Ippmachouille2008

Utilisation des anti-sécrétoires chez les enfants opérés d'une atrésie de l'œsophage
Frédéric Gottrand, Unité de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition et Centre de référence des affections congénitales et malformatives de l'œsophage, Clinique de Pédiatrie, Hôpital Jeanne de Flandre et Faculté de Médecine, Université Lille2, Lille.
Mâchouille : Qu'est-ce qu'un anti-sécrétoire ?

F Gottrand : Les anti-sécrétoires sont de médicaments qui réduisent la sécrétion d'acide
chlorhydrique par les cellules de l'estomac. Ils sont prescrits essentiellement dans les cas de
reflux gastro-oesophagien acide. Il en existe 2 familles qui se distinguent par leur mécanisme
d'action. Les anti-H2 (qui bloquent le récepteur de l'histamine H2 au niveau de la cellule
gastrique) ont été les premiers à être utilisés chez l'adulte puis chez l'enfant : ranitidine,
cimétidine, famotidine. Ils sont efficaces et ont été pour certains d'entre eux bien étudiés (en
particulier la ranitidine) chez l'enfant. Ils sont actuellement en pratique supplantés par les
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui ont une action plus puissante et spécifique sur la
sécrétion acide en bloquant de façon irréversible la pompe à proton au niveau des cellules
gastriques. Quatre molécules sont actuellement disponibles : oméprazole, esoméprazole,
lanzoprazole et pantoprazole. Ils ont été récemment plus particulièrement étudiés chez
l'enfant à partir de l'âge de 1 an et certains ont obtenu l'AMM (autorisation de mise sur le
marché délivrée par l'agence Française du médicament AFSSAPS) chez l'enfant :
l'oméprazole pour l'oesophagite ulcérée chez l'enfant de plus de 1 an, l'esoméprazole et le
pantoprazole chez l'enfant de plus de 12 ans dans les indications d'oesophagite peptique, de
prévention des récidives d'oesophagite, mais aussi du reflux gastro-oesophagien
symptomatique. Sur le plan pratique, ils se présentent sous forme de granules gastro-
protégés (c'est-à-dire enrobés pour résister à l'acide au moment de leur passage dans
l'estomac avant d'être absorbés et d'agir par voie sanguine sur la pompe à protons) à
l'intérieur d'une gélule ou d'un comprimé dispersible (c'est-à-dire qu'on peut dissoudre dans
de l'eau). Quand l'enfant est trop petit pour pouvoir avaler ces médicaments, il est possible
d'ouvrir les gélules ou faire fondre les comprimés pour donner directement les granules à
l'enfant (avec un peu de compote de pomme ou dans une sonde naso-gastrique ou de
gastrostomie pour les granules les plus petits -attention, certains granules peuvent obstruer
la sonde !). Il ne faut, par contre, jamais écraser les micro-granules car le médicament sera
dans ce cas inefficace ! Il y a aussi un risque d'erreur de dilution de ces médicaments car les
présentations actuelles sont prévues pour l'adulte et donc nécessitent d'être diluée pour
s'adapter aux doses recommandées chez l'enfant. Dans un avenir très proche, des dosages
et des présentations adaptées à l'enfant seront disponibles et limiteront ces difficultés et
risques d'erreur. Les IPP se prennent en 1 prise par jour (indifféremment le matin ou le soir),
au cours ou en dehors des repas. Il y a peu d'interactions médicamenteuses, sauf pour les
médicaments dont l'absorption est influencée par l'acidité gastrique (comme certains anti-
fungiques rarement prescrits chez l'enfant : itraconazole ou kétoconazole), et ceux qui
interagissent avec le même système enzymatique (cytochrome P450) comme le diazépam et
la phénitoïne (prescrits dans certains cas d'épilepsie, augmentant leur taux sanguins).
Mâchouille : Pourquoi prescrit-on des anti-sécrétoires dans l'atrésie de l'oesophage ?

F Gottrand : Le reflux gastro-oesophagien est très fréquent chez les enfants opérés d'une
atrésie de l'œsophage (25 à 70% selon les études). Ce reflux peut être responsable
d'oesophagite (inflammation de l'œsophage source de douleur, de saignement et aggravant
les difficultés alimentaires), d'aggravation des problèmes respiratoires (stridor, hyperactivité
bronchique) et de sténose de l'anastomose oesophagienne. A la différence du reflux gastro-
oesophagien habituel qui disparaît spontanément dans la majorité des cas vers l'âge de 1 an
18 mois, le reflux gastro-oesophagien dans l'AO peut persister plusieurs années, ce qui
nécessite un traitement prolongé par IPP voire une intervention chirurgicale anti-reflux (type
Nissen).
Mâchouille : Peut-on prendre ces médicaments longtemps et y a t il des risques de les
utiliser au long cours ?

F Gottrand : La tolérance à court terme (2 à 3 mois) des IPP est excellente. Comme chez
l'adulte les principaux effets secondaires observés sont modérés, transitoires et non liés à la
dose : diarrhée, douleurs abdominales, céphalées (maux de tête), réactions allergiques
cutanées (rares). Le recul est par contre encore insuffisant chez enfant pour évaluer la
tolérance à long terme, d'autant qu'il n'y a actuellement pas d'indication " officielle " de
traitement au long cours chez l'enfant. Les effets potentiels observés concernent la
modification de la flore intestinale, l'augmentation des infections respiratoires et intestinales,
l'augmentation du taux de gastrine, les polypes gastriques (toujours bénins et réversibles à
l'arrêt du traitement), l'atrophie gastrique en particulier si les IPP sont associés à une
infection de l'estomac par H. pylori (ce qui est très rare chez le jeune enfant en France), et
des troubles de l'absorption du fer. Aucun autre effet secondaire (en particulier
l'ostéoporose) n'a été démontré. Les données restent très peu nombreuses chez l'enfant
même si depuis 1 ou 2 ans ont été publiées quelques études rapportant l'utilisation au long
cours (3 ans en moyenne) chez des enfants (comportant en particulier des enfants avec
atrésie de l'œsophage) et qui ne montrent pas d'effets secondaires importants.
En conclusion, on peut retenir que les IPP sont des médicaments efficaces et bien tolérés et
ont changé la prise en charge des reflux gastro-oesophagien sévère, comme celui de l'AO. Il
faut cependant rester prudent dans leur utilisation au long cours et toujours bien peser (et ré-
évaluer périodiquement) leurs indications.

Source: http://cracmo.chru-lille.fr/Documentations/IPPmachouille2008.pdf