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Fabiana Burdini MARGONATO1; Maria de Fátima de Souza BONETTI1; Paula NISHIYAMA2.
1. Acadêmica do curso de Farmácia – Universidade Estadual de Maringá.
2. Farmacêutica-bioquímica, Doutora em Saúde Coletiva, Docente de Toxicologia, Departamento de Análises Clínicas – Universidade Estadual de Maringá – UEM – PR.
Autor responsável E-mail: pnishiyama@uem.br Introdução
quanto à possibilidade de efeitos adversos terem sidoprovocados pela terapia com haloperidol.
O haloperidol, fármaco pertencente à classe das butirofenonas, é um agente antipsicótico indicado no Relato de caso
tratamento de diversas doenças, incluindo esquizofre-nia, mania, distúrbios comportamentais, síndrome de Tou- D.S.S., 12 anos, sexo masculino, foi atendido no rette e crises de ansiedade grave (MARTINDALE, 1999), Núcleo Integrado de Saúde Zona Norte (NIS – Zona Nor- tendo sido, por sua ampla ação, o neuroléptico mais pres- te) de Maringá, acometido de diversos sintomas extrapi- crito em todo o mundo (BALDESSARINI, 1996).
ramidais. O Centro de Controle de Intoxicações de Ma- Este medicamento possui características farma- ringá (CCI-Maringá) foi contactado para o fornecimento cológicas similares aos da classe dos fenotiazínicos de informações referentes ao tratamento dos sintomas.
(MARTINDALE, 1999) e apresenta-se disponível, no Segundo informações coletadas nessa ocasião, o paci- Brasil, com os nomes comerciais de Haldol® e Haloperi- ente já havia apresentado sintomas extrapiramidais, quan- dol®, nas formas de éster decanoato e sal lactato (KO- do utilizava este medicamento, há cerca de vinte dias, na ROLKOVAS, 2001). A esterificação do fármaco resulta dose de quatro comprimidos de um mg, por dia.
na liberação lenta do decanoato dos tecidos gorduro- Após esta primeira crise, o tratamento passou a sos, prolongando a duração da ação. Neste caso, as con- ser de três comprimidos de um mg de haloperidol e um centrações do fármaco são detectáveis no plasma por comprimido de biperideno de dois mg, diariamente. Cer- várias semanas após uma única administração do mes- ca de sessenta dias, após o início da terapia com halope- ridol, D.S.S. apresentou nova crise, com os mesmos sin- O haloperidol é completamente absorvido no tra- tomas, mesmo com a utilização de um antagonista espe- to gastrintestinal, sendo metabolizado no fígado, excre- cífico, o biperideno, levando a mãe do paciente a procu- tado na urina, no leite materno, nas fezes. Após adminis- rar atendimento médico no NIS – Zona Norte.
tração oral, a meia-vida plamática varia entre 12 e 38 ho- Foram sugeridos pelo CCI-Maringá a suspensão ras, ligando-se cerca de 92% a proteínas plasmáticas. É do uso de haloperidol e o tratamento dos sintomas apre- amplamente distribuído nos tecidos e cruza a barreira sentados com a administração de diazepam cinco mg, sendo esta medida adotada pelo profissional que o as- Apesar de ser amplamente prescrito, são descri- sistia. O paciente passou uma noite sob cuidados médi- tos na literatura alguns efeitos indesejáveis, durante a cos, tendo o quadro revertido. Após a alta, realizou-se farmacoterapia com este fármaco, como sedação, hipo- visita domiciliar ao paciente onde não se observou ne- tensão, efeitos antimuscarínicos, porém os que ocorrem nhuma seqüela da reação adversa. Pesquisas bibliográ- com maior freqüência são os efeitos extrapiramidais (OLI- ficas foram realizadas e o Algoritmo de Naranjo (Tabela 1) foi aplicado para classificar a reação relatada, sendo o O objetivo deste trabalho foi investigar um caso valor resultante da aplicação do algoritmo igual a oito, descrito na ficha de Ocorrência Toxicológica do Centro possibilitando classificar a reação como provável rea- de Controle de Intoxicações de Maringá (CCI-Maringá), Tabela 1. Algoritmo de Naranjo aplicado ao paciente D.S.S.
Existe informes prévios “convincentes” sobre esta reação? O evento adverso apareceu quando se administrou o medicamentoem questão? A reação adversa melhorou quando se suspendeu o medicamentoou se administrou um antagonista “específico”? Reapareceu a reação adversa quando se administrou novamenteo medicamento? Existem causas alternativas (além do fármaco) que puderam, por sisó haver causado a reação? Reapareceu a reação quando se administrou um placebo? O medicamento se detectou no sangue (ou outro fluído) emconcentrações tóxicas? A reação foi mais severa quando se aumentou a dose, ou menossevera quando se diminuiu? O paciente teve uma reação similar com o mesmo medicamentoou outros similares? 10. O evento adverso foi confirmado por meio de uma evidência objetiva? Discussão
DALE, 1999; MICROMEDEX, 2002). Geralmente, a ocor-rência e a severidade da maioria das reações extrapirami- O mecanismo preciso da ação antipsicótica do ha- dais estão relacionadas à dose, já que estas reações ocor- loperidol é ainda desconhecido. Entretanto, a inibição rem em doses relativamente altas e desaparecem ou se dos receptores de catecolaminas pode ser importante tornam menos graves com redução da dose. Entretanto, para entender seu mecanismo de ação. O fármaco tam- há relatos também de reações extrapiramidais graves que bém inibe a recaptação de diversos neurotransmissores ocorreram com a utilização de doses baixas (AHFS, 1999; no cérebro. Assim, o fármaco parece ter uma ação de antagonismo dopaminérgico central forte e fraca ativi- O haloperidol produz bloqueio competitivo dos dade anticolinérgica central (AHFS, 1999).
receptores dopaminérgicos pós-sinápticos, no sistema Assim, como outros antagonistas do receptor da mesolímbico para produzir a ação antipsicótica. Assim, dopamina, o haloperidol pode causar reações extrapira- fármacos com ação anticolinérgica contrapõem-se aos midais, supondo-se haver uma relação estreita entre a efeitos extrapiramidais (OLIVEIRA, 2002). Deste modo, dose terapêutica efetiva e a que causa tais sintomas (MI- os anticolinérgicos auxiliam pacientes acometidos por CROMEDEX, 2002). Estas reações ocorrem freqüente- sintomas extrapiramidais, diminuindo acetilcolina na via mente na utilização terapêutica do medicamento, especi- nigroestriatal (BALDESSARINI, 1996), já que esta é uma almente durante os primeiros dias da terapia. Na maioria maneira de restabelecer o equilíbrio entre dopamina e dos pacientes, elas consistem em sintomas parkinsonia- acetilcolina. A maioria dos pacientes responde rapida- nos, que variam de brandos a moderados em severidade mente ao tratamento com droga anticolinérgica, mas, se e que geralmente são reversíveis, após descontinuar a a reação persistir, recomenda-se que o uso de haloperi- Outras reações adversas neuro-musculares, tam- Os anticolinérgicos centrais exercem seus efeitos bém consideradas efeitos extrapiramidais, foram relata- antiparkinsonianos, bloqueando a ação colinérgica cen- das menos freqüentemente, mas são quase sempre mais tral da acetilcolina, aliviando os sintomas decorrentes graves, e incluem impossibilidade motora (acatsia), dis- do déficit da recaptação de dopamina. Os medicamentos tonia tardia, e reações distônicas como hiperreflexia, desta classe comercializados, no Brasil, são: biperideno, opistotonia, crises oculogíricas (AHFS, 1999; MARTIN- metixeno e triexifenidil (MARTINDALE, 1999).
Na literatura, há um grande número de agentes utilização de um antagonista específico já não tinha mais descritos como efetivos no tratamento destes distúrbi- o efeito desejado. Após a suspensão do uso do halope- os extrapiramidais, tais como apomorfina, biperideno, ridol, os sintomas extrapiramidais desapareceram dentro propranolol e difenidramina. Entretanto, agentes con- vencionais, como a difenidramina, podem, nem sempre, Para elucidar o caso, foi aplicado, durante a visita resultar na melhora do quadro de reações distônicas (MI- domiciliar ao paciente, o Algoritmo de Naranjo, que é um CROMEDEX, 2002). Há também relatos do emprego de questionário com dez perguntas referentes à utilização substâncias como a nicotina e a vitamina E para a dimi- do medicamento. Para cada resposta (sim / não / não nuição dos efeitos adversos do haloperidol (ERANTI, sabe) é atribuído um valor, cuja somatória de pontos V.S.; GANGADHAR, B.N.; JANAKIRAMAIAH, N.,1998; classifica a reação apresentada como provada, prová- LEVIN, E.D.; WILSON, W.; ROSE, J.E.; MCEVOY, J., 1996), vel, possível ou duvidosa em relação ao uso do medica- mento (figura 1). No presente caso, o resultado da apli- No caso estudado, o antagonista colinérgico de cação do algoritmo foi igual a oito, podendo-se classifi- ação central utilizado foi o biperideno, disponível no co- mércio brasileiro com o nome de Akineton® (KOROLKO- Observa-se, na literatura, que, além dos efeitos VAS, 2001). Após a primeira crise de sintomas extrapira- extrapiramidais (LOPEZ RÓIS, 1986; KING, 1995; BRO- midais apresentada pelo paciente, a utilização do biperi- CKMOLLER, 2002), também, há relatos de reações ad- deno, um antagonista colinérgico de ação central, foi versas não extrapiramidais, como disfunções sexuais útil, aliviando os sintomas. No entanto, o prolongamen- (BOBES, 2003), hipersecreção de prolactina (SAARIA- to da utilização do haloperidol, por cerca de sessenta LHO-KERE, 1988), hipertermia (CALORE, 1988), edema, dias, mesmo que associado ao anticolinérgico de ação prurido e calor no local da injeção (HAMANN, 1990), central, fez com que o paciente apresentasse uma nova neutropenia (JURIVICH, 1987) e colestase (DINCSOY, crise de sintomas extrapiramidais graves, restando ape- 1982), entre outros diversos problemas relacionados ao nas a alternativa de tratamento sintomático de emergên- uso deste medicamento que estão resumidamente apre- cia com a administração de diazepam que, neste caso, teve função de relaxante muscular e ansiolítico, e sus- Tabela 2 – Estudos relacionados ao uso terapêu- pensão do haloperidol. A conduta tomada, após a se- tico de haloperidol relatando problemas que o uso tera- gunda crise, foi de suspender o medicamento, já que a Autor, ano
Conclusões
Em um estudo com 636 pacientes, 38,1% destes apresentaram disfunções sexuais após o uso terapêutico de haloperidol. Essas disfunções parecemestar relacionadas à dose utilizada.
Pacientes com atividade aumentada ou diminuída da enzima hepáticacitocromo p-450 estão mais susceptíveis a reações extrapiramidais após ouso de haloperidol.
Em 55 voluntários saudáveis que receberam haloperidol, disforia ocorreu em 40% dos experimentadores, entretanto, acatsia ocorreu em apenas 8%destes pacientes. Todos os sintomas foram transitórios.’ Uma paciente de 21 anos, ao fazer uso terapêutico de haloperidol,desenvolveu quadro de hipertermia e rigidez muscular.
Entre pacientes que receberam injeção de haloperidol na concentração de 100 mg/mL, 7,7% dos pacientes apresentaram reações no local da injeçãocomo edema, vermelhidão, prurido e calor. Essas reações ocorreram commenor incidência quando a concentração do fármaco era de 50 mg/mL.
Entre 12 usuários voluntários do medicamento, o haloperidol induziuaumento moderado dos níveis plasmáticos de prolactina.
Autor, ano
Conclusões
Os autores reportaram um caso de neutropenia induzida pelo uso terapêutico Em um estudo com 22 pacientes que receberam cleboprida, ou metoclopramidaou haloperidol, a ocorrência de movimentos discinéticos foi de 45.5%, a decrises oculogíricas foi de 40.9%, a de agitação foi de 40.9% e a de reaçõeshipertônicas foi de 36,4%. Essas reações cessaram após administraçãointravenosa de difenidramina ou biperideno.
Os autores relataram um caso de um paciente de 15 anos que após terapiacom haloperidol começou a desenvolver doença hepática colestática crônica.
Conclusões
nic cholestatic liver disease. Gastroenterology. v.83, n.3,p.694-700, 1982.
Dados encontrados em literatura e o resultado da ERANTI, V.S.; GANGADHAR, B.N.; JANAKIRAMAIAH, N.
aplicação do Algoritmo de Naranjo sugerem fortemente que Haloperidol-induced extrapyramidal reaction: lack of pro- os sintomas apresentados por este paciente tenham sido tective effect by vitamin E. Psychopharmacology, v. 140, decorrentes da utilização terapêutica de haloperidol. Os me- dicamentos, mesmo quando utilizados nas doses recomen- HAMANN, G.L.; EGAN, T.M.; WELLS, B.G.; GRIMMIG, J.E.
dadas, têm o seu risco e devem ser utilizados, de forma Injection site reactions after intramuscular administration of racional de modo que as reações adversas, quando inevitá- haloperidol decanoate 100 mg/mL. J. Clin. Psychiatry, v.51,n.12, p.502-504, 1990.
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Source: http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/78/21-reacoes.pdf

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