Asthme

La plus fréquente des maladies chroniques de l'enfantTouche environ 10 % de la population de moins de 16 ansPrévalence : a doublé depuis 20 ans habitations mieux isolées => prolifération acariensnombre accru de chatstabagisme passifpollution atmosphérique prise en charge parfois déficiente (hospitalisation ; corticoïdes) Physiopathologie (compréhension imparfaite) modification contrôle bronchomotricité : spasme musculaire lisseréaction inflammatoire paroi voies aériennes : œdème et hypersécrétion Allergènes : dégranulation mastocytaire en se liant aux IgEExercice physique (inhalation air sec et froid)Infections viralesPolluants atmosphériques (tabagisme parental)Contrariété, rentrée scolaire, retour de vacances ou de cure Prodromes fréquents (toux, rhinorrhée) qq h à 2j avant criseValeur d'alarme capitale : => instituer ou renforcer traitement préventif patients à risque : problème psychosocial, non réponse bronchodilatateurs (dom.) antécédent crise sévère, prise récente corticoïdes oraux difficultés d'élocutionpolypnée > 40/mnDEP < 50 % valeurs théoriques pour la taille non réponse aux bronchodilatateurs DEP < 33 % valeur théorique pour la tailleagitation, cyanose (SaO2 < 90 %), sueursabolition murmure vésiculaireépuisement avec pauses respiratoirestroubles de la conscience, collapsus facteur déclenchant apparent et durée de la crisetraitement de fond éventuel et traitement déjà donné pour cette crise 1 - utilisation DEP indispensable > 6 ans2 - bronchodilatateur chambre d'inhalation : 1 bouffée salbutamol 100 µg/2 à 4 kg de poids (maximum 10 bouffées)à renouveler 20 mn après si nécessaire 3 - corticoïdes oraux méthyl-prednisolone 1-2 mg/kg4 - +/- terbutaline 10 µg/kg s/c si début crise très rapide Disparition dyspnée et DEP > 80 % valeurs théoriques : maintien à domiciletraitement par ß2 inhalés + corticoïdes oraux 3 jours + réévaluer asthme Rx thorax, NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang (normocapnie, acidose) Traitement aux urgences et dans le service salbutamol (5 mg/ml) 0,05-0,15 mg/kg (0,01-0,03 ml/kg, min. 0,3 ml, max. 1 ml)ou terbutaline (flacon 5 mg/2 ml) 0,1-0,2 mg/kgà renouveler puis en continu si nécessaire (matériel adapté)+/- bromure ipratropium (250 µg) 3 nébulisations 1ère heure indication formelle, 6-8l/mn, monitorage SaO2 voie orale : 2 mg/kg méthyl-prednisolone (attitude actuelle recommandée)voie IV : Solumédrol 2 mg/kg/6h ou HSHC 5 mg/kg/4h Salbutamol I.V. (très utilisé en France, peu de justification scientifique) 0,5 µg/kg/mn, ↑ par paliers de 0,2 µg/kg/mn sans dépasser 5 µg/kg/mn Théophylline I.V. (pour certaines équipes, en 2ème intention) 6-10 mg/kg puis 0,7-1 mg/kg/h (théophyllinémie + réduire β-2 pour ↓ risque tr. rythme) Sulfate de magnésium (inhibe contraction muscles lisses) : 40 mg/kg I.V.
pourrait être réservé aux patients DEP < 30 % ou non réponse au traitement réservée aux infections broncho-pulmonaires patentes non systématique ; si fièvre, déshydratation documentée, polypnée Transfert en milieu hospitalier de toute crise graveAprès 2h traitement bronchodilatateur, retour domicile possible si : DEP > 60 % (70 % si facteurs risque anamnestiques)FR < 30/mn (> 5 ans) ; SaO2 > 91 % sous airAbsence tirage ou battement ailes nezL'enfant (en âge de parler) dit clairement qu'il se sent bienCompréhension par parents : traitement, maniement chambre inhal., signes d'aggravation, médicaments disponibles Possibilité retour rapide vers hôpital si besoin atélectasie ou emphysème réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapiepneumomédiastin (emphysème s/c cervical ou thoracique antérieur)pneumothorax évacué si important ou mal toléré En cas de dégradation clinique malgré traitement bien conduitSi présentation grave d'emblée (troubles conscience, bradypnée, cyanose, arrêt cardio-respiratoire) hypnotique : kétamine broncho dilatateur (Ketalar®, 2-3 mg/kg)curare rapide : succinylcholine (Celocurine® 2 mg/kg < 18 mois, 1 mg/kg > 18 mois)précédés d'atropine 20 µg/kg < 5 ans (bradycardie Celocurine®) sonde ballonnet plus gros calibre possible fréquence basse (8-12 c/mn grand enfant)volume courant restreint (6-8 ml/kg)temps expiratoire prolongé (débit insufflation élevé, Pplat télé-insp.30 cm eau)FiO pour PaO 80 mmHg Fréquence et durée des crises ; hospitalisations antérieuresAbsentéisme scolaire ; degré de gêne à l'effortSports non pratiqués ; troubles du sommeil Explorations fonctionnelles respiratoires : Evaluer terrain atopique familial et personnel Retrouver facteurs déclenchants : infections virales, exercice, polluants (tabac), changement temps/lieuallergènes (acariens, graminées, phanères animaux) : tests cutanés, IgE spécifiques Reconnaître prodromes : toux, rhinorrhéeApprécier coopération enfant/famille compréhension, observance, niveau socio-économique Particularités nourrisson (rx poumons face insp. + exp., test sueur, endoscopie souple) CE, mucoviscidose, RGO, anomalie arc aortique, dyskinésie trachéo-bronchique β-2 mimétiques courte durée action à la demande : (en chambre d'inhalation impérativement < 8 ans) 2 bouffées 3 fois par jour pendant une semaine Asthme persistant léger (symptômes diurnes > 1/sem., nocturnes > 2/mois, Δ DEP > 20 %) : β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j) Asthme persistant modéré(symptômes diurnes > 1/j, nocturnes > 1/sem., Δ DEP > 30 % ou VEMS < 80 %) : β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j)antileucotriènes : monotelukast (Singulair®, enfant > 6 ans) 5 mg/j à distance repas soir β-2 mimétiques longue durée action : salmeterol (Serevent®), formoterol (Foradil®) Asthme persistant sévère (symptômes diurnes continus, nocturnes fréquents, limitation activité physique, VEMS ≤ 60 %) β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés fortes doses (800-1500 µg/j) β-2 mimétiques longue durée action +/- théophylline retard per os (taux sg 10-20 µg/ml) lutte contre bronchoconstriction, hypersécrétion et déformation thorax éviter contact animauxlutter contre tabagisme parentalliterie synthétique, housse anti-acariens, suppression tentures, moquette, tapisnettoyage fréquent chambre, application régulière acaricides seulement si responsabilité allergène prouvée (test provocation spécifique)si contact avec allergène inévitableenfant > 5 ans, asthme modéré, excellente coopération Information et éducation enfant et famille point clé du traitement : compréhension chronicité et nécessité traitement au long coursconnaissance facteurs déclenchants et préventionconnaissance médicaments, technique inhalation et débimètreconnaissance signes nécessitant consultation urgente

Source: http://djeha.free.fr/Clefs%20CAMU/Clef%20doliprane/Autres%20pdf/asthm.pdf