causa da afecção foi realizada por Goldie(18), em 1964. Por cording to the same authors, a traumatic annular ligament meio de estudos anatomopatológicos descreveu o problema inflammation was proposed by Bosworth (1955), while Ka- como um processo inflamatório do extensor radial curto do plan (1959) correlated symptoms to pericapsular branches of carpo e do extensor comum dos dedos. Caracterizou o pro- the radial nerve, and Garden (1961) blamed a traumatic pe- cesso de inflamação pela presença de hipervascularização da riostitis at the extensor carpi radialis brevis due to repeated aponeurose dos extensores, tecido de granulação, edema e wrist extensions and forearm supination. invasão celular da aponeurose, além de tecido aureolar frou- Nevertheless, Goldie performed the first large and detailed xo no espaço subtendinoso(2,4,7,11,18).
investigation about the causes of that disease(18) in 1964. This Foram Nirschl e Pettrone(19) quem observaram que existe author described the problem as an inflammatory process of um grupo de pacientes que apresentam certo comprometimen- the extensor carpi radialis brevis and common digital exten- to do tecido conjuntivo, representado clinicamente por múlti- sor. The inflammation was featured by the presence of exten- plas lesões, como ruptura do tendão calcâneo, do supra-espi- sor fascia vascularity, granulation tissue, swelling, and fas- nhal, tendinite de De Quervain e síndrome do túnel do carpo.
cial cell invasion, besides the existence of a lax areolar tissue Denominaram esse quadro de "síndrome mesenquimal".
within the subtendinous space(2,4,7,11,18). A teoria aceita atualmente, descrita por Nirschl e Pettro- Nirschl and Pettrone(19) observed that there is a group of ne(19), em 1979, caracteriza a condição patológica como en- patients that present a certain connective tissue compromis- volvendo a origem do extensor radial curto do carpo e, em ing, clinically featured by multiple lesions, rupture of the cal- menor grau, a porção ântero-medial do extensor comum dos caneus tendon, supraspinatus tendon, De Quervain tendoni- dedos. A lesão seria resultado da aplicação de tração contínua tis, and carpal tunnel syndrome. They named this clinical por repetição, resultando em microrrupturas da origem do ex- picture as "mesenchymal syndrome". tensor radial curto do carpo seguidas de fibrose e formação de Described in 1979 by Nirschl and Pettrone(19), the currently tecido de granulação. Macroscopicamente, o tecido apresen- accepted theory claims that the pathology involves the origin ta-se com aspecto friável, brilhante e edematoso (fig. 1). A of extensor carpi radialis brevis muscle and, at a lesser ex- análise microscópica mostra interrupção do tendão normal tent, the anteromedial portion of the common digital exten- com invasão local de fibroblastos e tecido vascular anormal sor. The lesion would be the result of continuous traction ap- em desenvolvimento, dando origem ao termo "hiperplasia plication, producing microruptures at the extensor carpi angiofibroblástica". A anormalidade no tendão é, portanto, radialis brevis origin, followed by fibrosis and granulation degenerativa e não inflamatória. Em decorrência, esses auto- res recomendaram o termo "tendinose" em substituição a "ten- Macroscopically, the tissue is friable, shiny, and swollen dinite" ou "epicondilite". Essa terminologia é descritiva e re- (figure 1). Microscopic analysis shows normal tendon inter- flete vascularização precária (infarto tecidual), seguida de ruption with local fibroblast invasion and abnormal develop- tecido em tendão de reparação imaturo (preponderância de ing vascular tissue, giving rise to the term "angiofibroblastic fibroblastos), em degeneração por sobre-uso. Vários estudos hyperplasia". Thus, the tendon abnormality is degenerative, seguintes confirmaram os achados de Nirschl e Pettrone(2,4,13, not inflammatory. As a consequence, those authors recom- mended the term "tendinosis" to replace "tendonitis" or "ep- Em 2000, Nirschl definiu essa entidade como sendo "o in- icondylitis". Such terminology for overuse degeneration is farto do cotovelo", afirmando que a base fisiopatológica da descriptive and reflects an impoverished vascularity (tissue hipovascularização tecidual é semelhante no miocárdio e no infarction), followed by immature repair tendon tissue (fibro- blast predominance). Several studies followed, corroborat- Segundo Putnam e Cohen(3), Uhthoff e Sarkar observaram ing findings by Nirschl and Pettrone(2,4,13,20,21). ausência de processo inflamatório e alteração mesenquimal In 2000, Nirschl defined that entity as "elbow infarction", acometendo o tendão na sua origem. Ainda, encontraram al- claiming that pathophysiological basis for tissue hypovascu- guma calcificação e formação óssea reativa, o que seria uma larity is similar to that of myocardial and extensor carpi radi- tentativa de reparação da lesão. Também demonstraram que há muitas terminações nervosas livres na origem do tendão e According to Putnam and Cohen(3) Uhthoff and Sarkar ob- que estas poderiam sofrer com a lesão. A respeito da vascula- served absence of inflammatory process and mesenchymal Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO rização, acreditam que o aporte sanguíneo para a origem do changes affecting the tendon origin. Still, they found some tendão é limitado e que diminuiria com a idade e com o so- calcifications and reactive bone formation as an attempt to repair the lesion. They also demonstrated the existence of many Masquelet e Schneeberger(**), por meio de estudo macros- free nervous endings at the tendon origin, and that they may cópico da vascularização arterial do tendão proximal do ex- suffer with that lesion. They believe that blood supply to the tensor radial curto do carpo, concluíram que o suprimento tendon origin is limited and may be reduced with aging and/ arterial principal provém da artéria recorrente radial, com con- tribuições do ramo posterior da artéria colateral radial, e me- Masquelet and Schneeberger(**), using a macroscopic study nor contribuição da artéria recorrente interóssea. Apesar de of arterial vascularity from proximal extensor carpi radialis haver rica vascularização na superfície externa, nenhuma foi brevis tendon, concluded that the main arterial supply comes encontrada na superfície interna do tendão, sugerindo possí- from the radial recurrent artery, with contributions from pos- terior branch of radial collateral artery, and at a lesser ex- Kraushaar e Nirschl(20), em 1999, definiram a histopatolo- tent, from interosseous recurrent artery. Despite a rich outer gia com detalhes precisos, utilizando microscopia eletrônica surface vasculature, none was found within the inner tendon e análise imunohistoquímica. A origem do tendão extensor surface, suggesting a possible hypovascular zone in the tis- radial curto do carpo de nove pacientes submetidos à ressec- ção cirúrgica foi analisada e comparada com tecido da mes- Kraushaar and Nirschl(20), in 1999, precisely defined the ma região anatômica de cadáveres. Todos os tecidos resseca- histopathology with electron microscopy and immunohis- dos cirurgicamente demonstraram alterações, o que não foi tochemical analysis. Tendons of extensor carpi radialis brevis observado nos espécimes de cadáveres. Esses estudos defini- tendon from nine patients submitted to surgical resection were ram claramente áreas de ruptura do colágeno, presença de analyzed and compared to cadaver tissue from same anatom- miofibroblastos e elementos vasculares anormais, sugerindo ical site. All surgically resected tissue showed changes, not inadequado suprimento sanguíneo para a região. Esse estudo observed in cadaver samples. Those studies clearly defined reforça as primeiras observações desses autores, sugerindo ruptured collagen areas, presence of miofibroblasts, and ab- que a degeneração tecidual e a falha no processo de repara- normal vascular elements, suggesting an inadequate region- ção, e não um processo inflamatório, são responsáveis pela al blood supply. They reinforce the first observations of those authors, suggesting that tissue degeneration and reparation Os estudos de Ljung et al(21) confirmam as alterações mor- process failure, rather than an inflammatory process, are re- fológicas encontradas no extensor radial curto do carpo.
Boyer e Hastings(13) questionam se as alterações encontra- Studies by Ljung et al(21) confirmed the morphological das nos trabalhos até então publicados não seriam decorren- changes found in extensor carpi radialis brevis. tes do tratamento previamente instituído, argumentando ser Boyer and Hastings(13) interrogate whether changes so far difícil crer que tais tratamentos não provoquem alterações found in published studies would not be from previously insti- microscópicas. Os autores baseiam seus argumentos no fato tuted therapies, stating it is difficult to believe that such treat- de que nenhum estudo examinou casos sem nenhum trata- ments do not produce microscopic changes. Authors base their opinion on the fact that no study has examined previouslyuntreated cases. QUADRO CLÍNICO
CLINICAL PICTURE
A anamnese detalhada é a base para o correto diagnóstico A detailed history is the diagnostic mainstay. The patient da afecção. O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, relates pain over the lateral epicondyle, irradiating along que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode locali- extensor muscles. It may be posteriorly to the epicondyle. The zar-se posteriormente ao epicôndilo. No grupo de atletas, a pain onset is usually abrupt and rapidly evolving in athletes. dor tem geralmente início repentino e de rápida evolução. No A gradual onset with growing intensity and persistence is more outro grupo, inicia-se gradualmente e se torna intensa e per- common for the other group. It is aggravated by elbow mo-tion and can even preclude common daily activities such as to (**) Schneeberger A.G., Masquelet A.C.: The arterial vascularization of the prox- imal extensor carpi radialis brevis tendon. 7th ICSS, Sydney, 1988.
open doors, to brush the teeth, to write, or to shave(11,13,15). Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 sistente. Agrava-se por pequenos movimentos do cotovelo e On physical examination, the patient presents a localized pode mesmo impedir a realização de atividades diárias co- pain on palpation of extensor origin, often determining with muns, tais como abrir uma porta, escovar os dentes, escrever precision a maximum painful spot, anteriorly and distally to the epicondyle. Cozen's test reproduces the pain experienced Ao exame físico, o paciente apresenta dor localizada à palpa- by the patient, performing forceful resistance of wrist exten- ção na origem dos extensores, muitas vezes determinando com sion with the elbow at 90 degrees of flexion, and forearm in precisão um ponto máximo de dor anterior e distal ao epicôn- pronation, producing lateral epicondyle pain (figure 2A). Mill's dilo. O teste de Cozen reproduz a dor experimentada pelo test is performed having the patient making a fist, dorsiflex- paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resis- ing the wrist, and extending the elbow. The examiner will force tência e com o cotovelo em 90° de flexão e o antebraço em the wrist in flexion and the patient is told to resist, producing pronação, refere dor no epicôndilo lateral (fig. 2A). O teste de lateral epicondyle pain (figure 2B). Gardner described the Mill é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho "chair test", where the patient is told to lift a chair having the em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, en- forearm in pronation and the wrist in palmar flexion (figure tão, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para 2C). The presence of a severe pain at the lateral epicondyle resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral would point to epicondylitis. Coonrad(10) states that lateral (fig. 2B). Gardner descreveu o "teste da cadeira", no qual o epicondyle pain when lifting a cup of coffee would be pathog- paciente é instruído a erguer uma cadeira com uma mão com nomonic of lateral epicondyle (figure 2D). Kay mentions the o antebraço em pronação e o punho em flexão palmar (fig.
pain that may be elicited by resisted middle finger extension 2C). A presença de forte dor no epicôndilo lateral indicaria ("Maudsley's test")(22) (figure 2E). A recent cadaver anatom- epicondilite. Coonrad(10) afirma que dor no epicôndilo lateral ic study by Fairbank and Corelett(23) showed that common ao levantar uma xícara de café cheia seria patognomônico de digital extensor may be divided into four different insertion epicondilite lateral (fig. 2D). Kay faz menção à dor que pode parts. One part, corresponding to the extensor of middle fin- ser despertada pela extensão do dedo médio contra resistên- ger, originates at the lateral epicondyle, whereas the other cia ("teste de Maudsley")(22) (fig. 2E). Em recente estudo ana- parts originate more distally. Results suggest that common tômico em cadáveres, Fairbank e Corelett(23) demonstraram digital extensor may be implied in the lateral epicondyle pa- que o extensor comum dos dedos pode ser dividido em quatro thology, specifically its corresponding middle finger portion. partes distintas junto à sua inserção. Uma parte, que corres-ponde ao extensor do dedo médio, origina-se no epicôndilo COMPLEMENTARY TESTS
lateral e as outras, mais distalmente. Os resultados sugeremque o extensor comum dos dedos, especificamente sua por- Elbow routine X-rays are of little help for the diagnosis of ção correspondente ao dedo médio, está implicado na patolo- epicondylitis(5,6,13,12). About 22% of the patients may present calcifications at the site corresponding to extensor insertionat lateral epicondyle. However, those findings do not affect EXAMES COMPLEMENTARES
the outcome and may disappear after the treatment(6). As radiografias de rotina do cotovelo são de pouco auxílio Pomerance(24), in 2002, made the revision of 294 X-rays of no diagnóstico da epicondilite(5,6,12,13). Cerca de 22% dos pa- patients with diagnosis of lateral epicondylitis to determine cientes podem apresentar calcificações na região correspon- whether findings would influence in the treatment. X-rays in dente à inserção dos extensores no epicôndilo lateral. Contudo, anteroposterior, lateral, and radiocapitellar views had been esses achados não afetam o prognóstico e podem desaparecer analyzed. Changes have been found in 17%; the most fre- quent finding consisted of calcifications, present in 7%. How- Pomerance(24), em 2002, fez a revisão de 294 radiografias ever, in two cases only the radiological findings had modified de pacientes com diagnóstico de epicondilite lateral para de- the initial treatment. His conclusion was that, once lateral terminar se os achados influenciariam no tratamento. Foram epicondylitis merits initial conservative treatment, X-rays are analisadas radiografias nas incidências ântero-posterior, per- not absolutely needed in the first consultation. fil e radiocapitelar. Alterações foram encontradas em 17%, Ultrasound may demonstrate presence of hypoecoic fluid sendo a calcificação o achado mais freqüente em 7%. No en- underlying the common digital extensor tendon, laceration, tanto, em apenas dois casos os achados radiológicos altera- and tendon microruptures, and ecogenicity reduction(3). Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO ram o tratamento inicial. Concluiu que, já que a epicondilite Magnetic resonance images in T2 demonstrate more clear- lateral tem tratamento inicial conservador, as radiografias são ly those changes(3). In a comparative study between the two methods, Miller et al(25) demonstrated that both possess simi- Fig. 2 - Testes clínicos para epicondilite lateral do cotovelo: A) Teste de Cozen. B) Teste de Mill. C) Teste da "xícara de café". D) Teste da
cadeira. E) Teste de Maudsley.
Fig. 2 - Clinical tests for elbow lateral epicondylitis: A) Cozen's test; B) Mill's test; C) "coffee cup" test; D) Chair test; and E) Maudsley
test.
Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 A ultra-sonografia pode demonstrar a presença de fluido lar specificity, from 80% to 100%. However, magnetic reso- hipoecogênico subjacente ao tendão extensor comum dos nance has greater sensitivity (between 90% and 100%). They dedos, laceração e microrrupturas do tendão, e diminuição de suggest that ultrasound can be proper for an initial evalua- tion, saving resonance for asymptomatic patients without Imagens de ressonância magnética em T2 demonstram com changes on the ultrasound examination. maior clareza essas alterações(3). Em estudo comparativo en- Dynamic electroneuromyography checks the possibility of tre os dois métodos, Miller et al(25) demonstraram que ambos posterior interosseous nerve compression, which produces possuem especificidade semelhante, entre 80% e 100%. Po- symptoms at the region of forearm proximal third, and may rém, a ressonância magnética tem maior sensibilidade (entre occur in association with the lateral epicondylitis(3). Howev- 90% e 100%). Sugerem que a ultra-sonografia pode ser ade- er, a normal EMG does not exclude the diagnosis of posterior quada para avaliação inicial, reservando a ressonância para os interosseous nerve compression(12,15). casos de pacientes assintomáticos sem alterações ao exameultra-sonográfico.
TREATMENT
A eletroneuromiografia (EMG) dinâmica avalia a possibili- Treatment of lateral epicondylitis remains controversial, dade de compressão do nervo interósseo posterior, que dá sin- with many types of described surgical therapeutic modalities, tomatologia na região do terço proximal do antebraço e pode, ainda, ocorrer em associação com a epicondilite lateral(3). Sabe- Boyer and Hastings(13) believe there is little scientific evi- se, no entanto, que EMG normal não exclui o diagnóstico de dence that any form of non-surgical treatment would change compressão do nervo interósseo posterior(12,15).
the natural history of the illness, which has a spontaneousresolution in about 70% to 80% of the cases in one year. TRATAMENTO
Initial conservative treatment is based on pain relief and O tratamento da epicondilite lateral permanece controver- rest, restriction of repetitive activities, either in work or sports. so, com uma variedade de modalidades terapêuticas descri- In case of tennis players, some authors have proposed game tas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas.
gear and technical modifications; however, further studies are Boyer e Hastings(13) acreditam haver pouca evidência cien- needed to prove their effectiveness(13). Pain relief may be tífica de que qualquer forma de tratamento não cirúrgico alte- achieved with strong analgesics. The use of non-steroid anti- re a história natural da doença, que teria resolução espontânea inflammatory drugs seems to be of little benefit, as there is not em cerca de 70% a 80% dos casos no período de um ano.
any inflammatory process involved in the disease(9). Many types O tratamento conservador inicial baseia-se no alívio da dor of immobilization have been used to reduce traction stress at e repouso, com restrição das atividades repetitivas, seja no the extensor origin. Walther et al(26), in a biomechanical study, trabalho ou no esporte. No caso de tenistas, modificações no analyzed the efficiency of different types of immobilization as equipamento e no modo de jogar têm sido propostas por al- the amplitude of acceleration and integral acceleration. Those guns autores, porém, melhores estudos são necessários para forearm and wrist immobilizers that hinder wrist extension comprovar sua eficácia(13). Para o alívio da dor podem ser uti- lizados analgésicos potentes. O uso de antiinflamatórios não- Physical therapy for lateral epicondylitis sufficiently is de- esteróides parece ser pouco benéfico, uma vez que não há batable and contradictory. Smidt et al(27), in a recent revision processo inflamatório envolvido na afecção(9). Vários tipos de study, stated that, although there is large number of studies, imobilizações têm sido utilizadas para diminuir a força de there is not enough evidence of epicondylitis improvement by tração na origem dos extensores. Walther et al(26), em estudo most physical therapy methods, such as laser, electrotherapy, biomecânico, analisaram a eficiência de diferentes tipos de muscular strengthening and stretching techniques. imobilizações quanto à amplitude de aceleração e aceleração Nirschl et al(28) compared the effect of dexametasone and integral. Aqueles colocados no antebraço e punho, de forma a placebo applied by electrotherapy. Dexametasone revealed impedir sua extensão, mostraram-se mais eficientes.
to be more efficient than placebo for iontoforesis dermal ap- O tratamento fisioterápico para a epicondilite lateral é bas- plication in only two days. Results have been kept for a long tante discutido e contraditório. Smidt et al(27), em recente tra- balho de revisão, afirmam que, embora exista grande número Haahr and Andersen(29) carried through a randomized study de estudos, não há evidência suficiente de melhora da epicon- with one-year follow-up comparing physical therapy associ- Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO dilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos, como laser, ated with the medication to a control group. After this period, eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento.
about 83% of the patients improved, independently of treat- Nirschl et al(28) compararam os efeitos da dexametasona e do placebo aplicados por eletroterapia. A dexametasona mos- Smidt et al(30), in another study, analyzed three groups. A trou-se mais eficiente do que o placebo na aplicação dermal group was submitted to corticosteroid infiltration, another por iontoforese em apenas dois dias. Os resultados mantêm- group was dealt with physical therapy, and the third group did not receive any treatment. At six weeks and again at the Haahr e Andersen(29) realizaram estudo randomizado e com end of 52 weeks, patients were assessed. At six weeks, group I seguimento de um ano, comparando o tratamento fisioterápi- had a success rate of 92%, group II a success rate of 47%, co associado ao uso de medicação com um grupo controle.
and group III had a success rate of 32%. At the end of 52 Após esse período, cerca de 83% dos pacientes obtiveram weeks, group I presented 69% of improvement, group II had melhora, independentemente do tipo de tratamento.
91% of improvement, and group III had 83% of success. They Smidt et al(30), em outro estudo, analisaram três grupos. Um concluded that, despite the good initial results with the corti- grupo foi submetido a infiltrações com corticóide, outro gru- costeroid infiltration, in the long run the improvement was po foi tratado com fisioterapia e o terceiro grupo não recebeu not sustained, with a higher possibility of recurrence. Physi- tratamento algum. Foram avaliados após seis semanas e no- cal therapy was slightly above to the untreated group, with vamente ao final de 52 semanas. Em seis semanas, o grupo I almost the same improvement rate, but at a higher cost. obteve 92% de sucesso, o grupo II teve 47% e o grupo III, Hay et al(31), in 1999, demonstrated that the corticosteroid 32% de bons resultados. Ao final de 52 semanas o grupo I injections may bring short-term relief, but do not modify the apresentou 69% de melhora, o grupo II teve 91% e o grupo III, 83% de sucesso. Concluíram que, apesar dos bons resulta- Crowther et al(32) carried through a comparative study be- dos iniciais com a infiltração de corticóide, estes não se man- tween local use of the extracorporeal shock waves and corti- têm a longo prazo, tendo maior probabilidade de recidiva. A costeroid infiltration. Group I received a 20 mg triamcinolo- fisioterapia mostrou resultados pouco superiores aos do gru- ne and lidocaine infiltration, while group II received three po não tratado, tendo quase o mesmo índice de melhora, po- weekly sessions of 2,000 pulses. At six weeks, group I present- ed a pain score decrease of 66 to 21; group II had a pain Hay et al(31), em 1999, demonstram que as injeções de cor- score decrease from 61 to 35. At three months, group I had a ticóide podem trazer benefício a curto prazo, porém não alte- success rate of 84%, while group II had a rate of only 60% of good results. They concluded that infiltration is more effec- Crowther et al(32) realizaram estudo comparativo entre o tive and 100 times cheaper than shock waves therapy. uso das ondas de choque extracorpóreas e infiltrações locais Haake et al(33) published a randomized, multicenter study com corticóide. O grupo I recebeu uma infiltração de 20mg with 272 patients, comparing a group treated with shock waves de triancinolona com lidocaína, enquanto o grupo II foi sub- and a group treated with placebo. Both received local infil- metido a três sessões semanais de 2.000 pulsos. Em seis se- tration with lidocaine. Group I received, 2,000 pulses of ex- manas, o grupo I apresentou escore de dor com decréscimo tracorporeal shock wave therapy in three weekly sessions. de 66 para 21; e, no grupo II, o escore da dor passou de 61 Group II was submitted to placebo therapy. The shock waves para 35. Em três meses, o grupo I teve sucesso de 84%, en- group had a success rate of 25.8%, and the placebo group quanto o grupo II obteve apenas 60% de bons resultados.
had a success rate of 25.4%. Clinical improvement was ob- Concluem que a infiltração é mais efetiva e 100 vezes mais served in 70% of the patients from both groups 12 months barata que a terapia de ondas de choque.
after the treatment. Therefore, the method had not shown to Haake et al(33) publicaram um estudo multicêntrico rando- be effective for the treatment of lateral epicondylitis. mizado com 272 pacientes, comparando um grupo submeti- Wang and Chen(34) presented results of 57 patients who re- do a tratamento com ondas de choque e um grupo tratado ceived shock waves compared to a control group of six pa- com placebo. Ambos recebiam infiltração local com lidocaí- tients, with one-year follow-up. About 64% of the patients na. O grupo I foi submetido à terapia de ondas de choque reported total improvement; 29% had a significant improve- extracorpóreas com 2.000 pulsos em três sessões semanais. O ment, and the remaining had little or no improvement at all. grupo II foi submetido à terapia com placebo. O grupo sub- They considered shock waves as a safe and effective method Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 metido a ondas de choque obteve sucesso de 25,8% e o grupo for the treatment of epicondylitis. However, the study belongs placebo, de 25,4%. Melhora do quadro foi observada em 70% to a series with a relatively small control group. dos pacientes de ambos os grupos 12 meses após o tratamen- Another therapeutic modality for lateral epicondylitis is the to. Portanto, o método mostrou-se ineficaz para o tratamento use of the botulinum toxin. Keizer et al(35) published a ran- domized prospective study comparing the use of botulinum Wang e Chen(34) apresentam os resultados utilizando ondas toxin to the surgical treatment with Hohmann's technique in de choque em 57 pacientes, comparados com um grupo con- patients refractory to other therapeutic modalities. Twenty trole de seis pacientes, com seguimento de um ano. Relata- patients (group I) were submitted to surgical treatment and ram melhora total 64% dos pacientes; 29% obtiveram melhora the other 20 (group II) received a botulinum toxin infiltration significativa e os demais, pouca ou nenhuma melhora. Consi- at the extensor tendon origin. After two years of follow-up, deram o método seguro e efetivo no tratamento da epicondili- patients from group I had 85% of excellent and good results, te. Entretanto, o estudo é de uma série e com um grupo con- and patients of group II, 75% of excellent and good results. They considered botulinum toxin infiltration a non-invasive Outra modalidade terapêutica para a epicondilite lateral é o method, with similar results to surgical therapy, providing uso da toxina botulínica. Keizer et al(35) publicaram um estu- another alternative for the treatment of the epicondylitis be- do prospectivo randomizado comparando o uso da toxina fore further surgical treatment. It is worth to stress that sever- botulínica com o tratamento cirúrgico pela técnica de Hoh- al surgical techniques produce different results, which are not mann, em pacientes refratários a outras modalidades terapêu- ticas. Vinte pacientes (grupo I) foram submetidos ao trata- Edwards and Calandruccio(36), in a recent publication, con- mento cirúrgico e outros 20 (grupo II) foram tratados com sidered a new treatment alternative, based on infiltration of 2 uma infiltração de toxina botulínica na origem dos tendões ml of autologous blood at the extensor carpi radialis brevis extensores. Após dois anos de seguimento, os pacientes do origin. They advocate that tendinosis is not inflammation but grupo I obtiveram 85% de excelentes e bons resultados e, nos an "infarction" degeneration of the elbow. The injection of pacientes do grupo II, 75% de excelentes e bons resultados autologous blood would bring about cell mediators to induce foram alcançados. Consideram a infiltração com toxina botu- the healing cascade. This protocol was applied to 27 patients línica um método não invasivo e com resultados semelhantes refractory to other conservative therapies. The average fol- aos do tratamento cirúrgico, podendo ser mais uma alternati- low-up was of 10 months, with an assessment by pain scale va no tratamento da epicondilite, antes de se optar pelo trata- (0-10) and Nirschl criteria. After the first injection, Nirschl mento cirúrgico. Vale lembrar, no entanto, que existem várias score fell from 6.5 to 2.0. Nine patients needed two injections técnicas cirúrgicas com resultados nem sempre equivalentes and Nirschl score went to 0.9. Two patients needed three in- jections, and then Nirschl score was 0. After this treatment Edwards e Calandruccio(36), em recente publicação, propõem modality, 22 patients (79%) returned to forceful efforts and um novo método de tratamento, baseado na infiltração de 2ml remained symptom-free. Further studies are necessary to prove de sangue autólogo na origem do extensor radial curto do car- the real effectiveness of the method. po. Partem do princípio de que a tendinose não é inflamação Metsavah(***) reported satisfactory results employing me- e sim uma degeneração por "infarto" do cotovelo. A injeção sotherapy for the treatment of elbow lateral epicondylitis. de sangue autólogo poderá, então, trazer mediadores celula- Indications of surgical treatment for lateral epicondylitis res para induzir a cascata de cicatrização. Foram submetidos include persistent, unresponsive pain to conservative meth- a esse protocolo 27 pacientes refratários a diversas formas de ods after period of six to 12 months. Other diseases must be tratamento conservador. O seguimento médio foi de 10 meses ruled out as the source of pain, such as osteochondritis and e foram avaliados segundo escala de dor (0-10) e critérios de posterior interosseous nerve compression(37). Nirschl. Após uma injeção, o escore de Nirschl caiu de 6,5 A large variety of surgical techniques has been described, para 2,0. Nove pacientes necessitaram duas injeções e o esco- each one advocated by its author as "the best" technique. re de Nirschl foi para 0,9. Apenas dois pacientes precisaram Procedures involving the release of annular ligament, such de três injeções, sendo que ao final o escore de Nirschl foi de as Bosworth's procedure, are no longer used, as they do not 0. Após essa técnica, 22 pacientes (79%) retornaram aos es-forços intensos e permaneceram livres da sintomatologia.
(***) Metsavah L.: Personal communication. Rio de Janeiro, 2001. Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO Novos estudos são necessários para comprovar a real eficácia act on the disease pathoanatomy(13). Extraarticular procedures are based on extensor release, with or without epicondyle os- Metsavah(***) relatou resultados satisfatórios utilizando a teotomy; multiple fasciotomies; extensor origin lengthening; mesoterapia para o tratamento da epicondilite lateral do coto- and angiofibroblastic tissue excision, as defended by Nirschl(9, 19) and others. Baker et al(2) introduced the arthroscopic tech- As indicações para o tratamento cirúrgico da epicondilite nique for extensor origin release. lateral incluem dor persistente e sem resposta aos métodos Almquist et al(14), in 1998, presented the outcomes of a tech- conservadores após um período de seis a 12 meses. Também nique of wide extensor origin resection, with transference of devem ser excluídas outras patologias que possam ser a causa anconeus muscle to the epicondyle. According to the authors, da dor, como osteocondrites e compressão do nervo interós- 94% of the patients were satisfied with the procedure. They recommended the technique for the cases of failure of conser- Uma enorme variedade de técnicas cirúrgicas tem sido des- vative treatment or unsuccessful previous operations of ex- crita, cada qual sendo defendida pelo seu autor como sendo Rayan and Coray(8), in 2001, published a study about epi- Procedimentos como o de Bosworth, com liberação do li- condyle osteotomy and common digital extensor lengthening gamento anular, não são mais utilizados, pois não atuam na with a V-Y flap in 23 patients. After the surgery, 95% had anatomopatologia da doença(13). Os procedimentos extra-arti- returned to the work. About 32% of the patients reported lim- culares baseiam-se na liberação dos extensores, com ou sem itations in forceful activities and 23% presented certain cold osteotomia do epicôndilo; fasciotomias múltiplas; alongamen- intolerance. However, all patients were satisfied with the re- to da origem dos extensores; excisão do tecido angiofibro- blástico, defendida por Nirschl(9,19), entre outras. Baker et al(2) Savoie(37), in 2002, presented his results with percutaneous introduziram a técnica artroscópica para liberação da origem tenotomy of the origin from extensor carpi radialis brevis muscle. The technique was employed in 21 patients. Only one Almquist et al(14), em 1998, apresentaram os resultados da in case had treatment failure, warranting further treatment. técnica de ampla ressecção da origem dos extensores com All other patients had returned to their activities, with an An- transferência do músculo ancôneo para o epicôndilo. Segun- drews-Carson score of 198/200. The procedure can be per- do os autores, 94% dos pacientes estavam satisfeitos com o formed at the doctor's office and at a very low cost. procedimento. Recomendam a técnica para os casos de falha Oztuna et al(38) published in 2002 their series of nine pa- no tratamento conservador ou falha de cirurgias prévias de tients treated by percutaneous osteotomy, with eight cases of Rayan e Coray(8), em 2001, publicaram estudo no qual re- Pannier and Masquelet(39), in 2002, presented a study with latam a realização de osteotomia do epicôndilo e alongamen- 16 patients submitted to deep fasciotomy of the extensor car- to da origem do extensor comum dos dedos através de um pi radialis brevis muscle and the common digital extensor. retalho em V-Y em 23 pacientes. Após a cirurgia, 95% retor- Two patients had a bilateral procedure. They found good and naram ao trabalho. Cerca de 32% dos pacientes relataram excellent results in 14 patients. A muscle strength reduction limitações em atividades de esforços intensos e 23% apresen- was observed in 21.5% of the patients. tavam certa intolerância ao frio. Todos, porém, estavam satis- There is an increasing interest about the use of arthroscop- ic method for the treatment of elbow lateral epicondylitis. The Savoie(37), em 2002, apresenta seus resultados com a teno- advantages include the possibility of extensor carpi radialis tomia percutânea do extensor radial curto do carpo na sua brevis muscle debridement without the need of common digi- origem. A técnica foi empregada em 21 pacientes. Em apenas tal extensor aponeurosis division, the joint inspection, a less- um caso houve falha no tratamento, necessitando de nova abordagem. Todos os outros pacientes retornaram às suas ati- Baker et al(2), in 2000, published the results of 42 cases vidades, com um escore de Andrews-Carson de 198/200. O arthroscopically operated. The extensor tendons are desin-serted from their origin and a shaver scarification is carriedout at the epicondyle. With such technique, there were 95 % of (***) Metsavah L.: Comunicação pessoal. Rio de Janeiro, 2001.
satisfactory results, and return to work occurred in about two Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 procedimento pode ser realizado no consultório e por custo months. They believe that the method provides a lesser mus- cle aggression and an earlier return to the activities. Oztuna et al(38), em 2002, publicam a sua série de nove pa- The greater criticism to the method is the need of joint vio- cientes, realizando a tenotomia percutânea, com oito casos de lation to treat an extraarticular disease, posing neurological and ligament risks(13). Also, it requires an extensive learning Pannier e Masquelet(39), em 2002, apresentam estudo reali- curve, and its cost is still high. zado com 16 pacientes submetidos à fasciotomia profunda do Smith et al(40), in 2002, performed studies in corpses that extensor radial curto do carpo e do extensor comum dos de- were submitted to arthroscopic technique, and then dissected. dos. Dois pacientes realizaram o procedimento bilateral. Ob- They claim that the complete resection of extensor carpi radia- tiveram bons e excelentes resultados em 14 pacientes. Redu- lis brevis and common digital extensor can be obtained without ção da força foi observada em 21,5% dos pacientes.
injury to the ulnar collateral ligament, sparing elbow stability. Há crescente interesse no uso do método artroscópico para The technique more commonly employed and accepted o tratamento da epicondilite lateral do cotovelo. As vantagens nowadays as the classic method of treatment is that by Nir- incluem a possibilidade de debridamento do tendão extensor schl(19), from 1979, with some modifications from the author radial curto do carpo sem necessidade de divisão da aponeu- himself (4,9). A small incision is performed just anteriorly to rose do extensor comum, a inspeção da articulação e menor the lateral epicondyle; the interval between extensor carpi radialis longus and common digital extensor aponeurosis is Baker et al(2), em 2000, publicam os resultados de 42 casos identified and cut; the extensor carpi radialis brevis muscle is operados por técnica artroscópica. Os tendões extensores são then identified and all angiofibroblastic tissue is resected (fig- desinseridos da sua origem e uma escarificação é realizada no ure 1). In 35% of the cases, angiofibroblastic tissue is also epicôndilo, com o uso de shaver. Com a técnica, 95% de re- present at the anterior portion of the common digital exten- sultados satisfatórios foram obtidos e o retorno ao trabalho sor, and needs to be equally resected(9). A lateral epicondyle ocorreu em cerca de dois meses. Acreditam que o método decortication is then performed and the extensor carpi radia- proporciona menor agressão muscular e retorno mais precoce lis longus is sutured at the extensor aponeurosis(9). With such method, the author had 97% of satisfactory results(4,9). Rates A maior crítica ao método é que requer violação da articu- of satisfactory results vary between 80% and 90% with other lação para o tratamento de uma afecção extra-articular, com methods(13). The causes of operative treatment failure include riscos de lesão neurológica e ligamentar(13). Ainda, requer curva diagnostic error, poor technique, with angiofibroblastic tis- de aprendizado extensa e seu custo ainda é elevado.
sue sparing and ligament injuries that generate instability and Smith et al(40), em 2002, realizaram estudos em cadáveres pain(4,9,18,41). There is also the "secondary gain" of patients submetidos à técnica artroscópica e dissecados posteriormen- that seem to directly influence the treatment, and must be con- te. Afirmam que a completa ressecção do extensor radial cur- sidered when assessing the results. to do carpo e extensor comum dos dedos pode ser conseguidasem lesão do ligamento colateral ulnar, com manutenção da OUR CURRENT BEHAVIOR
Atualmente, a técnica mais comumente utilizada e aceita Conservative treatment is the initial choice and it is based como o método clássico de tratamento é a descrita por Nirs- on four main points: relative rest, physical therapy, home ex- chl(19), em 1979, com algumas modificações feitas pelo pró- prio autor(4,9). Uma pequena incisão é realizada passando ime- The patient is told to avoid repetitive activities or any static diatamente anterior ao epicôndilo lateral; o intervalo entre o effort. Upon necessity, the ergonomics of workstation must be extensor radial longo do carpo e a aponeurose do extensor modified. A wrist splint used during the day is useful to pre- comum é identificada e incisada; o extensor radial curto do vent traction at the extensor origin. Physical therapy must be carpo é então identificado e todo o tecido angiofibroblástico é performed by an experienced professional. Analgesic modal- ressecado (fig. 1). Em 35% dos casos o tecido angiofibroblás- ities are started and passive stretching exercises of extensor tico está presente também na porção anterior do extensor co-mum, devendo ser igualmente ressecado(9). Uma decortica- (****) Severo A.L.: Epicondilite lateral do cotovelo. Folder informativo - IOT, ção do epicôndilo lateral é então realizada e o extensor radial Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 O. LECH, P.C.F. PILUSKI & A.L. SEVERO longo do carpo é suturado na aponeurose do extensor(9). Com muscles are initiated. Active wrist exercises are started after esse método o autor apresenta 97% de resultados satisfató- total pain elimination, initially weightless and then with rios(4,9). Com outros métodos descritos, os índices de resulta- dos satisfatórios variam entre 80% e 90%(13). As causas de Medication is essentially analgesic. We do not use anti- insucesso do tratamento operatório incluem erro no diagnós- inflammatory drugs, as there is no inflammatory process in- tico, má técnica, com manutenção de tecido angiofibroblásti- co, e lesões ligamentares que geram instabilidade e dor(4,9,18,41).
Surgery is indicated after a period of six to eight months of Em nosso meio, o "ganho secundário" em pacientes previ- unsuccessful conservative treatment without improvement, or denciários parece influenciar diretamente o tratamento e deve in recalcitrant cases. The EMG dynamic is routinely ordered ser considerado na avaliação dos resultados.
to rule out the possibility of posterior interosseous nerve com-pression. A negative EMG does not rule out the indication of a NOSSA ATUAL CONDUTA
posterior interosseous nerve decompression, if the clinicalpicture is positive. The current surgical trend is for the Nir- O tratamento conservador é a escolha inicial e baseia-se schl's technique(9), with angiofibroblastic tissue resection, and em quatro pontos principais: repouso relativo, fisioterapia, exercícios caseiros e medicação(****).
O paciente é orientado a evitar atividades repetitivas ou CONCLUSION
qualquer esforço estático. Caso seja necessário, a ergonomiado local de trabalho deve ser alterada. Uma tala de velcro no The best treatment option for lateral epicondylitis still re- punho, usada durante o dia, é útil para evitar tração na origem mains controversial. Epicondylitis is a difficult and prolonged dos extensores. A fisioterapia deve ser realizada por um pro- disease, with unreliable or irreproducible results. Several fissional experiente. As modalidades analgésicas são realiza- modalities of conservative treatment do not seem to modify das e posteriormente se iniciam os exercícios de estiramento the illness natural history. Well-conducted studies are still passivo da musculatura extensora. Exercícios ativos do pu- needed to prove the effectiveness of treatment methods, as nho são instituídos após a total eliminação da dor, inicialmen- some forms of physical therapy approach (laser, ultrasound, te sem peso e em seguida com pesos de 0,5 a 1kg(****).
electrotherapy, muscular strengthening and lengthening); A medicação utilizada é essencialmente analgésica. Não treatment by shock waves; use of botulinum toxin and injec- empregamos antiinflamatórios, uma vez que não existe pro- tions of autologous blood. Corticosteroid infiltrations only cesso inflamatório envolvido na patologia.
alleviate short-term pain, do deteriorate collagen, and do not A cirurgia é indicada após um período de seis a oito meses modify the course of the disease(31). de tratamento conservador sem melhora, ou nos casos de re- Most surgical treatments offer satisfactory results, from 80% cidivas. A EMG dinâmica é solicitada de forma rotineira para to 90%. Nonetheless, they mostly consist of studies from a afastar a possibilidade de compressão do nervo interósseo certain technique that are developed by the author himself. posterior. Uma EMG negativa não afasta a indicação de des- There are not adequate studies to assess the several surgical compressão do nervo interósseo posterior, caso a clínica de- options, either open or arthroscopic. When there is a surgical monstrar o quadro. A opção cirúrgica atual é pela técnica de indication, the patient must be told about the possibility of a Nirschl(9), com ressecção do tecido angiofibroblástico e uma long recovery and symptoms persistence. CONCLUSÕES
O tratamento adequado para a epicondilite lateral perma- nece ainda controverso. A epicondilite é uma afecção de difí-cil e prolongado tratamento, com resultados pouco confiáveisou reprodutíveis. As várias modalidades de tratamento con- (****) Severo A.L.: Epicondilite lateral do cotovelo. Folder informativo - IOT, Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 8 - Agosto, 2003 servador parecem não alterar a história natural da doença.
Estudos bem conduzidos ainda são necessários para compro-var a eficácia dos métodos de tratamento, como as várias for-mas de abordagem fisioterapêutica (laser, ultra-som, eletrote-rapia, reforço muscular e alongamentos), tratamento atravésdas ondas de choque, o uso de toxina botulínica e injeções desangue autólogo. As infiltrações com corticóides aliviam ador somente a curto prazo, causam deterioração do colágenoe não alteram o curso da doença(31).
A maioria dos tratamentos cirúrgicos traz resultados satis- fatórios entre 80% e 90% dos casos. Porém, são, na maioriadas vezes, estudos de determinada técnica desenvolvida pelopróprio autor. Faltam estudos bem conduzidos para avaliar asdiversas opções cirúrgicas, tanto abertas quanto artroscópi-cas. Quando a cirurgia é indicada, o paciente deve ser orienta-do quanto à possibilidade de longa recuperação e persistênciados sintomas.
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Source: http://lech.med.br/img_pdf/produtos_down_94.pdf