L’ivermectine (Stromectol) est un antiparasitaire dont l’action repose sur la liaison sélective aux canaux chlore activés par le glutamate présents dans les cellules nerveuses et musculaires des parasites. Cette fixation entraîne une augmentation du flux de chlore, provoquant une hyperpolarisation et une paralysie irréversible. L’ivermectine est active contre la gale, l’onchocercose et certaines strongyloïdoses. Sa biodisponibilité orale est variable, augmentée par la prise alimentaire, et son élimination est principalement fécale via un métabolisme hépatique. Elle ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, ce qui limite les effets neurologiques chez l’homme. Les précautions concernent l’interaction avec les inhibiteurs du CYP3A4, ainsi que les réactions inflammatoires dues à la destruction massive des parasites. Dans les documents de référence, stromectol prix est associé à des protocoles précis adaptés aux différentes infestations, avec une attention particulière sur la sécurité d’emploi en cas d’immunodépression.

Asthme

La plus fréquente des maladies chroniques de l'enfantTouche environ 10 % de la population de moins de 16 ansPrévalence : a doublé depuis 20 ans habitations mieux isolées => prolifération acariensnombre accru de chatstabagisme passifpollution atmosphérique prise en charge parfois déficiente (hospitalisation ; corticoïdes) Physiopathologie (compréhension imparfaite) modification contrôle bronchomotricité : spasme musculaire lisseréaction inflammatoire paroi voies aériennes : œdème et hypersécrétion Allergènes : dégranulation mastocytaire en se liant aux IgEExercice physique (inhalation air sec et froid)Infections viralesPolluants atmosphériques (tabagisme parental)Contrariété, rentrée scolaire, retour de vacances ou de cure Prodromes fréquents (toux, rhinorrhée) qq h à 2j avant criseValeur d'alarme capitale : => instituer ou renforcer traitement préventif patients à risque : problème psychosocial, non réponse bronchodilatateurs (dom.) antécédent crise sévère, prise récente corticoïdes oraux difficultés d'élocutionpolypnée > 40/mnDEP < 50 % valeurs théoriques pour la taille non réponse aux bronchodilatateurs DEP < 33 % valeur théorique pour la tailleagitation, cyanose (SaO2 < 90 %), sueursabolition murmure vésiculaireépuisement avec pauses respiratoirestroubles de la conscience, collapsus facteur déclenchant apparent et durée de la crisetraitement de fond éventuel et traitement déjà donné pour cette crise 1 - utilisation DEP indispensable > 6 ans2 - bronchodilatateur chambre d'inhalation : 1 bouffée salbutamol 100 µg/2 à 4 kg de poids (maximum 10 bouffées)à renouveler 20 mn après si nécessaire 3 - corticoïdes oraux méthyl-prednisolone 1-2 mg/kg4 - +/- terbutaline 10 µg/kg s/c si début crise très rapide Disparition dyspnée et DEP > 80 % valeurs théoriques : maintien à domiciletraitement par ß2 inhalés + corticoïdes oraux 3 jours + réévaluer asthme Rx thorax, NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang (normocapnie, acidose) Traitement aux urgences et dans le service salbutamol (5 mg/ml) 0,05-0,15 mg/kg (0,01-0,03 ml/kg, min. 0,3 ml, max. 1 ml)ou terbutaline (flacon 5 mg/2 ml) 0,1-0,2 mg/kgà renouveler puis en continu si nécessaire (matériel adapté)+/- bromure ipratropium (250 µg) 3 nébulisations 1ère heure indication formelle, 6-8l/mn, monitorage SaO2 voie orale : 2 mg/kg méthyl-prednisolone (attitude actuelle recommandée)voie IV : Solumédrol 2 mg/kg/6h ou HSHC 5 mg/kg/4h Salbutamol I.V. (très utilisé en France, peu de justification scientifique) 0,5 µg/kg/mn, ↑ par paliers de 0,2 µg/kg/mn sans dépasser 5 µg/kg/mn Théophylline I.V. (pour certaines équipes, en 2ème intention) 6-10 mg/kg puis 0,7-1 mg/kg/h (théophyllinémie + réduire β-2 pour ↓ risque tr. rythme) Sulfate de magnésium (inhibe contraction muscles lisses) : 40 mg/kg I.V.
pourrait être réservé aux patients DEP < 30 % ou non réponse au traitement réservée aux infections broncho-pulmonaires patentes non systématique ; si fièvre, déshydratation documentée, polypnée Transfert en milieu hospitalier de toute crise graveAprès 2h traitement bronchodilatateur, retour domicile possible si : DEP > 60 % (70 % si facteurs risque anamnestiques)FR < 30/mn (> 5 ans) ; SaO2 > 91 % sous airAbsence tirage ou battement ailes nezL'enfant (en âge de parler) dit clairement qu'il se sent bienCompréhension par parents : traitement, maniement chambre inhal., signes d'aggravation, médicaments disponibles Possibilité retour rapide vers hôpital si besoin atélectasie ou emphysème réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapiepneumomédiastin (emphysème s/c cervical ou thoracique antérieur)pneumothorax évacué si important ou mal toléré En cas de dégradation clinique malgré traitement bien conduitSi présentation grave d'emblée (troubles conscience, bradypnée, cyanose, arrêt cardio-respiratoire) hypnotique : kétamine broncho dilatateur (Ketalar®, 2-3 mg/kg)curare rapide : succinylcholine (Celocurine® 2 mg/kg < 18 mois, 1 mg/kg > 18 mois)précédés d'atropine 20 µg/kg < 5 ans (bradycardie Celocurine®) sonde ballonnet plus gros calibre possible fréquence basse (8-12 c/mn grand enfant)volume courant restreint (6-8 ml/kg)temps expiratoire prolongé (débit insufflation élevé, Pplat télé-insp.30 cm eau)FiO pour PaO 80 mmHg Fréquence et durée des crises ; hospitalisations antérieuresAbsentéisme scolaire ; degré de gêne à l'effortSports non pratiqués ; troubles du sommeil Explorations fonctionnelles respiratoires : Evaluer terrain atopique familial et personnel Retrouver facteurs déclenchants : infections virales, exercice, polluants (tabac), changement temps/lieuallergènes (acariens, graminées, phanères animaux) : tests cutanés, IgE spécifiques Reconnaître prodromes : toux, rhinorrhéeApprécier coopération enfant/famille compréhension, observance, niveau socio-économique Particularités nourrisson (rx poumons face insp. + exp., test sueur, endoscopie souple) CE, mucoviscidose, RGO, anomalie arc aortique, dyskinésie trachéo-bronchique β-2 mimétiques courte durée action à la demande : (en chambre d'inhalation impérativement < 8 ans) 2 bouffées 3 fois par jour pendant une semaine Asthme persistant léger (symptômes diurnes > 1/sem., nocturnes > 2/mois, Δ DEP > 20 %) : β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j) Asthme persistant modéré(symptômes diurnes > 1/j, nocturnes > 1/sem., Δ DEP > 30 % ou VEMS < 80 %) : β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j)antileucotriènes : monotelukast (Singulair®, enfant > 6 ans) 5 mg/j à distance repas soir β-2 mimétiques longue durée action : salmeterol (Serevent®), formoterol (Foradil®) Asthme persistant sévère (symptômes diurnes continus, nocturnes fréquents, limitation activité physique, VEMS ≤ 60 %) β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés fortes doses (800-1500 µg/j) β-2 mimétiques longue durée action +/- théophylline retard per os (taux sg 10-20 µg/ml) lutte contre bronchoconstriction, hypersécrétion et déformation thorax éviter contact animauxlutter contre tabagisme parentalliterie synthétique, housse anti-acariens, suppression tentures, moquette, tapisnettoyage fréquent chambre, application régulière acaricides seulement si responsabilité allergène prouvée (test provocation spécifique)si contact avec allergène inévitableenfant > 5 ans, asthme modéré, excellente coopération Information et éducation enfant et famille point clé du traitement : compréhension chronicité et nécessité traitement au long coursconnaissance facteurs déclenchants et préventionconnaissance médicaments, technique inhalation et débimètreconnaissance signes nécessitant consultation urgente

Source: http://djeha.free.fr/Clefs%20CAMU/Clef%20doliprane/Autres%20pdf/asthm.pdf