Heelkundig.nl

RICHTLIJN
HET VOORKOMEN VAN BACTERIëLE LONGONTSTEKING EN STERFTE
TIJDENS BEADEMING
J. H. Rommes1, P.E. Spronk1, P.H.J. van der Voort2, H.K.F. van Saene3, D.F. Zandstra4 1 dr J. H. Rommes, dr P.E. Spronk, intensivistenAfdeling Intensive CareGelre Ziekenhuizen, lokatie LukasPostbus 90147300 DS Apeldoorn 2 dr P.H.J. van der Voort, intensivistAfdeling Intensive CareMedisch Centrum LeeuwardenPostbus 8888901 BR Leeuwarden 3 dr H.K.F. van Saene, arts-mikrobioloogUniversity of LiverpoolDepartment of Medical MicrobiologyLiverpool 4 dr D.F.Zandstra, intensivistAfdeling Intensive CareOnze LievevrouweGasthuis1e Oosterparkstaat 2791091 HA Amsterdam Correspondentie t.a.v. NVIC bestuur, Nieuwe Kazernelaan 49B, 6711 JB EDE AbstractBackground. Lower airway infections occur in 10-50% of critically ill patients requiring mechanical ventilationof ≥ 48 hrs. The attributable mortality of this complication is estimated to be between 20-30%. Prevention oflower airway infections would therefore have a significant impact on the care of critically ill patients.
Purpose. To provide recommendations following evidence-based analyses of the different strategies developedfor prevention of pneumonia.
Data sources. Medline (1975-2003). Other studies were evaluated because they were listed in meta-analyses.
Study selection. Studies were required to be randomized and controlled in design.
Main outcome measure. Respiratory tract infections and mortality.
Data extraction. Type of prevention strategy; year of publication; total number of patients randomized (intention-to-treat analysis); type of diagnostic category; number of patients and their treatment allocation; number ofpatients with at least one lower airway infection by treatment arm; number of death in study and control group.
Outcomes were graded using generally accepted evidence-based medicine guidelines.
Data synthesis. The preventive practice with the strongest supportive evidence was the classical four componentprotocol of selective digestive tract decontamination as it reduces both pneumonia and mortality. Subglotticsuction drainage may be useful to prevent primary endogenous lower airway infections. There is no evidence tosupport kinetic therapy and semirecumbent position. Infection control methods to prevent transmission arerecommended as part of the selective digestive decontamination strategy.
Conclusion.
Selective digestive decontamination is recommended because of a morbidity and mortality reduction, whilstbeing cost-effective and not associated with antimicrobial resistance.
INLEIDINGLongontsteking tijdens beademing is een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte van Intensive Care (IC)-patiënten. Afhankelijk van de ernst van het onderliggend lijden en de gebruikte methode om de diagnose'longontsteking' te stellen krijgt 10-50% van de beademde patiënten een longontsteking (1). Cohort studies,patiëntcontrole onderzoek en gerandomiseerde preventiestudies hebben aangetoond dat het ontwikkelen van eenlongontsteking tijdens beademing de sterfte met 20-30% doet stijgen (2). Het ontwikkelen van eenlongontsteking verlengt de IC-behandelduur met 4.3 dagen (95% betrouwbaarheidsinterval 1.5-7.0 dagen) enbrengt aan extra kosten ongeveer 9500 euro met zich mee (3).
Het overgrote deel van de longontstekingen bij beademde patiënten wordt veroorzaakt door bacteriën;luchtweginfecties veroorzaakt door virussen, gisten of schimmels zijn zeldzaam (1). Op grond van hunziekmakend vermogen kunnen drie groepen micro-organismen worden onderscheiden: hoog, laag en potentieelpathogene micro-organismen (tabel 1) (4). Longontstekingen tijdens beademing worden vrijwel altijdveroorzaakt door potentieel pathogene micro-organismen (PPM). Er zijn 6 'huis' PPM en 8 'ziekenhuis' PPM.
'Huis' PPM worden door gezonde mensen in keel en/of darm gedragen terwijl dragerschap met 'ziekenhuis'PPM geassocieerd is met chronisch onderliggend lijden. Het merendeel (80-85%) van de longontstekingentijdens beademing wordt veroorzaakt door PPM afkomstig uit de patiënt zelf, de endogene ontstaanswijze. Dekeel is de bron van deze PPM die als gevolg van (micro)-aspiratie in de lage luchtwegen terecht komen en daarvervolgens kolonisatie en uiteindelijk infectie veroorzaken (5). Geïntubeerde patiënten aspireren voortdurendomdat de aanwezigheid van een endotracheale tube de fysiologie en anatomie van de mondkeelholte verstoort.
Ongeveer 15-20% van de longontstekingen heeft een exogene ontstaanswijze dat wil zeggen dat PPM, via dehanden van zorgverleners of via gecontamineerde apparatuur rechtstreeks in de luchtwegen worden ingebracht(6).
Het is onmogelijk om met zekerheid bij een nog levende patiënt de diagnose 'longontsteking' te stellen. Meestalwordt deze diagnose gesteld op grond van klinische en radiologische symptomen ondersteund door een kweekvan het op niet-invasieve wijze verkregen tracheaal aspiraat waarin 105 kolonie vormende eenheden (KVE) vaneen PPM/ml worden geïsoleerd (Tabel 2). Het combineren van deze criteria heeft een sensitiviteit van 65-70% eneen specificiteit van 75-80% voor de diagnose 'longontsteking tijdens beademing' (1). Om de specificiteit teverhogen wordt door een aantal onderzoekers het gebruik van invasieve technieken zoals de 'protected specimenbrush' en de bronchoalveolaire lavage voor het verkrijgen van een representatief monster uit de lage luchtwegengepropageerd. Het verkregen materiaal wordt gekweekt en de diagnose 'longontsteking' wordt pas gesteldwanneer de bacteriële groei de arbitrair vastgestelde afkapwaarde 103 respectievelijk 104 KVE/ml overschrijdt.
Op deze wijze wordt de diagnose 'longontsteking' met de helft verminderd (7). Twee gerandomiseerdeonderzoeken hebben aangetoond dat dit minder vaak stellen van de diagnose 'longontsteking' echter niet leidttot een vermindering van ziekte of sterfte (8;9). Bovendien is de vraag of door het toepassen van deze kostbareinvasieve technieken het antibioticagebruik op een veilige en kosteneffectieve manier kan worden verminderd, nog steeds niet beantwoord. Al met al zijn er geen goede argumenten om routinematig invasieve technieken toete passen bij diagnostiek van een longontsteking bij een beademde patiënt.
Longontstekingen kunnen worden geclassificeerd volgens een indeling die uitgaat van dragerschap(6;10-12).
Dragerschap is gedefinieerd als de aanwezigheid van PPM in de keel en/of darm en kan worden opgespoord doorhet afnemen van keel- en rectumkweken. Aan de hand van de resultaten van deze bewakingskweken kanonderscheid worden gemaakt in primair endogene, secundair endogene en exogene longontstekingen (Tabel 3).
Primair endogene longontstekingen treden meestal op tijdens de eerste week van de IC-opname en wordenveroorzaakt door PPM aanwezig in de flora van de patiënt op het moment van opname. Ruim 50% van allelongontstekingen bij IC-patiënten heeft een primair endogene ontstaanswijze (10;12). Afhankelijk van degezondheidstoestand van de patiënt voor opname op de IC-afdeling worden primair endogene longontstekingenveroorzaakt door 'huis' of 'ziekenhuis' PPM (13). Secundair endogene longontstekingen treden later, dat wilzeggen na één week IC-behandeling op, terwijl exogene infecties op ieder moment tijdens de IC-behandelingkunnen ontstaan. Secundair endogene en exogene infecties worden altijd veroorzaakt door 'ziekenhuis' PPM(Tabel 3). De indeling op geleide van dragerschap is uit oogpunt van pathogenese, preventie en behandelingzinvoller dan de traditionele classificatie van longontsteking tijdens beademing. De traditionele classificatie isgebaseerd op tijd, waarbij arbitraire tijdstippen '48 of 96 uur na opname' worden gehanteerd om onderscheid temaken tussen 'vroege' en 'late' of nosocomiale longontstekingen (14). Lange tijd is gedacht dat 'late'longontstekingen worden veroorzaakt door nosocomiale PPM die door overdracht via de handen vanzorgverleners of via besmette apparatuur de patiënt bereiken. Cohortonderzoeken hebben echter aangetoond datbijna de helft van de 'late' longontstekingen een primair endogene ontstaanswijze heeft, dus worden veroorzaaktdoor PPM die de patiënt op het moment van opname al in keel en/of darm droeg (6;10;12;15). De traditioneleopvatting dat 'late' longontstekingen altijd het gevolg zijn van het slecht naleven van de hygiënische maatregelenis dus onjuist en heeft geleid tot een overschatting van het nosocomiale infectie probleem en tot vaak zinloze endure infectiepreventie maatregelen.
Het traditionele preventiebeleid van longontstekingen berust op het voorkomen van overdracht van PPM doorhanddesinfectie, isolatie, sterilisatie van apparatuur, het huishoudelijk schoonhouden van de omgeving van depatiënt en het dragen van beschermende kleding zoals schorten, mondmaskers en handschoenen (16). De tweedepijler van het traditionele infectie preventie beleid is een terughoudend antibioticumgebruik: systemischeantimicrobiële middelen worden alleen gegeven als het klinisch vermoeden op longontsteking microbiologisch isbewezen (17). De gedachte achter dit beleid is dat door een restrictief antibioticumbeleid resistentievorming kanworden voorkomen. Ondanks deze maatregelen blijft de incidentie van longontsteking, vaak veroorzaakt doormulti-resistente micro-organismen, bij beademde IC-patiënten hoog (8;9). Daarom wordt gezocht naaradditionele niet-antibiotische preventieve maatregelen zoals rotatietherapie, het beademen van patiënten inhalfzittende houding en subglottische zuigdrainage.
Een infectiepreventie strategie waarbij juist wel gebruik wordt gemaakt van antibiotica, namelijk een combinatievan enterale en parenterale antimicrobiële middelen, is selectieve darmdecontaminatie (SDD) (18).
Deze richtlijn geeft een overzicht over de strategieën die zijn ontwikkeld om het ontstaan van longontsteking ensterfte bij beademde patiënten te voorkomen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de 'evidence-based' richtlijnenzoals die zijn beschreven door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (Tabel 4) (19).
STRATEGIEëN TER PREVENTIE VAN BACTERIëLE LONGONSTEKINGEN TIJDENS BEADEMING Handdesinfectie, isolatie, sterilisatie van apparatuur, beschermende kleding, en het schoonhouden van deomgeving van de patiënt.
Nog nooit is in een gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek aangetoond dat door handdesinfectielongontstekingen en sterfte bij beademde patiënten kunnen worden voorkomen (20). Het effect vanhanddesinfectie op de incidentie van infecties bij IC-patiënten is onderzocht in acht studies (Tabel 5) (21) (22-28). In twee studies is specifiek onderzocht of door middel van handdesinfectie of contactisolatie door het dragenvan handschoenen en overschorten longontstekingen bij beademde patiënten konden worden voorkomen (25;28).
Een gunstig effect van handhygiene of contactisolatie werd niet aangetoond. De enige studie die heeftaangetoond dat handdesinfectie sterfte reduceert (11% naar 3%) is de cohortstudie van Semmelweis bij vrouwenin het kraambed (29).
Er zijn geen gegevens beschikbaar over het effect van isolatie, sterilisatie van apparatuur, het dragen vanbeschermende kleding en het schoonhouden van de omgeving van de patiënt op het voorkomen vanlongontstekingen of sterfte bij beademde patiënten.
Deze traditionele infectiepreventie maatregelen, gericht op het voorkomen van overdracht, zijn belangrijk maarhet effect hiervan moet niet worden overschat. Een optimaal hygiënebeleid zal op theoretische gronden leiden tothet elimineren van alleen secundair endogene en exogene longontstekingen waarmee een reductie van maximaal50% van het aantal infecties zal worden bewerkstelligd.
Kinetische therapieErnstig zieke beademde patiënten worden meestal liggend op de rug behandeld. Hierdoor treedt collaps vanonderliggende delen van de long en een verminderde klaring van luchtwegsecreties op. Deze twee factorenvergroten de kans op longontstekingen. De behandeling van de patiënt in een speciaal bed, het rotatiebed,waarmee de patiënt cyclisch in linker- of rechterzijligging wordt verpleegd zou kunnen helpen bij hetvoorkomen van dit ziekteproces. Afhankelijk van het soort bed kan deze laterale rotatietherapie wordengecombineerd met een thoracale oscillatiefunctie met als doel het mobiliseren van bronchussecreet.
In 10 gerandomiseerde en gecontroleerde studies wordt het effect van kinetische therapie op longontsteking ensterfte geëvalueerd (30-39) (Tabel 6). Laterale rotatietherapie werd bestudeerd in zes studies terwijl lateralerotatietherapie gecombineerd met oscillatie in 4 trials onderzocht. De eerste 6 studies werden geanalyseerd ineen meta-analyse waarbij een significante vermindering van het aantal longontstekingen werd gevonden bijpatiënten die werden behandeld met kinetische therapie al dan niet in combinatie met oscillatie (40). Er wasgeen effect op sterfte hetgeen werd bevestigd in de vier latere studies. De in de meta-analyse berekende reductievan de incidentie van longontstekingen werd niet bevestigd in de vier latere studies (36-39). Rotatietherapievereist speciale bedden, gaat gepaard met aanzienlijke kosten en is onaangenaam voor patiënten.
Kosteneffectiviteitsonderzoek is niet beschikbaar.
Beademen in half-zittende positieOfschoon over het algemeen de keel wordt beschouwd als de inwendige bron van PPM die longontstekingveroorzaken, wordt door sommigen gesteld dat aspiratie van PPM afkomstig uit de maag (de maag-long route)ook van betekenis is bij het ontstaan van longontstekingen. (41). Gebaseerd op dit concept zou het beademen vanpatiënten in een half-zittende positie een gunstig effect kunnen hebben op reflux en aspiratie vanuit de maagwaardoor het ontstaan van longontstekingen bij beademde patiënten zou kunnen worden voorkomen.
Deze interventie is onderzocht in twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Tabel 7). De eerste studietoonde aan dat het beademen in een half-zittende positie inderdaad leidt tot een significante vermindering vanhet aantal longontstekingen (42). De sterfte was in beide groepen gelijk. Patiënten die recent buik- ofhersenchirurgie hadden ondergaan, patiënten met een refractaire shock en patiënten die binnen een maandwerden heropgenomen werden uitgesloten. De tweede gerandomiseerde, gecontroleerde en multicentrischestudie, in abstractvorm gepubliceerd, bevestigde deze resultaten niet (43). In beide groepen ontwikkeldenevenveel patiënten een longontsteking tijdens beademing. Ook de sterfte was in beide groepen gelijk. Hetbehandelen van beademde IC-patiënten in een halfzittende positie met de ruggesteun op 45o is in de praktijklastig uitvoerbaar en gaat gepaard met frequente positieverandering van de patiënt (44). Deze interventie brengtgeen extra kosten met zich mee.
Subglottische zuigdrainageDe ophoping van met PPM besmet speeksel boven de ballon van de beademingsbuis verhoogt het risico vanaspiratie en longontsteking. Het verwijderen respectievelijk voorkomen van deze speekselstase door middel vanhet voortdurend of intermitterend wegzuigen van speeksel via een speciaal daartoe ontwikkelde beademingsbuiszou longontstekingen kunnen voorkomen. Deze interventie, de 'subglottic secretion drainage' is in viergerandomiseerde, gecontroleerde studies onderzocht (45-48) (Tabel 8). Drie studies zijn verricht bij eengemengde IC-populatie die langer dan 72 uur werd beademd, de vierde studie bij hartchirurgische patiënten. Deresultaten van deze studies zijn niet éénduidig. In twee studies werd een significante vermindering van het aantalpatiënten dat een longontsteking ontwikkeld aangetoond (45;48). Deze reductie was het gevolg van eenvermindering van het aantal primair endogene longontstekingen veroorzaakt door S. pneumoniae en H.
influenzae. De twee andere studies vonden daarentegen geen vermindering van het aantal longontstekingentijdens beademing, waarbij opgemerkt moet worden het aantal patiënten dat werd geïncludeerd in het onderzoekbij hartchirurgische patiënten te laag was om een statisch significant effect te kunnen aantonen (47). In alle vierstudies was er geen verschil in sterfte tussen de studie- en controle groepen.
Alhoewel de speciale tubes en zuigapparatuur extra kosten (25%) met zich meebrengen, is op theoretischegronden gesuggereerd dat deze techniek kosteneffectief is (49). Hoewel er tot nu toe geen nadelige gevolgen vandeze interventie voor de patiënt zijn gepubliceerd, zijn er incidenten gemeld van tracheale necrose (M. Bontenpersoonlijke mededeling).
Selectieve darmdecontaminatieSelectieve darmdecontaminatie (SDD) is een viercomponenten strategie die tot doel heeft de 3 typenlongontstekingen veroorzaakt door 'huis' en 'ziekenhuis' bacteriën onder controle te krijgen (Tabel 9) (18).
Primair endogene longontstekingen, de meest voorkomende infectie op een IC-afdeling, kunnen alleen wordenvoorkomen door direct bij opname een parenteraal antibioticum (cefotaxime) toe te dienen. De behandeling metparenterale antibiotica wordt gestaakt op het moment dat de kweek van keel en tracheaal aspiraat vrij zijn van PPM; vrijwel altijd na 2-3 dagen. De keuze van het antibioticum is belangrijk omdat in een groot multicentrischonderzoek is aangetoond dat het direct toedienen van het juiste antibioticum aan patiënten verdacht van eenlongontsteking, de sterfte significant doet verminderen (50). Ongeveer éénderde van de IC-patiënten krijgt eensecundair endogene longontsteking, veroorzaakt door PPM verkregen tijdens het verblijf op de IC-afdeling. DezePPM zijn meestal afkomstig van andere patiënten en worden overgedragen via de handen van zorgverleners.
Eerst komen deze PPM in de mondkeelholte van de patiënt terecht, waarna dragerschap en overgroei in keel endarm ontstaat. Vervolgens migreren deze PPM naar de lage luchtwegen en treedt kolonisatie en uiteindelijkinfectie van de lage luchtwegen op. Het in de keel en darm toedienen van hoge doseringen van de niet-resorbeerbare antimicrobiële middelen polymyxine E, tobramycine en amfotericine B (PTA) elimineert envoorkomt dragerschap van PPM in keel en darm. Longontstekingen met een exogene ontstaanswijze wordenvoorkomen door het handhaven van een optimaal hygiënisch regiem. Het vierde element van de SDD strategieis het controleren van de doeltreffendheid en veiligheid van dit protocol door middel van bewakingskweken vankeel en darm (Figuur 1).
Het effect van SDD is in de periode 1987-2003 in 53 gerandomiseerde gecontroleerde studies bij in totaal 8651patiënten onderzocht (51-103) (Tabel 10-11). Verschillende regimes werden geëvalueerd bij diversepatiëntenpopulaties. De primaire eindpunten waren infecties (49 studies), sterfte (1 studie) en endotoxinaemie (3studies). In 38 studies werd aangetoond dat SDD leidt tot een significante vermindering van het aantal infecties,met name longontstekingen. Het onderzoek waarbij sterfte het primaire eindpunt was liet in de SDD-groep naeen 'intention-to-treat' analyse een significante vermindering van de IC- en ziekenhuis sterfte met respectievelijk35% (Odds ratio 0.6, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.4-0.8) en 22% (Odds ratio 0.7, 95%betrouwbaarheidsinterval 0.5-0.9) zien (73). Er zijn 6 meta-analyses over de gerandomiseerde en gecontroleerdestudies naar deze interventie uitgevoerd (104-109) (Tabel 8). Alle meta-analyses laten zien dat onder een SDD-beleid longontstekingen, onafhankelijk van de wijze van diagnostiek, invasief of niet invasief, significant mindervaak voorkomen. In de meest volledige meta-analyse werd ook het effect berekend van het vier componentenSDD protocol waarbij dus zowel enterale als parenterale antibiotica werden toegediend bij een gemengde IC-populatie langer dan 72 uur beademd. Deze meta-analyse omvatte 17 studies(51,52,57,58,63,65,72,74,76,82,86,91,95,97,99,99,101). Het toepassen van het volledige SDD protocol reduceerthet ziek-zijn ten gevolge van longontstekingen met 65% en de sterfte met 20% (107). Inmiddels hebben tweegerandomiseerde gecontroleerde studies de resultaten van deze meta-analyse bevestigd (73, 75).
Er zijn geen nadelige effecten van SDD beschreven. In de meta-analyse van 33 SDD-onderzoeken(51,52,57,58,60,62-65,67-70,72,74-78,82,84-87,91,94,95,97-101, persoonlijke mededeling S. Jacobs & M.
Suleika) waarin 5727 patiënten participeerden over een periode van meer dan 10 jaar (1987-1997) worden geensuperinfecties of epidemieën met multiresistente micro-organismen gerapporteerd (107). In 3 cohort studies enéén case-control studie zijn de lange termijn effecten van SDD op het ontstaan van antimicrobiële resistentieonderzocht. In geen van deze studies, die respectievelijk een termijn van 2, 2.5, 7 en 6 jaar besloegen werd eentoename van het aantal resistente micro-organismen gevonden (110,111,112,113). De resultaten van de meta-analyse en deze 4 studies worden bevestigd door een gerandomiseerd, gecontroleerd en dubbelblind onderzoekbij 934 patiënten naar het effect van het klassieke SDD-beleid op sterfte en resistentie. In de SDD groep werdenin vergelijking met de controle groep significant minder vaak resistente micro-organismen geïsoleerd (73). Eenmogelijke verklaring hiervoor is het feit dat in deze studie het klassieke vier componenten SDD-protocol werdgebruikt, waarbij enteraal hoge doseringen van de niet-resorbeerbare antibiotica polymyxine/tobramycinewerden toegediend. Dit garandeert hoge concentraties van deze antibiotica in speeksel en faeces (± 100 x deminimale bacteriedodende concentratie van een PPM) wat leidt tot succesvolle eradicatie van alle AGNB. Het iszeer onwaarschijnlijk dat in een patiënt vrij van AGNB selectie van resistente AGNB zal optreden. Kolonisatieof infectie met MRSA kwam in deze studie niet voor, terwijl kolonisatie met VRE zeer sporadisch in beidegroepen werd waargenomen (73).
Het toepassen van SDD op IC-afdelingen waar MRSA endemisch is gaat gepaard met een niet-significantetoename van het aantal patiënten met MRSA dragerschap en het aantal infecties met MRSA(64,67,70,78,99,100). Dat is ook te verwachten aangezien de middelen die in de klassieke SDD pasta ensuspensie zijn verwerkt niet actief zijn tegen MRSA. Het toevoegen van vancomycine 4% aan de pasta en 2000mg aan de suspensie eradiceert MRSA dragerschap in keel en darm en voorkomt overdracht en infectie(114,115). Met dit beleid wordt en blijft de afdeling MRSA-vrij. Deze strategie leidt niet tot selectie van S.
aureus met een verminderde gevoeligheid voor vancomycine of vancomycine resistente enterokokken (VRE).
De vraag of SDD gepaard gaat met een toename van VRE dragerschap of infectie is onderzocht in twee studies.
In een Amerikaans onderzoek op een IC-afdeling waar VRE endemisch was bleek dat het decontamineren vanalleen de mond-keelholte niet leidt tot toename van het aantal VRE-dragers of VRE infecties (116). Op eenSpaanse IC-afdeling waar routinematig SDD in combinatie met orale vancomycine werd toegepast werd VREniet endemisch ondanks het feit dat regelmatig VRE-dragers op die IC-afdeling werden opgenomen (115).
In vier gerandomiseerde gecontroleerde studies werd aangetoond dat in vergelijking met de controle groep dekosten per overlever in de SDD groep lager zijn (75;86;91;94). Kosten zijn echter sterk nationaal bepaald. Voor de Nederlandse situatie zijn drie studies, waarvan twee als abstract, gepubliceerd die respectievelijk lagerekosten (94) of kosten neutraliteit laten zien (117,118).
ConclusieDe gerandomiseerde en gecontroleerde studies naar het effect van kinetische therapie en het beademen inhalfzittende positie op het voorkomen van longontstekingen bij beademde IC-patiënten leveren tegenstrijdigeresultaten op. Subglottische zuigdrainage leidt tot een significante vermindering van de incidentie van met namede vroege, primair endogene longontstekingen. Geen van deze niet-antibiotische interventies leidt totvermindering van de sterfte (tabel 13).
Het klassieke, volledige, vier componenten SDD protocol (tabel 9) leidt tot zowel een significante verminderingvan het aantal longontstekingen als een significante vermindering van de sterfte. Het klassieke SDD protocolleidt niet tot selectie of inductie van resistente micro-organismen. SDD is kosteneffectief. Onderdeel van hetSDD-protocol is het handhaven van een hoog niveau van hygiene door middel van handdesinfectie, isolatie,sterilisatie van apparatuur, het dragen van beschermende kleding en het schoonhouden van de omgeving van depatiënt. Hoewel nimmer is aangetoond dat hygiene op zich gepaard gaat met een vermindering van het aantallongontstekingen bij beademde patiënten is op empirische gronden het naleven van infectiepreventiemaatregelen zinvol bij het voorkomen van exogene en secundair endogene longontstekingen. SDD is vergelekenmet subglottische zuigdrainage de meest effectieve strategie om longontsteking en sterfte bij beademde IC-patiënten te voorkomen.
Bacteroides spp, Clostridium spp,enterokokken, E. coli Peptostreptokokken, Bacteroidesspp, lactobacillen Propionibacterium acnes,Coagulase negatieve stafylokokken S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus,Candida spp E. coli, S. aureus, Candida spp Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citrobacter,Serratia, Pseudomonas,Acinetobacter spp, MRSA.
Tabel 1. Classificatie van micro-organismen op grond van hun intrinsiek pathogeen vermogen. De intrinsiekepathogeniciteitsindex (IPI) is de verhouding tussen het aantal IC-patiënten met een infectie veroorzaakt doormicro-organisme x en het aantal IC-patiënten dat drager is van micro-organisme x. 'Huis' PPM worden doorgezonde mensen gedragen in keel en darm. Patiënten met een onderliggend lijden dragen in keel en darm zowel'huis' als 'ziekenhuis' PPM. MRSA = methicilline-resistente Staphylococcus aureus. PPM = potentieel pathogeenmicro-organisme (4).
Nieuw, persisterend of toenemend infiltraat op de X-thorax Leucocyten > 10 x 109/L of < 4.0 x 109/L Kweek tracheaal aspiraat 105 KVE van een PPM/ml Tabel 2. Klinische, radiologische en microbiologische criteria voor het op niet-invasieve wijze stellen van de diagnose 'longontsteking' bij beademde patiënten (8;9) Tabel 3. De drie typen longontsteking bij beademde patiënten, hun incidentie, verwekkers en het tijdstip vanontstaan. PPM = potentieel pathogeen micro-organisme (6;10-12).
Beoordeling literatuur in 5 niveaus
I:
groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met éénduidige resultaten en eenkleine kans op een vals positief of vals negatief resultaat; meta-analyse met een kleine kans op een valspositief of vals negatief resultaat klein prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met onzekere resultaten en eenmatige tot grote kans op een vals positief of vals negatief resultaat; meta-analyse met een matig tot hoogrisico op een vals positief of vals negatief resultaat prospectief gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek maar niet uitgevoerd bij de juistepatiëntengroep; niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek bij de juistepatiëntengroep; cohortstudies; patiënt-controleonderzoek niet-gerandomiseerde historische controles en de mening van deskundigen case reports; ongecontroleerde studies; de mening van deskundigen Klinische aanbevelingen in 5 graderingen
Niveau A
indien ondersteund door tenminste 2 onderzoeken van niveau I indien ondersteund door 1 onderzoek van niveau I indien alleen ondersteund door onderzoeken van niveau II indien ondersteund door minimaal 1 onderzoek van niveau III alleen ondersteund door onderzoek van niveau IV en V Tabel 4. Beoordeling van de literatuur en de formulering van klinische aanbevelingen (19). Groot onderzoek isgedefinieerd als een onderzoek omvattende ≥100 patiënten.
Type IC afdeling
Interventie
opzet Randomisa
Geblindeerd
Resultaten
Niveau van
Niveau van
aanbeveling
Significante reductie (van 22.6% naar 15,5%) van het aantal patienten dat Klebsiella acquireert Handdesinfecterende middelen superieur tov zeep; 50% vermindering van de incidentie van infecties Vermindering van de incidentie van nosocomiale infecties van 62.9/100 dagen tijdens handwassen met zeep vs 33.4 and 34.3/1000 dagen tijdens handhygiene met chloorhexidine en povidon-jodium, respectievelijk Niet-significante toename van het aantal infectie episodes (73 vs 85 in controle and studie periode).
Geen verschil in het aantal patiënten met een infectie.
Geen significant verschil in het aantal infecties voor en na de interventie na correctie voor risicofaktoren.
Niet significante toename van het aantal patiënten met een infectie in de alcohol/zeep groep.
Significante vermindering van het aantal infectie episodesin de chloorhexidine groep voornamelijk het gevolg vanvan een vermindering van het aantal gastro-intestinaleinfecties.
Geen significante verschillen tav longontstekingen,urineweginfecties, huid of weke delen infecties,lijnensepsis of septicaemie tussen de beide groepen.
Geen verschillen tav Gram positieve, Gram negatieve engist infecties.
Geen verschil in het aantal nosocomiale infecties tussende controle en studieperiode.
Vermindering van het aantal nieuwe MRSA patiënten/ Minder vancomycine gebruikMinder infecties tijdens triclosangebruik in vergelijkingmet de periode met chloorhexidine gebruik.
Geen reductie van het aantal infecties in de hele patiëntenpopulatie voor, tijdens en na de studie.
In de transplantatiepatiëntengroep leidde handhygiene en contactisolatie tot significante daling van het aantalinfecties in vergelijking met de pre-studie periode.
Nosocomiale longontstekingen kwamen significant vaker voor in de isolatiegroep (36%) dan in de controle groep Tabel 5. Studies naar het effect van handdesinfectie en kontactisolatie op het voorkomen van nosocomiale infecties en pneumonieën.
Standaard 11/51 (0.16-1.02) Standaard 14/51 (0.84-2.43) Standaard 29/59 (0.54-1.29) Standaard 19/59 (0.46-1.56) Tabel 6. Prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het effect van kinetische therapie (KT) door middel van laterale rotatietherapie (LRT) al dan niet incombinatie met oscillatie (osc) op het voorkomen van longontsteking en sterfte. RR = relatief risico, BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. CVA = cerebrovasculair accident;NB = niet bekend; NV = niet vermeld Tabel 7. Prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het effect van het beademen in halfzittendepositie op het voorkomen van longontsteking en sterfte van beademde patiënten.(*abstract) RR = relatief risico(BI = 95% betrouwbaarheidsinterval) Tabel 8. Prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het effect van subglottische zuigdrainage ophet voorkomen van longontsteking en sterfte van beademde patiënten; RR = relatief risico (BI = 95%betrouwbaarheidsinterval).
traditionele infectiepreventie maatregelen bij opname en vervolgensop maandag en donderdag kweek van die plekken die steriel behorente zijn bijvoorbeeld tracheaal aspiraat, indicatie (klinische verdenking opinfectie) Tabel 9. Praktische uitvoering van het klassieke 4 componenten SDD-protocol Figuur 1. Het volledige vier componenten selectieve darmdecontaminatie (SDD) protocol en de drie typeninfectie die door ieder der onderdelen worden gecontroleerd. PPM = potententieel pathogeen micro-organisme;PTA = polymyxine, tobramycine en amfotericine B aanwezig in keel en/of darm van de patiënt op het moment van opname Worden veroorzaakt door 'ziekenhuis' PPM die tijdens opname worden verkregen in de Om infecties op geleide van dragerschap te classificeren Om dragerschap met vaak multi-resistente stammen vroegtijdig Tabel 10. Auteur, jaar van publicatie, type patiënt, gebruik van enterale en parenterale antibiotica en wijze van decontaminatie in de 53 gerandomiseerde, gecontroleerdeSDD studies.
SDD 2 polymyxine/ciprofloxacine SDD 2 amfo B Tabel 11. Auteur, eindpunten, aantal patiënten met een longontsteking, aantal op de IC-afdeling overleden patiënten, RR en 95% betrouwbaarheidsinterval en niveau van bewijs vande 53 gerandomiseerde, gecontroleerde SDD studies. Analyse was op basis van 'intention totreat' met uitzondering van referentie 83. NV = niet vermeld; NTB = niet te berekenen Tabel 12. De resultaten van 6 meta-analysen van gerandomiseerde gecontroleerde studies naarhet effect van SDD op de incidentie van longontsteking en sterfte bij beademde patiënten.
Tussen haakjes is het 95% betrouwbaarheidsinterval aangegeven.
Ondanks onvoldoende bewijs voor effectiviteit Onvoldoende bewijs voor effectiviteit. Niet Tegenstrijdige resultaten van de 2 studies.
Geen effect op sterfte. Niet toepassen.
Mogelijk effect op primair endogeneluchtweginfecties. Geen effect op sterfte.
Aanvullend onderzoek naar effectiviteit enveiligheid noodzakelijk Toepassen bij alle patiënten > 24 uur luchtweginfecties en sterfte. Geen resistentie.
Tabel 13. Niveau van aanbeveling en klinische aanbevelingen voor strategieën ter preventievan luchtweginfecties en sterfte bij beademde patiënten op de IC-afdeling (1) European task force on ventilator-associated pneumonia. Ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2001; (2) Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden of illness. Intensive Care Med 2000; 26 (3) Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, Brun-Buisson C. The attributable morbidity and mortality of ventilator- associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med1999; 159:1249-1256.
(4) Leonard EM, van Saene HKF, Stoutenbeek CP, Walker J, Tam PKH. An intrinsic pathogenicity index for microorganisms causing infection in a neonatal surgical unit. Microbial Ecology in Health and Disease 1990;3,:151-157.
(5) Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Arlet G, Marie O, Rouveau M, Popoff N et al. Oropharyngeal or gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. A prospective study based ongenomic DNA analysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1647-1655.
(6) de la Cal MA, Cerda E, Garcia-Hierro P, Lorente L, Sanchez-Concheiro M, Diaz C et al. Pneumonia in patients with severe burns : a classification according to the concept of the carrier state. Chest 2001; 119:1160-1165.
(7) Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leada D, Fuller H, Hall R et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastro-intestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998;338:791-797.
(8) Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, Stephan F et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621-630.
(9) Ruiz M, Torres A, Ewig S, Marcos MA, Alcon A, Lledo R et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia: evaluation of outcome. Am J Respir Crit Care Med.2000;162:119-125.
(10) Silvestri L, Sarginson RE, Hughes J, Milanese M, Gregori D, van Saene HK. Most nosocomial pneumonias are not due to nosocomial bacteria in ventilated patients. Evaluation of the accuracy of the 48 h time cut- off using carriageas the gold standard. Anaesth Intensive Care 2002; 30:275-282.
(11) Petros AJ, O'Connell M, Roberts C, Wade P, van Saene HK. Systemic antibiotics fail to clear multidrug-resistant Klebsiella from a pediatric ICU. Chest 2001; 119:862-866.
(12) Silvestri L, Monti-Bragadin C, Milanese M, Gregori D, Consales C, Gullo A et al. Are most ICU infections really nosocomial? A prospective observational cohort study in mechanically ventilated patients. J Hosp Infect 1999;42:125-133.
(13) van Saene HKF, Damjanovic V, Alcock SR. Basics in microbiology for the patient requiring intensive care. Curr (14) Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV, Jr. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 1992; 102;(5 Suppl 1):553S-556S.
(15) Murray AE, Chambers JJ, van Saene HK. Infections in patients requiring ventilation in intensive care: application of a new classification. Clin Microbiol Infect 1998; 4:94-99.
(16) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:105-113.
(17) Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867-903.
(18) Rommes JH, Zandstra DF, van Saene HKF. Selectieve darmdecontaminatie voorkomt sterfte bij intensive care patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143:602-606.
(19) Damen J, van Diejen D, Bakker J, van Zanten ARH. NVIC-standpunten, NVIC-richtlijnen en de juridische implicaties. Neth J Crit Care 2002; 6:18-21.
(20) Larson E. Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Dis 1999; (21) Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977; 2:1315-1317.
(22) Maki DG, Hecht J. Antiseptic-containing handwashing agents reduce nosocomial infections - a prospective study.
Program and Abstracts of the 22th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; MiamiBeach1982.
(23) Massanari RM, Hierholzer WJ. A cross-over comparison of antiseptic soaps on nosocomial infection rates in intensive care units (abstract). Am J Infect Control 1984; 12:1247-1248.
(24) Simmons B, Bryant J, Neiman K, Spencer L, Arheart K. The role of handwashing in prevention of endemic intensive care unit infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11:589-594.
(25) Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, Pfaller MA, Houston AK, Annis L et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93.
(26) Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan. J Paediatr Child Health 1994; 30:59-64.
(27) Slota M, Green M, Farley A, Janosky J, Carcillo J. The role of gown and glove isolation and strict handwashing in the reduction of nosocomial infection in children with solid organ transplantation. Crit Care Med 2001; 29:405-412.
(28) Koss WG, Khalili TM, Lemus JF, Chelly MM, Margulies DR, Shabot MM. Nosocomial pneumonia is not prevented by protective contact isolation in the surgical intensive care unit. Am Surg 2001; 67:1140-1144.
(29) Semmelweis IP. Die Aetiologie, der Begriff und die Profylaxis des Kindbettfiebers. CA Hartleben, Pest 1861.
(30) Kelley RE, Vibulsresth S, Bell L, Duncan RC. Evaluation of kinetic therapy in the prevention of complications of prolonged bed rest secondary to stroke. Stroke 1987; 18:638-642.
(31) Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen AS, Hernandez D, Kapadia AS, Allen SJ et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients. Crit Care Med 1988; 16:783-786.
(32) Narayan NK, Robertson CS, Constant CF. A prospective randomized trial of kinetic therapy in neurosurgical patients. The Second Kinetic Therapy Seminar, San Antonio, TX. 1988.
(33) Summer WR, Curry P, Haponik EF, Nelson S, Elston R. Continuous mechanical turning of intensive care patients shortens length of stay in some diagnostic-related groups. J Crit Care 1989; 4:45-53.
(34) Fink MP, Helsmoortel CM, Stein KL, Lee PC, Cohn SM. The efficacy of an oscillating bed in the prevention of lower respiratory tract infection in critically ill victims of blunt trauma. Chest 1990;97:132-137.
(35) Nelson LD, Choi SC. Kinetic therapy in critically ill trauma patients. Clin Intensive Care 1992; 3:248-252.
(36) deBoisblanc BP, Castro M, Everret B, Grender J, Walker CD, Summer WR. Effect of air-supported, continuous, postural oscillation on the risk of early ICU pneumonia in nontraumatic critical illness. Chest 1993; 103:1543-1547.
(37) Traver GA, Tyler ML, Hudson LD, Sherill DL, Quan SF. Continuous oscillation: outcome in critically ill patients. J (38) Whiteman K, Nachtmann L, Kramer D, Sereika S, Bierman M. Effects of continuous lateral rotation therapy on pulmonary complications in liver transplant patients. Am J Crit Care 1995; 4:133-139.
(39) Kirschenbaum L, Azzi E, Sfeir T, Tietjen P, Astiz M. Effect of continuous lateral rotational therapy on the prevalence of ventilator-associated pneumonia in patients requiring long-term ventilatory care. Crit Care Med 2002; 30:1983-1986.
(40) Choi SC, Nelson LD. Kinetic therapy in critically ill patients: combined results based on meta-analysis. J Crit Care (41) Craven DE, Steger KA. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients: epidemiology and prevention in 1996. Semin Resp Infect 1996; 11:32-53.
(42) Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354:1851-1858.
(43) van Nieuwenhoven CA, van Tiel FH, Vandenbroucke-Grauls C, Strack van Schijndel R, Joore H, Ramsay G et al.
The effect of semi-recumbent position on development of ventilator-associated pneumonia (VAP). Intensive CareMed 2002;27(suppl 2), S285:Abstract no 585.
(44) van Nieuwenhoven CA, van Tiel FH, Vandenbroucke-Grauls C, Strack van Schijndel R, Joore H, Ramsay G et al.
Feasibility of semi-recumbent position of three mixed intensive care units. Intensive Care Med 2002; 27(suppl2):S285: abstract no 584.
(45) Mahul P, Auboyer C, Jospe R, Ros A, Guerin C, el Khouri Z et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive CareMed 1992; 18:20-25.
(46) Valles J, Artigas A, Rello J, Bonsoms N, Fontanals D, Blanch L et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator- associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122:179-186.
(47) Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116:1339-1346.
(48) Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I, Vandenbroucke-Grauls C. A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2002; 121:858-862.
(49) Shorr AF, O'Malley PG. Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator- associated pneumonia : potential economic implications. Chest 2001; 119:228-235.
(50) Alvarez Lerma F and ICU-acquired pneumonia group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22:387-394.
(51) Abele-Horn M, Dauber A, Bauernfeind A, Russwurm W, Seyfarth-Metzger I, Gleich P et al. Decrease in nosocomial pneumonia in ventilated patients by selective oropharyngeal decontamination (SOD). Intensive Care Med 1997;23:187-195.
(52) Aerdts SJ, van Dalen R, Clasener HA, Festen J, van Lier HJ, Vollaard EJ. Antibiotic prophylaxis of respiratory tract infection in mechanically ventilated patients. A prospective, blinded, randomized trial of the effect of a novelregimen. Chest 1991; 100:783-791.
(53) Arnow PM, Carandang GC, Zabner R, Irwin ME. Randomized controlled trial of selective bowel decontamination for prevention of infections following liver transplantation. Clin Infect Dis 1996; 22:997-1003.
(54) Barret JP, Jeschke MG, Herndon DN. Selective decontamination of the digestive tract in severely burned pediatric (55) Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, Paling JC, van der Geest S, van Tiel FH et al. Prevention of ventilator- associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:382-388.
(56) Bion JF, Badger I, Crosby HA, Hutchings P, Kong KL, Baker J et al. Selective decontamination of the digestive tract reduces gram-negative pulmonary colonization but not systemic endotoxemia in patients undergoing elective livertransplantation. Crit Care Med 1994; 22:40-49.
(57) Blair P, Rowlands BJ, Lowry K, Webb H, Armstrong P, Smilie J. Selective decontamination of the digestive tract: a stratified, randomized, prospective study in a mixed intensive care unit. Surgery 1991; 110:303-309.
(58) Boland JP, Sadler DL, Stewart W, Wood DJ, Zerick W, Snodgras KR. Reduction of nosocomial respiratory infections in multiple trauma patients requiring mechanical ventilation by selective parenteral and enteral antisepsisregimen (SPEAR) in the intensive care. Seventeenth international congress of chemotherapy Berlin[1991], abstractno 0465.
(59) Bouter H, Schippers EF, Luelmo SA, Versteegh MI, Ros P, Guiot HF et al. No effect of preoperative selective gut decontamination on endotoxemia and cytokine activation during cardiopulmonary bypass: a randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 2002; 30:38-43.
(60) Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, Montravers F, Besbes M, Meakins JL et al. Intestinal decontamination for control of nosocomial multi-resistant gram-negative bacilli. Ann Intern Med 1989; 110:873-881.
(61) de la Cal MA, Cerda E, Garcia-Hierro P, et al. Survival benefit in severely burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Med Intens 2002;26:152:Abstract 028 bis.
(62) Cerra FB, Maddaus MA, Dunn DL, Wells CL, Konstantinides NN, Lehman SL et al. Selective gut decontamination reduces nosocomial infections and length of stay but not mortality or organ failure in surgical intensive cre unitpatients. Arch Surg 1992; 127:163-169.
(63) Cockerill FR, III, Muller SR, Anhalt JP, Marsh HM, Farnell MB, Mucha P et al. Prevention of infection in critically ill patients by selective decontamination of the digestive tract. Ann Intern Med 1992; 117:545-553.
(64) Ferrer M, Torres A, Gonzalez J, de la Bellacasa JP, El-Ebiary M, Roca M. Utility of selective digestive decontamination in mechanically ventilated patients. Ann Intern Med 1994; 120:389-395.
(65) Finch RG, Tomlinson P, Holliday M, Sole K, Stack C, Rocker G. Selective decontamination of the digestive tract (SDD) in the prevention of secondary sepsis in a medical/surgical intensive care unit. Seventeenth internationalcongress of chemotherapy Berlin 1991[abstract no 0471].
(66) Flaherty J, Nathan C, Kabins SA, Weinstein RA. Pilot trial of selective decontamination for prevention of bacterial infection in an intensive care unit. J Infect Dis 1990; 162:1393-1397.
(67) Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with non-absorbable antibiotics. N Engl J Med 1992; 326:594-599.
(68) Gaussorgues P, Salord F, Sirodot M, Tigaud S, Cagnin S, Gerard M et al. Efficacité de la décontamination digestive sur la survenue des bactériémies nosocomiales chez les patients sous ventilation méchanique etrecevant des betamimétiques. Réanimation Soins Intensifs Médecin d'Urgence 1991; 7:169-174.
(69) Georges B, Mazerolles M, Decun J-F, Rouge P, Pomies S, Cougot P et al. Décontamination digestive sélective résultats d'une étude chez polytraumatisés. Réanimation Urgence 1994; 3:621-627.
(70) Hammond JM, Potgieter PD, Saunders GL, Forder AA. Double-blind study of selective decontamination of the digestive tract in intensive care. Lancet 1992; 340:5-9.
(71) Hellinger WC, Yao JD, Alvarez S, Blair JE, Cawley JJ, Paya CV et al. A randomized, prospective, double-blinded evaluation of selective bowel decontamination in liver transplantation. Transplantation 2002; 73:1904-1909.
(72) Jacobs S, Foweraker JE, Roberts SE. Effectiveness of selective decontamination of the digestive tract (SDD) in an ICU with a policy encouraging a low gastric pH. Clin Intensive Care 1992; 3:52-58.
(73) de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PPM, Vroom MB, Dankert J et al. Effects of selective decontamionation of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomisedcontrolled trial. Lancet 2003;362:1011-1016 (74) Kerver AJH, Rommes JH, Mevissen-Verhage EAE, Hulstaert PF, Vos A, Verhoef J et al. Prevention of colonization and infection in critically ill patients: a prospective randomized study. Crit Care Med 1988; 16:1087-1093.
(75) Korinek AM, Laisne MJ, Nicolas MH, Raskine L, Deroin V, Sanson-Lepors MJ. Selective decontamination of the digestive tract in neurosurgical intensive care unit patients: a double-blind, randomized, placebo- controlled study.
Crit Care Med 1993; 21:1466-1473.
(76) Krueger WA, Lenhart FP, Neeser G, Ruckdeschel G, Schreckhase H, Eissner HJ et al. Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfunctions, and mortality incritically ill surgical patients: A prospective, stratified, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. AmJ Respir Crit Care Med 2002; 166:1029-1037.
(77) Laggner AN, Tryba M, Georgopoulos A, Lenz K, Grimm G, Graninger W et al. Oropharyngeal decontamination with gentamicin for long-term ventilated patients on stress ulcer prophylaxis with sucralfate? Wien Klin Wochenschr1994; 106:15-19.
(78) Lingnau W, Berger J, Javorsky F, Lejeune P, Mutz N, Benzer H. Selective intestinal decontamination in multiple trauma patients: prospective, controlled trial. J Trauma 1997; 42:687-694.
(79) Luiten EJT, Hop WCJ, Lange JF, Bruining HA. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995; 222:57-65.
(80) Martinez-Pellus AE, Merino P, Bru M, Conejero R, Seller G, Munoz C et al. Can selective digestive decontamination avoid the endotoxemia and cytokine activation promoted by cardiopulmonary bypass? Crit CareMed 1993; 21:1684-1691.
(81) Martinez-Pellus AE, Merino P, Bru M, Canovas J, Seller G, Sapina J et al. Endogenous endotoxemia of intestinal origin during cardiopulmonary bypass. Role of type of flow and protective effect of selective digestivedecontamination. Intensive Care Med 1997; 23:1251-1257.
(82) Palomar M, Alvarez-Lerma F, Jorda R, Bermejo B, for the Catalan study group of nosocomial pneumonia prevention. Prevention of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: selective decontaminationversus sucralfate. Clin Intensive Care 1997; 8:228-235.
(83) Pneumatikos I, Koulouras V, Nathanail C, Goe D, Nakos G. Selective decontamination of subglottic area in mechanically ventilated patients with multiple trauma. Intensive Care Med 2002; 28:432-437.
(84) Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, Suter PM. Oropharyngeal decontamination decreases incidence of ventilator- associated pneumonia. A randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. JAMA 1991; 265:2704-2710.
(85) Quinio B, Albanese J, Bues-Charbit M, Viviand X, Martin C. Selective decontamination of the digestive tract in multiple trauma patients. A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Chest 1996; 109:765-772.
(86) Rocha LA, Martin MJ, Pita S, Paz J, Seco C, Margusino L et al. Prevention of nosocomial infections in critically ill patients by selective decontamination of the digestive tract. A randomised, double blind, placebo controlled study.
Intensive Care Med 1992; 18:398-404.
(87) Rodriguez-Roldan JM, Altuna-Cuesta A, Lopez A, Carrillo A, Garcia J, Leon J et al. Prevention of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of an antimicrobial pharyngeal nonabsorbable paste. Crit Care Med 1990;18:1239-1242.
(88) Rolando N, Gimson A, Wade J, Philpott-Howard J, Casewell M, Williams R. Prospective controlled trial of selective parenteral and enteral antimicrobial regimen in fulminant liver failure. Hepatology 1993; 17:196-201.
(89) Rolando N, Wade JJ, Stangou A, Gimson AE, Wendon J, Philpott-Howard J et al. Prospective study comparing the efficacy of prophylactic parenteral antimicrobials, with or without enteral decontamination, in patients with acuteliver failure. Liver Transpl Surg 1996; 2:8-13.
(90) Ruza F, Alvarado F, Herruzo R, Delgado MA, Garcia S, Dorao P et al. Prevention of nosocomial infection in a pediatric intensive care unit (PICU) through the use of selective digestive decontamination. Eur J Epidemiol 1998;14:719-727.
(91) Sanchez GM, Cambronero Galache JA, Lopez DJ, Cerda CE, Rubio BJ, Gomez Aguinaga MA et al. Effectiveness and cost of selective decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:908-916.
(92) Schardey HM, Joosten U, Finke U, Staubach KH, Schauer R, Heiss A et al. The prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with local decontamination. A prospective, randomized, double-blind, placebo- controlledmulticenter trial. Ann Surg 1997; 225:172-180.
(93) Smith SD, Jackson RJ, Hannakan CJ, Wadowsky RM, Tzakis AG, Rowe MI. Selective decontamination in pediatric liver transplants. A randomized prospective study. Transplantation 1993; 55:1306-1309.
(94) Stoutenbeek CP, van Saene HKF, Zandstra DF. Prevention of multiple organ system failure by selective decontamination of the digestive tract in multiple trauma patients. In: Faist EBAE, Schildberg FW, editors. Immuneconsequences of trauma, shock and sepsis. Lengerich: Pabst Science Publishers, 1996: 1055-1066.
(95) Stoutenbeek CP, van Saene H, Little RA, Whitehead A. The effect of selective decontamination of the digestive tract on mortality in multiple trauma patients. Anesth & Analg 2003; submitted.
(96) Tetteroo GW, Wagenvoort JH, Castelein A, Tilanus HW , Ince C, Bruining HA. Selective decontamination to reduce gram-negative colonisation and infections after oesophageal resection. Lancet 1990; 335:704-707.
(97) Ulrich C, Harinck-de Weerd JE, Bakker NC, Jacz K, Doornbos L, de Ridder VA. Selective decontamination of the digestive tract with norfloxacin in the prevention of ICU-acquired infections: a prospective, randomized study.
Intensive Care Med 1989; 15:424-431.
(98) Unertl K, Ruckdeschel G, Selbmann HK, Jensen U, Forst H, Lenhart FP et al. Prevention of colonization and respiratory infections in long-term ventilated patients by local antimicrobial prophylaxis. Intensive Care Med 1987;13:106-113.
(99) Verwaest C, Verhaegen J, Ferdinande P, Schets M, Berghe vd G, Verbist L. Randomized controlled trial of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multi-disciplinary intensive careunit. Crit Care Med 1997; 25:63-71.
(100) Wiener J, Itokazu G, Nathan C, Kabins SA, Weinstein RA. A randomized, double-blind, placebo controlled trial of selective digestive decontamination in a medical, surgical intensive care unit. Clin Infect Dis 1995; 20:861-867.
(101) Winter R, Humphreys H, Pick A, MacGowan AP, Willatts SM, Speller DC. A controlled trial of selective decontamination of the digestive tract in intensive care and its effect on nosocomial infection. J AntimicrobChemother 1992; 30:73-87.
(102) Zobel G, Kuttnig M, Grubbauer HM, Semmelrock HJ, Thiel W. Reduction of colonization and infection rate during pediatric intensive care by selective decontamination of the digestive tract. Crit Care Med 1991; 19:1242-1246.
(103) Zwaveling JH, Maring JK, Klompmaker IJ, Haagsma EB, Bottema JT, Laseur M et al. Selective decontamination of the digestive tract to prevent postoperative infection: a randomized placebo-controlled trial in liver transplantpatients. Crit Care Med 2002; 30:1204-1209.
(104) Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists Collaborative Group. Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. Br Med J 1993; 307:525-532.
(105) Heyland DK, Cook DJ, Jaescher R, Griffith L, Lee HN, Guyatt GH. Selective decontamination of the digestive tract.
An overview. Chest 1994; 105:1221-1229.
(106) Kollef M. The role of selective digestive tract decontamination on mortality and respiratory tract infections. Chest (107) D'Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials. Br Med J 1998; 316:1275-1285.
(108) Nathens AB, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients. A systematic review of the evidence. Arch Surg 1999; 134:170-176.
(109) Redman R, Ludington E, Crocker M, Wittes J, Bellm J, Carlet J and the VAP advisory group. Analysis of respiratory and non-respiratory infections in published trials of selective decontamination. Intensive Care Med 2001;27(suppl):abstract no 586:S285.
(110) Hammond JMJ, Potgieter PD. Longterm effects of selective decontamination on antimicrobial resistance. Crit Care (111) Stoutenbeek CP van Saene HKF, Zandstra DF. The effect of oral non-absorbable antibiotics on the emergence of resistant bacteria in patients in an intensive care unit. J Antimicrob Chemother 1987;19:513-520.
(112) Tetteroo GWM, Wagenvoort JHT, Bruining HA. Bacteriology of selective decontamination: efficacy and rebound colonization. J Antimicrob Chemother 1994; 34:139-148.
(113) Leone M, Albanese J, Antonini F et al. Long-term [6 year] effect of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance in intensivecare, multiple-trauma patients. Crit Care Med 2003; 31: 2090-2095 (114)Silvestri L, Milanese M, Oblach L, Fontana F, Gregori D, Guerra R, van Saene HKF. Enteral vancomycin to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in mechanically ventilated patients. Am J Infect Control2002;30:391-399.
(115) de la Cal MA, Cerda E, van Saene HKF, Garcia-Hierro P, Negro E, Parra ML, Arias S, Ballesteros D. Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in amedical/surgical intensive care unit. J Hosp Inf 2003; in press.
Bhorade SM, Christenson J, Pohlman AS, Arnow PM, Hall JB. The incidence of and clinical variables associatedwith vancomycin-resistant enterococcal colonization in mechanically ventilated patients. Chest 1999; 115:1085-1091.
(117) van Nieuwenhoven CA, Bergmans DCJJ, van Tiel FH, Ramsay G, Bonten MJM. Does prevention of ventilator- associated pneumonia (VAP) by oropharyngeal decontamination decrease ICU-costs? A cost benefit analysis.
Intensive Care Med 2000; 26(suppl 3):abstract no 455: S330.
(118) van der Voort P, Gerritsen R, Egbers P, Kuiper M. Selective decontamination of the digestive tract compared to standard care is cost effective and reduces the number of multiresistant strains. Crit Care Med 2001;29(suppl):abstract no 356: A109.

Source: http://heelkundig.nl/wp-content/uploads/2013/11/NVIC-richtlijn-longontsteking-2003.pdf