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INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA INSTITUTO SUPERIOR DE CINECIAS SOCIAIS APLICADAS E DA SAÚDE Artigo de Conclusão de Estágio I
Estudo sobre a forma de avaliação dos pacientes atendidos com
indicação clínica de Fibromialgia no serviço de fisioterapia do
ISECENSA
Artigo de Conclusão de Estágio I
Estudo sobre a forma de avaliação dos pacientes atendidos com indicação
clínica de Fibromialgia no serviço de fisioterapia do ISECENSA
Cristina Guimarães de Oliveira*, Luciano Chicayban**, Jefferson da Silva*** *Acadêmica do 6º período do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA ** Fisioterapeuta - Universidade Federal do Rio de Janeiro e docente do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA *** Fisioterapeuta - Mestre em fisioterapia pela UNITRI; e docente do curso de Fisioterapia do ISE/CENSA INTRODUÇÃO: A fibromialgia é uma síndrome de dor difusa e crônica, e
seu diagnóstico é basicamente clínico, através dos pontos dolorosos (tender points). A maior parte dos pacientes apresenta também sintomas como fadiga crônica, cansaço, rigidez muscular, anormalidades na qualidade do sono, depressão e transtornos de ansiedade. OBJETIVO: identificar como são
avaliados os pacientes atendidos com indicação clínica de fibromialgia no serviço de fisioterapia do ISE/CENSA. PACIENTES E MÉTODOS: 10 pacientes com
diagnóstico clínico de fibromialgia, sendo 9 mulheres e 1 homem. Foram analisados descritivamente a quantidade de tender points avaliados, os principais sinais e sintomas e o tipo de medicamento utilizado. RESULTADOS: observou-se
que a maioria dos pacientes não foi investigada em todos os pontos (somente 34% dos pontos foram avaliados), a média de pontos por paciente foi de 31%. Dentre os principais sintomas, 6 pacientes apresentavam depressão e se tratavam com medicamentos. CONCLUSÃO: a forma de avaliação e os critérios
nela investigados não obtêm resultados satisfatórios quanto ao quadro real dos pacientes. Por isso, propomos que fosse implementado um sistema de avaliação diferenciado, com a finalidade de obter uma avaliação mais criteriosa e objetiva do quadro clínico desses pacientes, e ainda identificar as necessidades dos pacientes e avaliar a efetividade do tratamento. Palavras-chave: fisioterapia, fibromialgia, avaliação, tender points, qualidade de
vida, FIQ.
Artigo de Conclusão de Estágio I
Estudo sobre a forma de avaliação dos pacientes atendidos com indicação
clínica de Fibromialgia no serviço de fisioterapia do ISE/CENSA
INTRODUÇÃO
A Fibromialgia ou Síndrome de Fibromialgia (SFM), também conhecida como reumatismo muscular ou de partes moles, ou ainda como fibrosite é uma síndrome dolorosa músculo-esquelética generalizada crônica não inflamatória1, 14. Nos últimos cinco anos a SFM foi um dos três diagnósticos mais freqüentes entre os novos pacientes atendidos em clínicas reumatológicas 8. A proporção mulher-homem é 9:1 e a média de idade dos pacientes é de 30-60 anos, mas pode ocorrer em crianças e idosos 11,12. Atualmente são levantadas três hipóteses para a explicação da etiopatogenia da SFM envolvendo: 1) alterações neuroendócrinas com um funcionamento diminuído do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal; 2) Sistema Nervoso Central (SNC) com diminuição da concentração de serotonina; e 3) metabólicas no sistema músculo-esquelético 8. O diagnóstico da fibromialgia é essencialmente clínico. A SFM é caracterizada pela presença de dor difusa e exacerbação da sensibilidade à palpação em determinados sítios conhecidos como pontos dolorosos (tender points). De acordo com o American Col ege of Rheumatology (ACR - 1990), os critérios de classificação para SFM são história de dor difusa persistente por mais de três meses e dor em 11 dos 18 pontos dolorosos, durante a palpação digital realizada com uma pressão aproximada de 4Kg 1. Os pontos dolorosos compreendem: inserção dos músculos suboccipitais, cervical inferior (C5-C7), ponto médio das fibras superiores do trapézio, músculo supra-espinhal, segunda articulação costocondral, dois cm distalmente ao epicôndilo lateral, quadrante superior e externo do glúteo, trocanter maior e coxim gorduroso medial do joelho 1. O quadro clínico costuma ser rico em informações, sendo seus portadores, habitualmente poliqueixosos, referindo a dor com expressões do tipo: "dói o corpo todo" ou "dói tudo doutor", quando interrogados sobre a sua localização14. Além da dor, a maioria dos pacientes também apresenta algumas manifestações clínicas secundárias como fadiga crônica, cansaço, rigidez muscular, parestesias, cefaléias, síndrome de cólon irritável, fenômeno de Raynaud, anormalidades na qualidade do sono, depressão, transtornos de ansiedade, distúrbios de humor, bruxismo e edema subjetivo 3,6,14,16. As propostas terapêuticas incluem terapia medicamentosa incluindo antidepressivos, relaxantes musculares, analgésicos e anti nflamatórios. A terapia não medicamentosa abrange a terapia cognitivo-comportamental e fisioterapia3. Este último inclui a hidroterapia, exercícios de relaxamento, postura, alongamento, ganho de flexibilidade, massagem, acupuntura, biofeedback, LASER, TENS 2,3,6,8. Por isso, o objetivo do presente estudo foi fazer uma análise da forma e qualidade da avaliação, sinais e sintomas e tipo de terapia medicamentosa de todos os pacientes portadores de fibromialgia do ambulatório de fisioterapia do ISECENSA. PACIENTES E MÉTODOS
O estudo realizado é do tipo observacional transversal retrospectivo, sendo realizado com os pacientes atendidos no ambulatório de Fisioterapia do ISE/CENSA no período de 2004.2 a 2006.2. Foram incluídos no presente estudo todos os pacientes com diagnóstico clínico de fibromialgia, e excluídos os que tivessem algum tipo de alteração postural importante que tenham sido admitidos por essas alterações. A faixa etária é compreendida dos 33 a 55 anos com média de idade de 46 anos. Dos 13 pacientes com tal indicação clínica, 10 participaram do estudo, e 3 foram excluídos. Dos pacientes excluídos um era homem e tinha somente como diagnóstico suspeita de fibromialgia; e duas pacientes mulheres, que tinham também na indicação além da fibromialgia alterações posturais, sendo então avaliadas somente por tais alterações. O trabalho foi realizado através da análise dos prontuários dos pacientes, que consiste basicamente na anamnese, com a coleta dos dados sobre a patologia em evidência, histórico patológico pregresso, história social e familiar, exames complementares, sinais vitais e a avaliação física. Esta última inclui inspeção palpação, força muscular, grau de movimentação passiva e ativa, testes específicos e sinal comparável. Foi analisado dentro da avaliação o número de tender points avaliados; os principais sinais e sintomas relatados pelos pacientes; e as classes e tipos de medicamentos utilizados. A análise estatística foi feita de forma descritiva, através de tabelas e gráficos do Excel. RESULTADOS
Na tabela 1 temos a relação de cada tender point avaliado e a porcentagem de pacientes avaliados, ou seja, o ponto occipital, por exemplo, dos 10 pacientes só foi pesquisado em 5 deles. Tabela 1: relação dos tender points avaliados nos 12 pacientes
Tender Points
Avaliado
Occipital
Cervical inferior
Trapézio
Supra-espinhal
2ª. Articulação costocondral 1 / 10
Epicôndilo lateral
Trocanter maior
Média aritmética
De acordo com os dados apresentados por esta tabela, observa-se que a média de pontos avaliados nos pacientes é inferior a 50%, com desvio padrão de 22 entre os pacientes. A tabela 2 mostra quantos dos 9 pontos foram avaliados em cada um dos 10 pacientes, e a porcentagem de pontos avaliados em cada um. E pela média de pontos avaliados (33%) vê-se que não é satisfatória a quantidade de pontos investigados que variou de 1 a 7. Tabela 2: quantidade e porcentagem dos
tender points avaliados em cada paciente.
Paciente
Nº. de
pontos
Na tabela 3 temos todos os medicamentos utilizados e a quantidade de pacientes que se utilizava deles, com sua respectiva porcentagem. Esta tabela mostra que 60% dos pacientes faziam uso de medicamentos antidepressivos, analgésicos e anti nflamatórios para o tratamento das manifestações da doença, sendo que dentre os 10 pacientes somente 2 não faziam uso de nenhum medicamento. Tabela 3: Freqüência do tipo de terapia medicamentosa e relação dos medicamentos utilizados
Classes de Medicamentos
Freqüência % Relação dos medicamentos
Antidepressivos
Ansiolíticos
30% Rivotril, Val ium, Bromazepan, Lexotan Relaxante Muscular
Analgésico / Antiinflamatório
60% Tylenol, Arcóxia, Acetaminofeno, Artril, Flotac, Ibupril Na figura 1 temos o tipo de terapia medicamentosa e a porcentagem dos pacientes que se utilizava de cada um deles. Onde se observa que a maior parte
dos pacientes faz uso de medicamentos para reduzir os sintomas da doença.
lasses do
C
Porcentagem
FIGURA 1: relação dos medicamentos utilizados e a porcentagem dos pacientes
Na figura 2 temos demonstrado os principais sinais e sintomas encontrados, e a quantidade de pacientes referente a cada alteração, onde se observa que mais da metade dos pacientes sofrem de depressão, e que quase todos os pacientes apresentavam alguns dos sintomas. Vale ressaltar que mesmo que os pacientes não relatassem depressão e/ou ansiedade foram incluídos os dados no gráfico, desde que utilizassem terapia medicamentosa para esses sintomas. FIGURA 2: principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados obtidos, observa-se falta de dados do exame físico nas avaliações, em relação aos tender points; ausência de investigação em relação à qualidade de vida dos pacientes. Com os dados apresentados na Tabela 1, observa-se que grande parte dos pacientes não foi avaliada em todos os pontos. Não houve a possibilidade de avaliar a qualidade de vida dos pacientes e nem os impactos da doença sobre a vida dos mesmos incluídos no estudo, pois não havia nenhuma forma de avaliação para tais quesitos. Também não verificou-se a freqüência e respectivos percentuais dos tender points encontrados em cada dimídio de cada paciente, pois nas avaliações que continham a pesquisa dos pontos não estava explícito se os pontos eram uni ou bilaterais. SCOTTON (2004) preconiza que o diagnóstico deve ser feito através de uma anamnese e exame físico detalhados, e os exames complementares serão uma forma de exclusão de doenças que podem mimetizar um quadro de fibromialgia. A resposta dolorosa em pelo menos 11 dos 18 pontos é uma proposta de classificação, porém não pode ser considerado como determinante para a o diagnóstico, pois alguns pacientes podem ter SFM com menos de 11 pontos por apresentarem outros sintomas desta síndrome. Daí a importância da investigação dos tender points e dos sintomas, mesmo que os pacientes não relatem determinados sintomas é importante a interrogação sobre eles. Num estudo realizado por COSTA (2005), onde avaliou prospectivamente 125 pacientes com SFM na Bahia, todos os pacientes eram do sexo feminino, com média de idade de 29,8 anos. A dor difusa foi encontrada em todas elas, fadiga em 94, 2%, ansiedade em 87,5%, e depressão em 39,2% das pacientes. O tender point mais encontrado foi o suboccipital direito, em 40% e o menos encontrado foi o glúteo direito, em 26,7%. A média de tender points foi de 13,6. Em concordância com este estudo e a literatura, os resultados do presente estudo mostraram que 90% dos pacientes eram do sexo feminino, ou seja, a grande maioria, sendo que a faixa etária foi maior. E ainda os pacientes apresentaram sintomas semelhantes, porém com porcentagens diferentes, podendo ser resultante do pequeno tamanho da amostra. De acordo com SHARE (1999) o número de pontos dolorosos costuma ser maior nas mulheres, naqueles que sofrem de depressão e nos que têm distúrbios do sono e não se correlaciona com o grau de dor generalizada. Acredita-se que traços neuróticos presentes em 30% a 40% dos pacientes avaliados psicologicamente são decorrentes da presença de dor crônica. Muitos deles relatam eventos emocionalmente perturbadores ou traumáticos antes do surgimento dos sintomas. IGNACHEWSKI (2004) afirma que na anamnese os principais sintomas a serem investigados são a dor, distúrbios do sono, fadiga e rigidez matinal. Essas alterações ocorrem em mais de 75% dos pacientes, mas nem sempre se manifestam simultaneamente no mesmo indivíduo 3. O grau de intensidade dessa sintomatologia pode ser determinado por escalas diversas e diferentes, entre elas: a nominal (leve, moderada e grave), a analógica visual (10 cm) e a numérica (0 a 5, 0 a 10). Deve-se considerara ainda as opiniões do paciente e do médico sobre a evolução dos sintomas, o que deve ser valorizado. Quanto às alterações do exame físico, investiga-se basicamente o número de pontos hipersensíveis à dígito-pressão e sua intensidade4. pode-se ainda avaliar a distribuição da dor através de um diagrama, composto por um desenho com o contorno corporal, onde o paciente pode assinalar os locais de dor. Porém, não há na literatura proposta de avaliação formal desses desenhos12. Deste modo pode-se ver que os pacientes atendidos não estão seguindo sequencialmente as sugestões de investigação dos dados sugeridos pela literatura. MOREIRA (2001) afirma que os analgésicos e os AINEs têm sido as drogas mais utilizadas em portadores de fibromialgia em contradição ao fato de que não há evidência de inflamação tecidual. Já SCOTTON diz que a utilização de drogas como anti nflamatórios esteroidais e não esteroidais, analgésicos opiáceos ou não, tem sido objeto de estudo controlados com resultados frustrantes, não sendo recomendados para o tratamento da SFM isoladamente14. Vê-se que o tratamento farmacológico da fibromialgia ainda tem algumas contradições, mas visa diminuir a dor, corrigir o padrão de sono, reduzir as alterações de humor, e melhorar a qualidade de vida. De acordo com GOLDENBERG (2004) a depressão está presente em metade dos pacientes com fibromialgia. No momento do diagnóstico, em um a cada quatro pacientes. O que se assemelha ao que se encontra no presente trabalho. Para MARQUES (2006) a utilização de questionários de avaliação da qualidade de vida é uma importante área do conhecimento científico no campo da saúde, pois permite uma avaliação mais objetiva de sintomas mais subjetivos, como dor, ansiedade, depressão, entre outros, auxiliando assim o diagnóstico e tratamento dessa síndrome. De acordo com as Diretrizes da fibromialgia (2004) é recomendado que o paciente seja avaliado continuamente utilizando-se os seguintes instrumentos: 1 - escalas analógicas numéricas, de 0 à 10, para os principais sintomas; 2 - o FIQ, instrumento específico de impacto da doença sobre a qualidade de vida. São utilizados também questionários relacionados a determinados aspectos da fibromialgia, como por exemplo, capacidade funcional no Health Assessment Questionnaire - HAQ, depressão no Beck Depression Questionnaire, qualidade do sono no Post-Sleep Inventory, entre outros. O questionário genérico que apresenta maior número de referência de uso na fibromialgia é o Medical Outcome Survey 36 itens Short Form Study- SF36 12. O Medical Outcome Study Short Form-36 Health Survey (SF36) é um questionário elaborado para avaliar a qualidade de vida, e foi validado no Brasil em 1997. Seus resultados são mostrados em escores de 0 a 100 obtidos a partir de uma relação de questões sobre vários aspectos da qualidade de vida (100 indica a melhor qualidade de vida possível e 0 a pior)10. Esse instrumento é subdividido em escalas para cada aspecto da qualidade de vida a ser observado, sendo que cada uma recebe um escore. Elas podem ser agrupadas em dois componentes: o físico e o mental. O físico é composto pelas seguintes escalas: estado geral de saúde, capacidade funcional, dor corporal e aspectos físicos. E o mental por: vitalidade, aspectos emocionais, aspectos sociais e aspectos emocionais10. O Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) é um questionário que envolve questões relacionadas à capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. É formado por 19 questões, organizadas em 10 itens. Quanto maior o escore, maior é o impacto da fibromialgia na qualidade de vida 9. SALVADOR (2005) em seu estudo sobre a hidrocinesioterapia no tratamento de mulheres com fibromialgia aplicou o FIQ modificado na avaliação e na reavaliação pós tratamento, e pôde concluir através deste que houve melhora na qualidade de vida das pacientes, pela comparação dos escores. DIAS (2003) também aplicou o FIQ em seu estudo, com perguntas sobre depressão, dor, rigidez, ansiedade, e limitações de atividades de vida diárias (AVD's) antes e após o tratamento, e os resultados obtidos mostraram que todos os pacientes tiveram melhora na qualidade de vida, desde característica da dor às AVD's. De acordo com os resultados do FIQ os sintomas psicológicos reduziram em média de 82,5% para 48,7%. MARQUES (2006) realizou um trabalho de validação da versão brasileira do FIQ, onde o objetivo foi desenvolver uma versão transcultural do questionário e avaliar sua confiabilidade e validade para ser usado em pacientes brasileiros com SFM, que foi denominada como "Questionário sobre o Impacto da Fibromialgia" (QIF), e que mostrou ser um instrumento de fácil compreensão e aplicação, válido e confiável. Na figura 3 temos a primeira questão do QIF, que diz respeito à funcionalidade física. Este primeiro item consiste na avaliação da habilidade do indivíduo em executar tarefas do dia-a-dia (AVD's) e apresenta 10 questões cujas respostas são graduadas de 0 a 3. Figura 3: QIF
Fonte: MARQUES, A.P.; et al RBM - Revista Brasileira de
Reumatologia - jan/fev, 2006.
Já na figura 4 temos os itens 2 e 3, onde se pede ao paciente que marque o número de dias em que se tenha sentido bem na última semana, e o número de dias que ele esteve afastado do trabalho. Os outros 7 itens consistem de EVA's de 0 a10, para medida da capacidade em realizar o trabalho, da dor, da fadiga, do cansaço matinal, da rigidez, da ansiedade e da depressão 7. Figura 4: QIF
Fonte: MARQUES, A.P.; et al - RBM - Revista Brasileira de
Reumatologia,2006
Por isso a importância de existir um questionário para avaliação da qualidade de vida, onde ele poderá ser utilizado no decorrer do tratamento dos pacientes, com o objetivo de avaliar sua eficácia e efetividade. CONCLUSÃO
De acordo com os resultados encontrados no decorrer deste trabalho, pode-se concluir que a forma de avaliação e os critérios nela investigados não obtêm resultados satisfatórios quanto ao quadro real dos pacientes. Por isso, propõe-se que fosse implementado um sistema de avaliação diferenciado para os portadores de fibromialgia, onde dentro dela existisse uma tabela com todos os tender points com a opção de marcá-los bilateralmente a fim de facilitar o aluno durante a avaliação. E ainda um questionário de qualidade de vida com a finalidade de obter uma avaliação mais criteriosa e objetiva do quadro clínico desses pacientes. Podendo ainda, com os resultados obtidos identificar as necessidades dos pacientes e avaliar a efetividade do tratamento, servindo também como fonte para medida dos resultados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbr/v46n1/29383.pdf
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Item Short-form Study" - Revista Brasileira de Reumatologia - Vol. 39 -
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Disponível em: http://www.revbrasreumatol.com.br/pdf/390601.pdf 11- MOREIRA, C; CARVALHO, M.A.P.: Reumatologia Diagnóstico e
Tratamento - 2ª. Edição - Editora Guanabara Koogan, 2001
12- PROVENZA JR; POLLAK D.F.; MARTINEZ J.E.; PAIVA E.S.;
HELFENSTEIN M.; HEYMANN R.; MATOS J.M.C.; SOUZA E.J.R.:
Diretrizes da Fibromialgia - Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2004
Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/052.pdf
13- SHARE, T. L.: Reumatologia Princípios e Prática, Guanabara Koogan,
14- SALVADOR, J.P.; SILVA, Q.F.; ZIRBES, M.C.: Hidrocinesioterapia no
tratamento de mulheres com fibromialgia: estudo de caso -- revista
Fisioterapia e Pesquisa -vol. 11 número 1 - pág 27-36 - jan/abril, 2005
15- SCOTTON, A.S.; ALVARENGA, R.G.; FELLET, A.J.; JUSTE, L.M.;
SCOTTON, A.C.B.S.; GLDNER, M.S.: Fibromialgia - RBM - Revista
Brasileira de Medicina --- vol. 61 - edição especial - pág 70-75, -
dezembro, 2004.
16- THE WASHINGTON MANUAL - série consultas - Reumatologia -

Source: http://www.isecensa.edu.br/repositorio/fck/file/Estudo%20sobre%20a%20forma%20de%20avalia%C3%A7%C3%A3o%20dos%20pacientes%20atendidos%20com%20indica%C3%A7%C3%A3o%20cl%C3%ADnica%20de%20Fibromialgia%20no%20servi%C3%A7o%20de%20fisioterapia.pdf