Htsz0307.qxd

Háziorvos Továbbképzô Szemle 2003; 8: 617-620 A változáskori depressziós panaszok kezelése
menopauzális hormonterápia és Floxet®
együttes adásával
Petróczi István dr. jr.1, Petróczi István dr.2 1MÁV Kórház, Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály, 2Fõvárosi Önkormányzat Csepeli Weiss Manfred Kórház, Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály, Budapest Napjainkban kezd hódítani az orvostudomány különbözõ ágai közötti együttmûködés. A mezno-
pauzális depresszió is lehetõséget ad ilyen hídverésre. A szerzõk a hormonpótlókezelés (további-
akban: HPK) pszichés panaszokra gyakorolt hatásáról szerzett tapasztalataikat írják le. A vál-
tozáskori elváltozások, panaszok kezelése az egész medicinát felöleli, nemcsak a nõgyógyászatot.
A petefészekhormon-hiány következményei az egész szervezetet érintik. Betegeinknek a pszichés
zavarok és a magánéleti problémák sok szenvedést okoznak, és a HPK jótékony hatásai közül
talán az ezzel kapcsolatos javulást érzékelik és értékelik leginkább. Menopauza Ambulancián-
kon 272 betegen vizsgáltuk a hormonpótlás hatását a pszichés panaszokra. Közülük 139 kapott
fluoxetint is, 133 csak hormonpótlásban részesült. A felmérésbe bevont jelentkezõk átlagéletko-
ra 52 év volt. Betegeink elsõ felvételekor, háromhónapos és féléves hormonpótlókezelés, illetve
hormonpótlás+Floxet® adása után önexplorációs módszerrel Zung-féle depresszió önértékelési
kérdõívet töltöttek ki panaszaikról. A válaszaikat 1-tõl 4-ig pontszámmá alakítottuk. A kezelés
hatásosságának értékelése az említett kérdõívvel történt az elsõ jelentkezéskor, illetve a késõbbi-
ekben kapott pontszámok összehasonlítása alapján. A 20 kérdésre adott pontok összege, az ún.
nyers pontszám alapján, megállapítottuk az SDS-indexet is, amely a depresszió fennállását, il-
letve súlyosságát mutatja. Adataink szerint a hormonpótlás önmagában is hatásos a változás-
kori depressziós panaszokra, csökkenti azokat, de csak meglehetõsen nagy látenciaidõ után. A
Floxet®-tel történõ kombinációra sokkal gyorsabban (8-12 hét) enyhülnek a pszichés panaszok.
A hatodik hónapra sokaknak már elegendõ volt a hormonpótlás idõközben beálló pszichés ha-
tása. Javasoljuk, hogy a nõorvosok is merjenek felírni pszichotróp gyógyszert, mert a beteg sok-
szor "sértésnek" veszi, ha pszichiáterhez küldjük kezelésre, valamint a gyorsan beálló kedvezõ
hatás megerõsíti a hormonpótlástól félõ beteg hitét a kezelésben.
Betegek és módszer
kérdõívet töltöttek ki panaszaikról (1. táblázat). A vá-laszaikat 1-tõl 4-ig pontszámmá alakítottuk. A 20 Menopauza Ambulanciánkon 272 betegen vizsgáltuk kérdésre adott pontok összege, az ún. nyers pont- a hormonpótlás hatását a depressziós panaszokra.
szám alapján megállapítottuk az SDS-indexet is, Közülük 139 kapott fluoxetint is, míg 133 csak hor- amely a depresszió fennállását, illetve súlyosságát monpótlásban részesült. A Floxet®-tel is kezelt 139 nõnél az alkalmazott dózis napi 20 mg volt. A Floxet®(fluoxetin) hatástanilag a szelektív szerotonin Eredmények
reuptake inhibitorok (SSRI-k) közé tartozik, a pszi-chiáterek a depresszió tünetei ellen használják.
Menopauza Ambulanciánkon a felmérésbe bevont A jelentkezõ betegek a kezelés elõtt alapos kivizsgá- jelentkezõk átlagéletkora 52 év volt, meglévõ munka- láson esnek át. Ez az általánosan elfogadott hazai hellyel, és emellett saját háztartásukat is ellátták.
ajánlások szerint történik, a járóbeteg-rendelésen A kezelés hatásosságának értékelése az ismertetett, vagy a kórházi ambulancián (1). Betegeink elsõ felvé- speciális kérdõívvel történt, az elsõ jelentkezéskor, il- telekor, háromhónapos és féléves kezelés után önin- letve a késõbbiekben kapott pontszámok összeha- terjú módszerrel Zung-féle depresszió önértékelési sonlítása alapján. Az általunk vizsgált, a menopauzá- 1. táblázat: A Zung-féle depresszió kérdõív 1. Lehangolt és rosszkedvû vagyok
2. Reggel érzem magam a legjobban
3. Idõnként sírok, vagy sírás folytogat
4. Éjszakai alvási nehézségeim vannak
5. Annyit eszem, mint azelõtt
6. Élvezem a szexuális életet
7. Észrevettem, hogy vesztettem a súlyomból
8. Problémám van a székrekedéssel
9. A szívem gyorsabban ver, mint általában
10. Ok nélkül elfáradok
11. Gondolkodásom olyan tiszta, mint volt
12. Olyan könnyen teszek meg dolgokat, mint régebben
13. Nyugtalan vagyok, nem tudok nyugton maradni
14. Reménykedem a jövõt illetõen
15. Ingerlékenyebb vagyok, mint általában
16. Könnyen határozok el dolgokat
17. Úgy érzem hasznos vagyok, és az embereknek szükségük van rám
18. Az életem szépségekkel teli
19. Úgy érzem, másoknak jobb lenne, ha meghalnék
20. Élvezem azokat a dolgokat, amelyeket régen is élveztem
lis hangulati állapotot leginkább jellemzõ 6 tényezõ (30%). Az SDS-index is csökkent a panaszok javulá- változását az 1. ábra tünteti fel.
sával párhuzamosan (2. ábra). Elsõ felvételkor meg- Elsõ jelentkezéskor túlérzékenységre enyhébb, vagy állapított 61-es átlagos SDS-index 3 hónap múlva a súlyosabb formában betegeink 90%-a panaszkodott, hormon + fluoxetin kezelés eredményeként 32-re, ezt követte a fáradékonyság (86%), az alvászavar míg csak hormon adására 47-re csökkent. 6 hónap (84%), a gondolkodási zavar (72%), az idegesség múlva a két csoport eredménye kiegyenlítõdött, 31-es (64%), és a lehangoltság (52%). 3 hónap múlva a túl- átlagos SDS-index volt a végeredmény. Látható, hogy érzékenység, mint panasz a hormon + fluoxetin kom- a fluoxetin jelentõsen megrövidítette a teljes hatás binációt szedõknél 59%-ra, a csak hormont szedõk- nél 82%-ra csökkent. Ugyanígy fáradékonyságnál Adatainkat Solo 4.0 programmal elemeztük, az X2 61%, illetve 88%, alvászavar esetén 54%, illetve teszt segítségével. Szignifikancia szintnek a p<0,05- 76%, gondolkozási zavarnál 58%, illetve 67%, ide- öt tekintettük. Az elemzés szerint a fenti és az ezután gességet panaszolóknál 48%, illetve 58%, végül le- következõ adataink is szignifikánsak.
hangoltságra panaszkodóknál a hormon+fluoxetinkezelésre 26%-ra, míg a csak hormonterápiában ré- Megbeszélés
szesülteknél 49%-ra csökkent. Jól látható, hogy afluoxetin sokkal eredményesebbé tette a kezelést, Az elmúlt évtizedekben a hormonpótló kezelés mind amit a betegek nagyon kedvezõen fogadtak.
szélesebb körben terjedt el a mindennapi gyakorlat- A féléves kezelés után túlérzékenységre, fáradékony- ban. Jelentõségét fokozza, hogy a korszerû orvosi el- ságra, illetve alvászavarra betegeink 54, 58, illetve 52 látásban a megelõzés mind fontosabb szerepet kap.
százaléka panaszkodott. A további értékek: gondol- Minden megelõzõ programban, és így a menopauza kozási zavar (65%), idegesség (48%), lehangoltság ambulanciákon is nagyon lényeges a panaszok gon-dos felmérése a kezelés elõtt és a gyógyszer hatására.
Mi felmérésünket a tartós kezelés kezdetén lévõ be- 2. táblázat: SDS-index alapján megállapítható a klini- A menopauza testi-lelki problémáit az adott életkortársadalmi-szociális nehézségei súlyosbítják (2).
SDS-INDEX
Ebben az idõben zajlik a nyugdíjazás, vagy a rettegésa nyugdíjba küldéstõl, ami az addigi életszínvonal fel- 50 pont alatt
adását jelenti. Jön a betegeskedés, takarékoskodni kell gyógyszerre. Sokszor diétát kellene tartani, ami 50-59 pont
külön kiadás. Ezzel szemben a nyugdíj reálértéke 60-69 pont
egyre csökken, beköszönt a nélkülözés. Az addig éve- 70 pont felett
súlyos, illetve igen súlyos depresszió ken-évtizedeken át megszokott életritmus felborul,nem kell megadott idõben a munkahelyen megjelen- A Menopauza Ambulancián a felmérésre kiválasztott nõk ni, elmúlik az érzés, hogy számítanak a munkájára. Jó SDS-indexe 50 és 69 pont között volt esetben megtörténik az ünnepélyes búcsúztatás, az- 1. ábra: A Zung-teszt menopauzális panaszokat legjobban érintõ 6 kérdésére adott válaszok változása a beteg elsõjelentkezésekor, 3 hónapos, és féléves hormonpótlás után (válaszok felülrõl-lefelé: elsõ felvételkor, csak hormon 3hó, Floxet®+hormon 3 hó, és 6 havi kezelés után). Jól látható a világosszürke terület térhódítása és a sötétszürké-vel, illetve feketével jelölt terület megfogyása. 6 hó után a csak hormonnal és a kiegészítésként Floxet®-tel is kezeltcsoport között már nincs különbség, ezért nincs szétválasztva. tán a nõ sokszor céltalannak érzi az életét. Mindez szülõkkel, annál súlyosabbak a menopauza tünetei. A fokozza a pszichés problémákat, és ez fordítva is igaz: párkapcsolatot rontják a menopauza testi gondjai a az elfoglalt, munkahelyükön legalább 2 órát dolgozó gyakori hõhullámoktól a hátfájáson át a hüvelyszá- nõk könnyebben élik meg a menopauzát (3). Valami- razságig. Utóbbi a férj csökkenõ potenciájával együtt vel jobb a nõ helyzete, ha a férjével él együtt (3), vagy ritkává, vagy lehetetlenné teszi a közösülést.
vannak unokái. A nyugdíjas házaspár többet van Jól jellemzi ezt a helyzetet Hilburne: "Az ötvenedik együtt, mint korábban. Ez lehet szerencsés, amennyi- születésnapja körüli öt évben az átlagos asszony elve- ben van közös érdeklõdésük és testileg egészségesek, szíti az anyját a halál és a leányát a házasság révén.
el tudnak menni kirándulni, múzeumba, színházba.
Megéli a menopauzát és elõször lesz nagymama. Ez Sajnos, sokszor ilyenkor törnek felszínre a házasságot alatt férje nemcsak a potenciájáért, hanem a karrier- már régóta feszítõ problémák, például a férj italozá- sa. A rég elköltözött gyerekek gyakoribb meglátoga- Napjaink Magyarországán és szerte a világon, a férfi- tása, az unokák felügyelete nem mindig segít ezen. A ak halandóbbak, és a megözvegyült nõ élete még ne- gyerekek sokszor idegesek, türelmetlenek az addigi hezebbé válik. Az ember társas lény, és a magányt na- tekintélyüket lassan elvesztõ szülõkkel szemben, az gyon nehéz megélni. Új párkapcsolat ritkán sikeres, unokák felügyelete pedig fárasztó lehet. Viszont többnyire hasonló barátnõkkel összejárás, közös Kirchengast szerint minél több gyereke van a házas- programok, esetleg a vallás segít valamit enyhíteni a párnak, illetve ezek közül minél kevesebb él együtt a társ elvesztésén. Kirchengast szerint az elváltaknál ésaz özvegyeknél a menopauza tünetei súlyosabbak, 2. ábra: az SDS-index változása a kezelés hatására mint a házasságban élõknél. A gyerekek esetleg fel-ajánlják az összeköltözést; a saját lakás feladása, afüggetlenség elvesztése azonban a legtöbbször kiszol-gáltatottság érzést teremt. Az életút végének érzése,a halál várása indokolatlanul korán megjelenõ él-ménnyé válik.
A leírt történéseket egy hosszú élet során a legtöbbnõ kénytelen átélni, elviselni. Mit tud enyhíteni a me-nopauza szociálpszichológiai nehézségein az orvostu-domány? Véleményünk szerint a hormonpótlás sokatsegít, enyhíti a panaszokat, és elviselhetõbbé teszi azérintettek életét.
A nemi hormonok az idegrendszer mûködésére gya-korolt hatását bizonyítja, hogy a szorongásos zavarok(pl. fóbiák, pánikbetegség) elõfordulása nõkben 2-3- szor gyakoribb, mint a férfiakban. Életük során a nõk társadalomban (21), és ez könnyebbé teszi a testi-lel- mintegy 20%-a szenved valamilyen szorongásos za- varban és legalább 10%-a depresszióban (5-7). Jog-gal tételezhetõ fel, a zavarok gyakoribb elõfordulásá- Irodalom: 1. Petróczi I, Bagdány S, Jámhor É, et al. Egy ért a két nem eltérõ hormonális környezete a felelõs.
éve mûködõ menopauza ambu1anciánkon szerzett ta- Az endokrin tényezõk szerepére utalnak a ciklus köz- pasztalataink. Magy Nõorv L 1996; 59: 153-8. - 2. ben jelentkezõ, illetve a terhesség, szoptatás alatt Aszódi Á, Aszódi I, Berkõ P. A klimaktérium szocioló- megfigyelhetõ közismert hangulati változások is (5- giai vonatkozásai. Orvosképzés 1993; 68: 115-120. - 3. 7) Sherwin szerint premenstrumban a nõk 35%-a mu- Baum E, Psychosociale Einflüsse auf den Menopausen- tat depresszív beállítottságot (de csak 3% súlyos de- zeitpunkt und Beschwerden in den frühen Postmeno- pressziót), és szülés után is 80%-uk depressziós (de pause. Psycho ther Psychosom Med Psychol 1990; 40: klinikailag csak 10-15% jelenik meg). A meno- 200-6. - 4. Kirchengast S, Der Einfluss socioökonomi- pauzában fellépõ enyhébb depressziót a hormonke- scher Faktoren auf den Zeitpunkt der Menopause und zelés önmagában is megszünteti. Ennek oka, hogy den Verlauf des Klimakteriums. Z Gerontol 1992; 25: bár az agy egésze ösztrogén célszerv, de ez a hormon 128-33. - 5. Arató M. A menopauza pszichoendokrino- különösen a hangulatot és emóciókat szabályzó agyi lógiája. Orv Hetil 1995; 136 (Suppl 1): 462-65. - 6. Ara- struktúrákra (hypothalamus, amygdala, stb.) fejt ki tó M, Somogyi A, Pszichoginekológia: a "nõi" affektív erõs hatást a szerotonintermelés fokozásával (8, 9).
zavarokról. Psychiat Hung 1994; 9: 83-90. - 7. Arató M, Az ösztrogéneknek jelentõs szerepük van az Alzhei- A depressziók neuroendokrin vizsgálati lehetõségei. Orv mer-kór megelõzésében. Az ösztrogének vazodilatá- Hetil 1983; 124: 927-34. - 8. Sherwin BB. Menopause tor hatásúak, hiányukban jelentõsen csökken az agyi und Depression. (interview by C. Staehr) Geburtsh erek és a koronáriák elasztikussága. Miokardiális in- Frauenheilk 1994; 54: 8-9. - 9. Michelson D, Stratakis farktus után ötször gyakrabban fordul elõ az Alzhei- C, Hm L, et al. Bone mineral density in women with mer-kór, amelynek életkorral járó gyakorisági görbé- depression. N Engl J Med 1996; 335: 1176-81. - 10. je a két nem között meglepõ hasonlatosságot mutat a Brincat M, Galea R, Muscat Baron Y. Menopausal közismert combnyaktörés elõfordulási görbével (10).
connective tissue changes and Alzheimer's disease. Az ösztrogének befolyásolják az agyi neurotransz- Europ Menop J 1995; 2: 31-36. - 11. Tang MX, Jacobs mitter rendszereket. Ovariektómia után ösztrogént D, Stern Y, et al. Effect of estrogen during menopause adva emelkedik a kolinerg transzmitterek szintje a on risk and age at onset of Alzheimer's disease (see hippocampusban és a parahippocampális régióban, comments). Lancet 1996; 348: 429-32. - 12. Paganini amelyek igen jelentõsek az Alzheimer-kórban (10).
Hm A, Hengerson VW. Estrogen replacement therapy Emellett az említett hormon csökkenti az amiloid le- and risk of Alzheimer disease. Arch Intern Med 1996; rakódást az agyban és ezáltal is késlelteti vagy meg- 156: 2213-17. - 13. Riecher Rössler A, Hajiler H, akadályozza a kórkép kialakulását (11, 12).
Strumhaum M, et al. Wirken Östrogene antipsycho- Hafner és munkatársai hívták fel a figyelmet az ala- tisch? Forschr Neurol Psychiatr 1994; 62: 22-28. - 14. csony ösztrogénszint és a szkizofrénia közötti össze- Hafner H, an der Heiden W, Hamhrecht M, et al. Ein függésre. A nõknél ugyanis 45 éves kor után halmo- Kapitel systematischer Schizophrenieforschung - Die zottan fordul elõ ez a betegség. A szkizofrénia "öszt- Suche nach kausalen Erklärungen für den Geschlechts- rogén elmélete" szerint a nõket a pubertás kortól a unterschied im Ersterkrankungsalter. Nervenarzt 1993; menopauzáig a magas ösztradiolszint megvédi a be- 64: 706-16. - 15. Riecher Rössler A, Haji1er H. Schizo- tegségtõl, de ezután emelkedik a rizikó. Ezt azzal phrenia and Oestrogens - is There an Association? Eur magyarázzák, hogy az ösztrogének modulálják az Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993; 242: 323-28. - 16. agyi D receptorok érzékenységét, és ez klinikailag Fink G, Summer BE, Rosie R, et al. Estrogen control of egy neuroleptikum-szerû hatásban nyilvánul meg.
central neurotransmission: effect on mood, mental state Riecher Rössler és munkatársai szerint utóbbira bizo- and memory. Cell Mol Neurobiol 1996; 16: 325-44. - nyíték az is, hogy ciklusban menstruáló nõkön rend- 17. Riecher Rössler A, Hat das weibliche Sexualhormon szerint a ciklus végén szokott a szkizofréniás akut Östradiol eine Bedeutung bei schizophrenen Erkran- történés fellépni, tehát amikor az ösztrogénszint a kungen? In: Hafner H, Was ist Schizophrenie? Stutt- legalacsonyabb. Különösen gyakori ez anovulatorikus gart-Jena-New York: Gustav Fischer Verlag 1995. p. ciklusok esetén, illetve olyanoknál, akinek az átlag- 131-46. - 18. Riecher Rössler A, Hajner H, Diitsch népességnél alacsonyabb az ösztrogéntermelésük Strohel A, et al. Further evidence for a specific role of estradiol in schizophrenia? Biol Psychiatry 1994; 36: Az elmondottak alapján érthetõ, hogy a hormonhi- 492-5. - 19. Gattaz WF, Vogel P, Riecher Rössler A. In- ány által kiváltott változáskori lelki zavarok enyhül- fluence of the menstrual cyde phase on the therapeutic response in schizophrenia. Biol Psychiatry 1994; 36: A Floxet® jelentõsen meggyorsítja ezt a kedvezõ ha- 137-9. - 20. Riecher Rössler A, Hajner H, Stumhaum tást. Sokszor szükséges a pszichológus vagy a pszichi- M. Can estradiol modulate schizophrenic symptomato- áter közremûködése is a kezelésben. Sok a társadal- logy? Schizophrenia Bulletin 1994; 20: 203-14. - 21. mi tennivaló is. Követendõ példának tartjuk a távol- Check AW. Az elgondolkoztató menopauza. Orgyn keleti hozzáállást, ahol a menopauzában a nõt foko- zott tisztelet veszi körül, nem úgy, mint az európai

Source: http://www.drpetroczi.hu/pdf/depresszio.pdf