Asthme

L'EFFIPRED DANS LE TRAITEMENT DE L'ASTHME
I/ DEFINITION
Chez le jeune enfant, l'asthme est souvent L' "Asthme " est un terme grec signifiant des reconnu trop tardivement : la survenue de crises spontanées de dyspnée sibilante 3 épisodes dans l'année de " sifflantes ou de bronchites asthmatiques " doit L'asthme est un syndrome défini cliniquement à cet âge évoquer à priori le diagnostic par la survenue d'épisodes dyspnéiques paroxystiques avec sibilances, récidivants, variables dans le temps, volontiers nocturnes. Il est associé à un trouble ventilatoire obstructif difficultés et imprécision du seul examen variable et réversible spontanément ou sous : la perception de la dyspnée est l'effet de la thérapeutique et à une hyperactivité bronchique face à divers stimuli caractérisée dans les formes typiques par la et en particulier vis-à-vis d'agents présence de sibilants ou d'un allongement du pharmacologiques comme la méthacholine temps expiratoire est souvent mise en défaut et justifie le recours à l'exploration Le caractère multifactoriel de la maladie asthmatique (prédisposition génétique, facteurs d'environnement, allergènes et 3. Exploration fonctionnelle respiratoire polluants, rôle des infections notamment (analyse du volume expiratoire maximal virales) rend compte du polymorphisme de seconde (VEMS), et accessoirement de la courbe de débit-volume) objective la réalité du L'asthme ne se résume pas à la réaction trouble ventilatoire obstructif (TVO) et sa bronchospastique mais inclut même à un stade réversibilité sous bêta-2-adrénergique, c'est à précoce de son développement une dire une amélioration des valeurs du VEMS au composante inflammatoire liée à l'afflux au moins 20 % par rapport à la valeur initiale. niveau de la muqueuse et de la lumière des Cette réversibilité partielle ou totale permet de voies aériennes de cellules susceptibles de différencier l'asthme des broncho- libérer toute une série de médiateurs à activité pneumopathies chroniques obstructives où le Il survient à tous les âges de la vie et retentit L'autre élément de surveillance est l'étude du sur la vie quotidienne (scolaire, débit expiratoire de pointe (DEP) qui permet un professionnelle, personnelle). Selon l' OMS, monitorage des capacités ventilatoires et une 100 à 150 millions de personnes dans le évaluation objective au quotidien du degré monde souffrent d'asthme et leur nombre est d'instabilité de l'asthme par le malade lui- Au niveau mondial, on enregistre plus de A distance d'une crise, l'épreuve fonctionnelle 180.000 décès par an dus à cette affection. respiratoire peut s'avérer normale. II/ RAPPEL DIAGNOSTIC
4. Evaluation de la sévérité de l'asthme Le diagnostic de l'asthme est fondé sur La sévérité doit être déterminée dès que le l'histoire clinique, l'examen physique et diagnostic est porté et évalué régulièrement. l'exploration fonctionnelle respiratoire, cette On utilise une approche par paliers dont dernière apparaissant comme un élément l'objectif est de guider le traitement. La indispensable à l'évaluation du degré de diversité des profils évolutifs rend compte des multiples classifications proposées. Malgré ses imperfections, il apparaît logique d'adopter le 1. L'interrogatoire apprécie la notion de schéma proposé par le comité du consensus dyspnée sifflante et ses conditions d'apparition (perannuelle ou saisonnière, paroxystique ou continue à renforcement nocturne ou vespéral). Il vise aussi à reconnaître certains spasmodique ou l'asthme d'effort qui représente parfois une circonstance de III/ TRAITEMENT : CORTICOTHERAPIE DE
1. L'existence d'une inflammation bronchique L'ASTHME
avec phénomènes de recrutement cellulaire Les médicaments utilisés pour le traitement de mastocytaire éosinophilique et lymphocytaire. l'asthme peuvent être regroupés en : A ce recrutement cellulaire sont associés des phénomènes d'activation, conduisant à la libération par la cellule de substances à l'origine d'une bronchoconstriction, de cromoglycate disodique, antagonistes des dommages tissulaires, et à l'activation d'autres cellules inflammatoires et des fibres La conférence de consensus international sur le diagnostic et le traitement de l'asthme a Des travaux d'électrophysiologie pulmonaire proposé une définition physiopathologique ont permis d'évoquer une anomalie constitutive " maladie inflammatoire chronique des voies ou acquise à l'origine de l'hyperexcitabilité aériennes dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle comprenant les Les cellules endothéliales et l'épithélium mastocytes, les éosinophiles, les lymphocytes. bronchique jouent un rôle important dans ces Chez les sujets prédisposés, cette inflammation entraîne des symptômes qui sont généralement associés à une obstruction des 2. L'obstruction des voies aériennes en relation voies aériennes variable, souvent réversible non seulement avec la contraction des soit spontanément, soit sous traitement et muscles lisses par la voie cholinergique, mais entraîne une hyper-réactivité des voies aussi avec l'œdème de la muqueuse aériennes à une multitude de stimuli ". bronchique et la présence de bouchons de Cette définition met en exergue : 3. L'hyper-réactivité des voies aériennes diffuse à travers la membrane et forme un corollaire de l'inflammation bronchique. complexe intracellulaire avec un récepteur L'effet bénéfique des corticoïdes par voie protéique spécifique. Au niveau du noyau, le générale a été signalé dès 1950. complexe récepteur-corticoïde se lie à un L'action des corticoïdes sur les phénomènes fragment spécifique de chromatine induisant la inflammatoires n'est pas immédiate. transcription. Une séquence d'ADN va donc, Les premiers effets ne se font pas sentir avant par l'intermédiaire d'ARN messager, coder 30 minutes, ils ne sont que faibles avant 2 une séquence d'acides aminés formant les heures et atteignent un maximum entre 4 et 8 enzymes spécifiques de la réponse glucocorticoïde. Cette séquence d'activation cellulaire explique le délai entre l'administration A- Mécanisme d'action des corticoïdes des glucocorticoïdes et le début de leur (EFFIPRED®) au cours de la maladie 1. Les lésions anatomiques Des observations anatomiques ont pu être réalisées grâce à l'endoscopie bronchique au fibroscope souple, permettant des biopsies bronchiques et des études cytologiques du lavage alvéolaire. Ainsi, ont été notés au cours de l'asthme : - des lésions de l'épithélium bronchique ; - l'infiltration de la sous-muqueuse par des lymphocytes, des mastocytes, des cellules éosinophiles, des macrophages ; - la présence de fibronectine ; - un œdème de la sous muqueuse ; - l'obstruction par des bouchons de mucus ; - l'hypertrophie musculaire lisse ; - l'hypertrophie des glandes bronchiques sous muqueuses ; - des dépôts de collagène au niveau de la membrane basale de type III, IV, V réalisent un aspect de pseudo-épaississement de la membrane basale. Après avoir été libéré de sa protéine de transport, la molécule de
stéroïde diffuse à travers la membrane cytoplasmique et forme un
complexe intra-cellulaire avec un récepteur spécifique qui va se lier à
une région spécifique de l'ADN. Le système de transcription est activé,
L'action anti-inflammatoire très large des et la séquence d'ADN est translaté par le biais de l'ARN messager en une
protéine qui sera responsable des effets des corticoïdes.
glucocorticoïdes qui est l'une des raisons Cette séquence complexe explique la lenteur des effets des corticoïdes,
principales de leurs effets bénéfiques dans même administrés par voie parentérale.

l'asthme s'associe à leurs effets anti- allergiques (déplétion des éosinophiles et des mastocytes du foyer inflammatoire bronchique), et à la restauration de la sensibilité des récepteurs β-2 adrénergiques. Toutes leurs actions sont liées à la synthèse d'une protéine, la lipocortine qui inhibe la synthèse d'enzyme nécessaire au métabolisme de l'acide arachidonique. Les mécanismes cellulaires de l'action des corticoïdes sont connus. La molécule - inhalés au long cours se maintiennent après (HBR) l'arrêt ou la réduction de la corticothérapie corollaire de l'inflammation bronchique est Outre, l'action anti-inflammatoire des - Obstruction bronchique labile, soit corticoïdes, ils peuvent agir sur la fonction spontanément soit sous l'effet d'un traitement - -L'hyperexcitabilité bronchique symptomatique à des expositions à des agents irritants ou Effets permissifs sur le système pharmacodynamiques tels que le carbachol, la β-adrénergique par augmentation de l'AMP cyclique intracellulaire au niveau - Cette hyperexcitabilité n'est pas synonyme de bronchoconstriction, dépendante des voies cholinergiques. Les phénomènes vasculaires de la micro-circulation bronchique avec œdème contribuent à l'occlusion des voies 1. Formes de corticoïdes utilisées chez aériennes. L'œdème bronchique amplifie l'effet de la contraction du muscle lisse sur le calibre L'administration systémique des corticoïdes peut être orale, intraveineuse ou L'épithélium bronchique intervient aussi dans intramusculaire. Il est généralement démontré que les corticoïdes retards n'ont pratiquement Les corticoïdes ont une action sur l'œdème aucun intérêt dans l'asthme car leurs effets lié à l'inflammation bronchique et réduisent secondaires sont très fréquents et importants et on ne peut pas moduler le traitement alors L'action des corticoïdes sur l'hyper-réactivité qu'une des caractéristiques de l'asthme est la bronchique s'exprime lors de traitements prescrits au long cours par voie générale et au La Prednisolone (EFFIPRED®) et la cours de la corticothérapie administrée par voie méthylprednisolone présentent le meilleur inhalée. L'ensemble des études démontre une rapport entre l'effet anti-inflammatoire et les diminution de l'hyper-réactivité bronchique effets secondaires. Par ailleurs, leur durée de vie étant relativement courte, ils ne freinent c- Effet sur la sécrétion bronchique Les données pharmacocinétiques indiquent Les glucocorticoïdes inhibent la qu'il est préférable d'administrer les corticoïdes sécrétion de mucus spontanée et provoquée par l'histamine et les leucotriènes. Ils La triamcinolone, la dexaméthasone et la améliorent la clairance muco-ciliaire. bétaméthasone sont utilisés dans l'asthme, mais elles exposent à des effets secondaires plus importants en raison de la durée de leur Sur le plan clinique, l'effet bénéfique des corticoïdes se traduit par : - l'amélioration rapide de symptômes respiratoires, au repos, à l'effort, la nuit ; Les corticostéroïdes systémiques sont utilisés - l'amélioration rapide du débit expiratoire notamment en fin de nuit ou le matin ; - la réduction de prises de médicaments - A titre de test thérapeutique, pour déterminer bronchodilatateurs sur 24 heures. si l'obstruction bronchique est permanente ou réversibles chez un patient suspect de L'exploration fonctionnelle respiratoire - En traitement de courte durée à fortes doses est l'examen indispensable de surveillance des pour une crise d'asthme sévère. Certains asthmatiques ont besoin chaque Les valeurs du VEMS après prescription de année de 4 à 6 cures de corticoïdes pendant 1 à 2 semaines à des doses quotidiennes de - au long cours par voie générale s'améliorent 0,5 à 1 mg/kg. Ce traitement particulièrement efficace est en général bien supporté car les effets secondaires sont peu fréquents. - Dans le traitement de l'asthme aigu grave, freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire, l'indication d'une corticothérapie précoce est cataracte, atrophie cutanée , amyotrophie. Il consensuelle. Son efficacité retardée requiert convient de rechercher la dose minimale deux à trois heures de délai, ce qui constitue un argument supplémentaire pour l'instaurer Chez tout patient ayant eu une corticothérapie précocement dans le schéma thérapeutique de prolongée, il est indispensable de s'assurer lors de l'arrêt du traitement qu'il n'existe pas Les corticoïdes sont essentiels pour combattre une insuffisance surrénale fonctionnelle par un Pendant les premiers jours, ils sont administrés par voie intraveineuse à des doses de 2 à 4 mg/kg et par jour. Par la suite, on La corticothérapie inhalée est très largement réduira les doses et on remplacera le utilisée en raison de son efficacité, mais il est traitement parentéral par une corticothérapie indispensable de prolonger le traitement pour - Dans l'asthme chronique, en cas d'exacerbation, la mise en route d'une " cure courte orale " de corticoïdes (par exemple Les glucocorticoïdes sont les médicaments Prednisolone (EFFIPRED®) 0,5 à 1 mg/kg/j et anti-inflammatoires de référence dans le jusqu'à 2 mg/kg/j chez l'enfant) durant 3 à 10 traitement de l'asthme. Leur efficacité anti- inflammatoire résulte de leur capacité d'action - En traitement au long cours d'un asthmatique sur la majeure partie des cellules impliquées grave. Si possible, on tentera une dans la réaction inflammatoire notamment corticothérapie à jours alternés, allergique, et sur les cellules de structure de la éventuellement potentialisée par une corticothérapie inhalée, si non, on déterminera L'effet anti-inflammatoire des glucocorticoïdes se traduit en clinique par l'amélioration de la fonction ventilatoire, la diminution des 3. Effets secondaires de la corticothérapie symptômes et de la consommation de bronchodilatateurs et surtout par la diminution Il faut différencier les effets induits par les du nombre des exacerbations et de l'hyper- traitements de courte durée de ceux produits réactivité bronchique non spécifique par une corticothérapie prolongée. 1- Les traitements corticoïdes oraux (EFFIPRED®) en cures courtes (durée inférieure à 10 jours) peuvent être interrompus brutalement sans passer par une période de doses dégressives. Ils n'entraînent pas les effets indésirables d'une corticothérapie générale au long cours. Ils n'ont pas d'action freinatrice de l'axe hypothalamo-hypophysaire en deça de quatre cures courtes annuelles. Ils ne remplacent pas la corticothérapie inhalée préventive, qui doit être poursuivie durant la Avant toute corticothérapie orale, il est nécessaire de s'assurer que le patient n'a pas d'antécédents ulcéreux ou diabétiques. 2. Les traitements corticoïdes oraux au long cours peuvent entraîner des effets indésirables bien connus qui doivent être mis en balance avec le risque évolutif de l'asthme sévère. Ces effets indésirables comprennent ostéoporose, hypertension artérielle, diabète, 1/ Asthme bronchique.Physiopathologie : Conception classique et nouveaux concepts La Presse Médicale, 1997, 26, 621-631 2/ Recommandations pour la prise en charge La Revue du Praticien, 2001, 51, 533-537 3/corticoïdes et corticothérapie. Sciences et pratiques médicales.Edition Bousquet et coll. Edition Ellipses - 1993 5/Corticothérapie des insuffisances obstructives :Corticothérapie de l'asthme La Presse Médicale, 16/09/2000, 29, 26 6/Résumé des recommandations de la
conférence canadienne de consensus sur
l'asthme 1999.
Supplement to Canadian Medical Association
1999 ;161(11suppl)
7/Asthme : critères de gravité, aspects
diagnostiques et thérapeutiques.
Recommandations et références médicales.
Le Concours Médical
Supplément au n° 41 du 7/12/1996
8/Guide de poche pour le traitement et la
prévention de l'asthme
Global initiative for asthma 2002
9/Recommandations pour le suivi médical des
patients asthmatiques adultes et adolescents
Anaes- Septembre 2004
DOCUMENTATION MEDICALE DES
LABORATOIRES LAPROPHAN

Source: http://www.laprophan.co.ma/articles/effipreddansletraitementdelasthme.pdf