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PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM - AM ABORDAGEM CLÍNICA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO PRONTO

1 - INTRODUÇÃO

Hemorragia digestiva Alta (HDA) é definida como sangramento do trato gastrointestinal com origem proximal ao ângulo de Treitz (flexura duodeno-jejunal). É
uma causa freqüente de internação hospitalar, envolvendo equipe multidisciplinar (clínico,
endoscopista e cirurgião), com elevados recursos financeiros para o diagnóstico e sua
terapia. Sua incidência varia de 50 a 150 por 100.000 pessoas por ano com uma estimativa
total de gastos na ordem de 750 milhões de dólares anuais nos Estados Unidos.
2 - ETIOLOGIA (tab. 1)

Ulcera péptica
Tab. 1. Etiologia da hemorragia digestiva alta.

3 - CONDUTA

A reposição volêmica deve ser iniciada o quanto antes, geralmente com soluções cristalóides (soro fisiológico ou ringer lactato), até que se obtenham hemoderivados para restauração da condição hemodinâmica. A transfusão sanguínea é avaliada antes mesmo dos exames complementares (hemograma), através da descompensação cardiovascular ao exame físico (verificação do pulso periférico e a pressão sanguínea). Deve ser transfundido com concentrado de hemácias em pacientes que apresenta manifestação de choque hipovolêmico, através da tabela de mensuração da perda sanguínea. (Tab. 2). Magnitude da Perda Tab. 2. Mensuração da perda sanguínea.

Paciente com alterações da coagulação é transfundido com plaquetas e plasma fresco congelado quando a contagem de plaquetas inferior a 50.000/ml ou INR > 1,5, respectivamente. Não há evidências convincentes de que lavagem gástrica, independentemente do líquido empregado, bem como a temperatura dele, tenha eficiência no objetivo de interromper o sangramento ou prevenir a sua recorrência. A lavagem gástrica melhora a visualização endoscópica, limpando a cavidade, mas depende da rotina de cada serviço de endoscopia. A entubação orotraqueal pode ser necessária em alguns pacientes, principalmente aqueles que evoluem com encefalopatia hepática ou outras condições com alto risco de aspiração (desconforto respiratório, apnéia, cianose ou rebaixamento do nível de consciência). O objetivo é proteger a vias aéreas e permitir a realização dos procedimentos diagnósticos com maior segurança. 3.5.1 - Hemorragia digestiva não varicosa: 1. Antagonista do receptor da histamina (Ranitidina, cimetidina)
Não são recomendados no manejo de pacientes com hemorragia digestiva. Vários estudos concluíram que não há melhora estatisticamente significante quando comparados a outros fármacos ou terapia endoscópica. 2. Inibidores da Bomba de Prótons (Omeprazol)
Leva a alcalinização do pH gástrico, favorecendo a ação dos fatores de coagulação e adesividade plaquetária. Reduz a recorrência do sangramento, com diminuição da mortalidade pelo choque hemorrágico e necessidade de transfusão, comparada com doses Standard (somente em bolus de horário). Dose: 80mg Endovenosa em Bôlus, seguido 8mg/hora em Bomba de infusão por 72 horas Segundo alguns fabricantes brasileiros (Cristália e Astrazeneca do Brasil Ltda) o omeprazol tem apresentação injetavel para infusão e deve seguir as seguintes etapas: a. Utilizar recipiente de infusão com 100 mL de solução fisiológica ou glicosada a 5%. Retire com a seringa aproximadamente 5 mL desta solução. b. Injetar o conteúdo retirado do recipiente de infusão no frasco-ampola de omeprazol. c. Agitar o frasco-ampola para garantir a mistura adequada. d. Retirar com a seringa a solução reconstituída do frasco-ampola de omeprazol. e. Injetar a solução reconstituída novamente no recipiente de infusão. f. Agitar o recipiente de infusão para garantir a mistura adequada. 3. Outras drogas
Eritromicina é um antibiótico macrolídeo que também possui potente propriedade gastrocinética. Sua utilização endovenosa antes da realização da endoscopia promove o esvaziamento gástrico dos resíduos de coágulos, melhorando a visualização e eficácia do procedimento. Alem disso, pode prevenir a ocorrência de novos episódios de hematêmese e o risco de broncoaspiração. Dose: Eritromicina 250mg EV em bolus, 20 minutos antes da endoscopia. 3.5.2 - Hemorragia por Varizes de Esôfago 1. Terlipressina
É um análogo sintético da vasopressina. As evidências da literatura mostram diminuição da mortalidade, o que não ocorreu com outras medicações. Recomendada nos casos em que o exame endoscópico pode demorar a ser realizado. Dose ataque: 2mg 4/4 ou 6/6 hs por 48hs Manutenção: 1mg 4/4 hs ou 6/6 hs por 3 a 5 dias. 2. Octreotídeo
Dose ataque: 50mcg EV em bolus Manutenção: 50mcg EV / hora em bomba de infusão Manter por 72 horas. 3. Antibioticoprofilaxia
Antibioticoprofilaxia é uma parte integral na terapia de pacientes com sangramento por varizes esofagianas e deve ser instituída na admissão do paciente. O antibiótico deve ser prescrito em todos pacientes com cirrose (com ou sem ascite). Esse cuidado diminui as taxas de infecções bacterianas, ressangramento, progressão da encefalopatia hepática e melhora a sobrevida desses pacientes. a. Norfloxacina 400mg VO 12/12hs por 7dias b. Ceftriaxona 1g EV 1xdia por 7dias Alguns trabalhos sugerem que ceftriaxona é mais efetiva do que a norfloxacina na A endoscopia é recomendada nas primeiras 24 horas. O paciente deve estar hemodinamicamente estável. Essa observação é baseada na constatação de que o paciente hipotenso apresenta maior índice de complicações decorrentes do exame endoscópico. Nos pacientes com algum grau de rebaixamento do nível de consciência, sugere a entubação orotraqueal antes da endoscopia. 3.7 - Balão gastro-esofágico (Sengstaken-Blakemore) O balão é alternativa eficaz de tratamento paliativo em vigência da hemorragia digestiva massiva por varizes de esôfago, com finalidade de promover a hemostasia momentânea, por curto período de tempo (menor que 24horas devido o risco de isquemia da mucosa) e como uma ponte para tratamento definitivo (medicamentoso, endoscópico ou cirúrgico). a. Entubação orotraqueal deve ser realizada antes da introdução do balão, para evitar broncoaspiração e oclusão da glote após insuflação do balão esofágico b. Lubrificar com xilocaína gel c. Introduzir pelas narinas até 50cm (dobrar o balão esofágico para melhor d. Aspirar o conteúdo gástrico e insuflar pequeno volume de ar, auscultando no e. Insuflar o balão gástrico (100 a 250ml) de ar (nunca colocar liquido, devido o f. Tracionar a sonda com objetivo de impactar contra a cárdia g. Fixar junto à asa do nariz, recorrendo à aplicação de gaze enrolada em torno da sonda para proteger o nariz, fixando com esparadrapo. h. Insuflar o balão esofágico (30 a 40 mmHg). Liga-se a sonda ao manômetro do i. Radiografia de controle para avaliar a posição do balão gástrico. 1. Persistência da hemorragia com dificuldade de manutenção de estabilidade 2. Falha após duas tentativas de terapia endoscópicas 3. Necessidade de transfusão de mais de seis unidades de concentrado de hemácias 3.9 - Estratificação de alto risco para ressangramento ou mortalidade 1. Idade superior a 65 anos 2. Choque 3. Estado geral comprometido 4. Comorbidades 5. Baixas taxas de hemoglobina inicial 6. Melena 7. Necessidade de transfusão 8. Sepse 9. Aumento da uréia, creatinina ou transaminases 10. Paciente hospitalizado 11. Sangramento continuo 12. Cirrose descompensada BIBLIOGRAFIA
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Source: http://www.cooperclim.com.br/ebichocliente/docs/2/HDA___Leonardo_Soares.pdf