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Le trouble déficitaire d'attention
avec hyperactivité : un facteur
significatif de violence
Michel Parisien
Si le trouble déficitaire d'attention avec hyperacti-
vité (TDA-H) est un facteur significatif de violence,
c'est à cause de son essence même : un déficit du
contrôle de soi. C'est d'ailleurs non seulement un
problème majeur parce qu'il peut générer la violen-
ce, mais aussi parce qu'il mène à l'échec scolaire.
algré qu'il soit composé d'un noyau central de symptômes Mfondamentaux, le TDA-H demeure un syndrome complexe et hétérogène. Il s'agit d'un trouble d'intensité variable (de nature dimen-sionnelle plutôt que dichotomique), en ce sens que la sévérité desmanifestations varie selon la motivation externe, selon l'urgence de lasituation, selon la pression de l'environnement, toutes choses dontl'intensité peut atténuer momentanément les symptômes d'un TDAchez l'individu qui en souffre. Car il y a une lacune interne, d'origineneurobiologique, dans la capacité de vouloir et de se contrôler.
Par analogie, on pourrait référer à l'impuissance sexuelle, qui n'est pas non plus une question de tout ou rien, mais qui peut s'atté-nuer devant un stimulus particulièrement apprécié de l'individu qui enest atteint. Car là également, il arrive à l'individu " normal " d'en Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
souffrir à l'occasion! Pour le TDA, même la personne normale pourraoccasionnellement en présenter des caractéristiques, par exemple sielle est très fatiguée. Mais pour la personne atteinte du syndrome, c'esttrès souvent ou presque toujours.
Aspects historiques
De tout temps, on a invoqué un " trouble du contrôle moral ", avec l'idée implicite que " si on veut, on peut ". À partir de 1952, les
différentes éditions du Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux1 ont référé d'abord au " dommage cérébral minime ", puis au
" trouble du contrôle hyperkinétique de l'impulsivité " et, par la suite
soit au " déficit d'attention avec hyperactivité ", soit au " déficit d'atten-
tion avec ou sans hyperactivité ". Il semble que la présence d'hyper-
activité contribue à la probabilité de comportements violents dans le
TDA. Notons, par ailleurs, que l'hyperactivité implique un déficit d'at-
tention, alors qu'on parlera plutôt de suractivité (overactivity) lorsque
les capacités d'attention sont intactes, ce qui n'a rien à voir avec notre
propos.
Historiquement, on se doit d'abord de mentionner l'apport du médecin londonien Crichton qui, en 1798 (voir Bhandary, 1997), pro-voque une controverse médicale en décrivant les symptômes du trou-ble de l'attention, qu'il qualifie d'inhabileté chronique (innée), ame-nant des difficultés d'adaptation observables. En 1890, William James,le " père " de la psychologique américaine, observe également destroubles de l'attention chez des enfants, mentionne qu'ils sont accom-pagnés d'hyperactivité physique, qu'ils amènent des problèmes à fonc-tionner normalement, et qu'ils persistent toute la vie. Still, en 1902,attribue lui aussi les symptômes déficitaires attentionnels à un troubleneurologique inné.
Puis, en 1937, un pédiatre américain du Rhode Island du nom de Bradley observe (de façon imprévue), chez des enfants souf-frant d'un dommage cérébral minime, une amélioration paradoxalesous l'effet d'amphétamines. En 1947 Hill, un psychiatre britannique,s'inspirant des travaux de Bradley, rapporte avoir traité pendant quatre Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
ans un groupe d'adultes au style de vie " antisocial " et des symptômesde minimal brain damage. Il y constate une amélioration remarquabledans les comportements avec l'utilisation d'amphétamines. Il y a doncplus de 50 ans que certains symptômes déficitaires d'attention, enparticulier ceux reliés aux traits antisociaux, sont traités chez les adultespar des moyens psychopharmacologiques. Mais ce n'est qu'à partir desannées 1970, avec Wender (1972 : voir Wender, 1995 et 1997;Wender et collab., 1981) et Bellak (1977 : voir Bellak et Marsh, 1997)que l'existence même des troubles déficitaires d'attention chez l'adultea été documentée et objectivée, non sans contreverse (Fauchet, 1997).
On y a identifié un problème pourtant facilement observable : un trou-ble déficitaire d'attention accompagné d'impulsivité, de désorganisa-tion, d'intolérance au stress, et souvent d'abus de substance et de traitsantisociaux.
La " Sainte-Trinité " de Barkley,
les cinq facteurs de Brown
Le cœur de la symptomatologie TDA chez l'enfant a été identifié au début des années 1980 par Barkley (1981, 1990; 1991;
1995) à la trilogie " inattention, impulsivité, hyperactivité ". L'enfant
souffrant d'inattention se décentre continuellement, arrive mal à se
débarrasser des distractions internes, résiste mal aux distractions exter-
nes. C'est comme s'il essayait simultanément de regarder quatre
canaux de télévision en même temps. Celui caractérisé par l'impul-
sivité ne profite pas de cette fraction de seconde de délai avant d'agir.
Quant à l'hyperactivité, elle se manifeste par une grande quantité
d'énergie motrice qui s'exprime de façon inappropriée et non modu-
lée : l'enfant arrive mal à ralentir.
Signe des temps, Brown (1996) a construit un instrument d'évaluation d'abord pour les adolescents et les adultes. Cette appro-che a pour avantage de se centrer sur le trouble déficitaire d'attentioncomme tel, plutôt que sur l'hyperactivité qui se transforme avec l'âge etqui brouille peut-être le tableau clinique chez l'enfant (voir Brown,1995; Parisien, 1996; Robitaille, 1996). Brown a ainsi identifié cinqfacteurs de TDA dont l'importance varie selon les individus : Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
• s'organiser, se mettre en branle pour travailler : s'activer le matin, s'organiser pour le travail, démarrer pour des tâches obligatoires; • maintenir son attention et sa concentration : se centrer à l'écoute, résister à la distraction (interne ou externe), comprendre une lec-ture obligatoire du premier coup; • être constant dans l'énergie et l'effort : constance dans le travail, finir les tâches, éviter la " dernière minute "; • composer avec l'ingérence affective : composer avec l'irritabilité, le découragement, l'hypersensibilité à la critique; • avoir un accès libre au rappel (mémoire de travail) : accessibilité à la mémoire à court terme et au rappel actif lorsque requis.
Les bases biologiques du TDA :
un manque de contrôle de soi
Le modèle de Brown a d'abord pour avantage, relativement aux trois premiers facteurs, de correspondre à une base neurocérébrale
des réseaux attentionnels tels qu'ils ont été illustrés par les travaux (à
l'aide de techniques radiologiques d'imagerie cérébrale) de Posner et
Raichle (1994), c'est-à-dire l'exécution de l'attention (frontal, latéral,
gyrus angulaire antérieur), l'orientation de l'attention (pariétal, cerveau
médian, thalamus) et l'attention soutenue (frontal droit, pariétal droit).
Le modèle a ensuite comme originalité de mettre en évidence deux fac-
teurs supplémentaires chez l'adolescent et l'adulte, jusque là sous-esti-
més : les difficultés avec l'ingérence affective et l'accès au rappel.
Cela confirme que le trouble déficitaire d'attention, en particulier avec hyperactivité (TDA-H), relève d'une difficulté dans le
contrôle cognitif (Barkley, 1997) : problèmes de planification, de pro-
grammation des actions, ainsi que d'autoévaluation et d'autocorrection
de la performance. C'est ce qu'on appelle en neuropsychologie les
troubles de programmation frontale (déficit des fonctions cognitives
Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
dites exécutives), parce qu'ils impliquent certaines régions frontales ducerveau.
Le déficit du contrôle de soi ne fera
qu'augmenter en nombre et en gravité dans les
années à venir, à cause de la surcharge
informative, ainsi que de la diminution de la
médiation familiale, des valeurs, des références
sociales et des divers points de repère
Une recherche à l'aide de techniques d'imagerie mentale (PET-scan) a mis en lumière, il y a une dizaine d'années (Zametkin etcollab., 1990), que la métabolisation cérébrale du glucose est plus éle-vée chez un groupe d'adultes normaux (N=50) que chez un grouped'adultes souffrant d'un trouble déficitaire d'attention avec hyper-activité (N=25). Dans tous les cas de TDA-H pendant une tâcheauditive de concentration, il y a une réduction de l'activité cérébrale encomparaison des normaux, en particulier dans le cortex prémoteur etpréfrontal supérieur. À l'aide d'une technique différente basée surl'activité électrique du cerveau, Silberstein et collab., (1998) ont récem-ment démontré le rôle des régions préfrontales droites dans une tâched'attention visuelle chez 17 garçons normaux; un groupe comparablede 17 garçons souffrant d'un TDA-H ne montre aucun accroissementde l'activité cérébrale pendant la même tâche.
Le rôle fondamental des régions cérébrales frontales dans le TDA-H a été démontré par de nombreuses recherches (par exempleZametkin et collab., 1990; Benson, 1991; Arnsten et collab.,1996;Castellanos et collab., 1996; Silberstein et collab., 1998). Il semble quece soit les neurotransmetteurs de dopamine et de noradrénaline quifassent défaut chez le déficitaire d'attention. Ces substances neuro-chimiques sont relâchées à demande (selon le besoin) par certainsnoyaux sous-corticaux (Lalonde, 1996), en particulier vers certainesrégions frontales du cerveau. Ces neurotransmissions impliquent plu-sieurs millions de neurones (le cerveau humain en contient quelquecent milliards). Ces neurones doivent communiquer les uns avec les Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
autres, selon des voies particulières (Hechtman, 1994). Ce relâchement
de la dopamine et de la noradrénaline est particulièrement sensible aux
motivations spécifiques, en ce sens qu'un déficitaire d'attention ponc-
tuellement motivé verra ses symptômes s'atténuer pendant l'activité
privilégiée. Cependant, une fois la motivation redevenue moyenne, la
performance recommence à être médiocre en comparaison des pairs
qui ont des capacités intellectuelles de base comparables, mais sans
trouble déficitaire d'attention.
Incidence : transmission génétique de l'impulsivité
Certains estiment actuellement que 9 % des enfants pour- raient souffrir d'un TDA (Glicken, 1997), d'autres plus conservateurs
(ou plus prudents devant les soubresauts médiatiques) parlent de 6 %.
Il y aurait une incidence de trois à six fois supérieure chez les garçons
en comparaison des filles. Mais les tenants de l'égalité sexuelle à tout
prix rappellent (avec raison) que le trouble déficitaire d'attention sans
hyperactivité caractérise davantage les filles que les garçons, qu'il est
actuellement sous-diagnostiqué (les non-hyperactifs ne dérangent pas!),
donc que l'incidence de ce trouble est peut-être sous-évaluée. On a
noté la possibilité d'une transmission génétique du TDA : 57 % de
chances si c'est l'un des deux parents qui en souffre; 15 % de chances
si c'est l'un des membres de la fratrie. On estime que le TDA persiste à
l'âge adulte dans plus de 66 % des cas.
Comorbidité : délinquance et agressivité
Un enfant souffrant d'un trouble déficitaire d'attention court des chances de développer en même temps un autre trouble, ce quel'on appelle une comorbidité. Ainsi, les enfants souffrant d'un TDA-Hont de 30 à 50 % de chances de développer un trouble de conduite ouoppositionnel, de 15 à 75 % un trouble de l'humeur, 25 % un troublede l'anxiété; de 10 à 29 % un trouble d'apprentissage. Chez lesadultes, on y observe 30 % d'abus d'alcool, 35 % d'abus de drogues(Gittelman et collab., 1985; Hinshaw et collab., 1992; Brown, 1994;Wilens, Prince et collab., 1995; Biederman et collab., 1996; Raine etcollab., 1996; Mâsse et Tremblay, 1997; Wilens et collab., 1997).
Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
L'apparition de traits antisociaux et de comportements délin- quants dès le début de l'adolescence est facilitée par la présence d'unTDA-H. En 1983, Stringer et Josef ont rapporté avoir traité deux casantisociaux au méthylphénidate (Ritalin). En 1985 et 1988, Gittelman,Mannuzza et collab., dans une étude longitudinale de 101 garçons de6 à 23 ans, ont observé un lien très significatif entre le TDA-H et lestroubles antisociaux. Depuis 1987, la recherche longitudinale deTremblay (Tremblay et collab., 1994; Tremblay, 19955) a mis en lumiè- re l'importance des dysfonctions exécutives frontales dans l'agressivitéphysique (Séguin et collab., 1995), ainsi que la possibilité d'identifieret de prévenir dès la maternelle une délinquance stable au début del'adolescence.
En effet, que ce soit l'hyperactivité, le déficit d'attention ou l'agressivité à la maternelle, les trois facteurs s'avèrent des prédicteurs
puissants de l'échec scolaire et de la délinquance (Lageix et Robeay,
1992), et ils sont la plupart du temps concomitants. Rachel Klein-
Gittelman, qui rapporte des données semblables à celles de Tremblay,
est par ailleurs l'auteure principale d'une recherche récente sur l'effet
clinique du méthylphénidate (Ritalin) sur les troubles de conduite avec
ou sans TDA-H (Klein et collab., 1997). Les résultats se sont avérés
autant spectaculaires qu'inattendus, puisque le méthylphénidate a
réduit de façon significative les troubles de conduite chez les 84
enfants et adolescents de l'étude, et ce, indépendamment de la sévérité
des symptômes déficitaires d'attention. Ces résultats renforcent l'hypo-
thèse selon laquelle le trouble déficitaire d'attention est fondamen-
talement un déficit du contrôle de soi ou de régulation cognitive
(Barkley, 1997). Thomas et Willems (1997) concluent que ce déficit ne
fera qu'augmenter en nombre et en gravité dans les années à venir, à
cause de la surcharge informative, ainsi que de la diminution de la
médiation familiale, des valeurs, des références sociales et des divers
points de repère.
Conséquences d'une absence de traitement d'un TDA-H
L'absence de traitement adéquat d'un TDA-H comporte de sérieux risques quant au développement de l'enfant à court terme, de Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
même qu'à moyen et long terme (adolescence et vie adulte). Sur le
plan académique, la diminution des réussites et des apprentissages
amène un accroissement de la frustration. Socialement, il y a une dété-
rioration graduelle des interactions avec les pairs et avec les adultes.
Devant le rejet (perçu ou réel), l'enfant n'a souvent d'autres choix que
de se rapprocher de ceux qui, pour des raisons diverses, présentent des
troubles oppositionnels ou de conduite.
Sur le plan familial, il y a une intensification des conflits, car
le stress et la frustration sont chroniques : absence de routines stables,extrême variabilité des comportements, blâme projeté sur l'autre, pola-risation des rôles et attitudes. Chez l'individu atteint d'un TDA s'instal-lent rapidement une baisse de l'estime de soi et une augmentation desattitudes défensives. Dans le cas d'un TDA-H, celles-ci prennent sou-vent l'aspect d'un passage à l'acte contre autrui. Tout cela est intensifiéà l'adolescence et demeure sous une forme ou sous une autre à l'âgeadulte dans la majorité des cas. Si l'enfant fait partie d'un milieufamilial défavorisé et instable où les parents présentent une certaineforme de violence à des niveaux divers de sévérité, il peut difficilementéchapper à ces modèles, puisqu'il n'est pas " équipé " sur le plan co-gnitif pour y résister.
Traitement : diverses approches
À l'égard du TDA-H, l'approche de traitement souhaitable est multimodale : psychopharmacologique, psychologique, éducative etsociale.
Approche psychopharmacologique
La question de la médication est souvent galvaudée sur le plan médiatique et méconnue par un nombre important de profession-nels de la santé. Ceci donne lieu à des prises de position qui relèventdavantage des valeurs personnelles (ce qui est en soi légitime) que desfaits objectifs.
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Les psychostimulants constituent la médication la plus utilisée pour le TDA-H (Abikoff et Gittelman, 1985; Douglas et collab., 1988;Hinshaw et collab.,1992; Pelham et collab., 1992; Wilens, Biedermanet collab., 1995; Wilens, Spencer et collab., 1995; Wilens, 1999). Ilssont une forme d'amphétamine à dosage contrôlé, et ils semblent aiderau relâchement de la dopamine et de la noradrénaline sur le planneurochimique. Le méthylphénidate (Ritalin), pour des raisons histori-ques et de marketing, est le plus employé et le plus connu. Pourtant, ladextroamphétamine (Dexédrine), une médication plus ancienne, s'estavérée supérieure dans la plupart des recherches récentes sur diversplans : mesures neurocognitives ou comportementales, tolérance, tauxpositif de réponse, préférence des sujets. C'est sa structure moléculaireplus proche des amphétamines que celle du méthylphénidate quil'avait bannie des subventions du gouvernement américain au débutdes années 1970, pour des raisons morales (Bhandary et collab., 1997).
Aux États-Unis, d'autres psychostimulants récemment mis sur le mar-ché (non disponibles au Canada pour le moment) sont prometteurs,dont la méthamphétamine (Desoxyne), ainsi qu'une combinaison dequatre composés d'amphétamine (Adderall).
Quant à la pémoline de magnésium (Cylert), disponible depuis quelques années, elle est réputée moins efficace, mais sa struc-ture moléculaire différente des autres psychostimulants semblait rassu-rer certains sur le plan moral, jusqu'à ce qu'on rapporte certains décèspar intoxication du foie (malgré des contrôles hépatiques mensuels).
Il faut savoir que les psychostimulants sont en général l'une des médications les plus sécuritaires, parmi les plus anciennes et lesmieux étudiées, en même temps que les plus " propres " : actionrapide, retrait rapide de l'organisme une fois l'action terminée. L'accou-tumance est excessivement rare (il faut constamment rappeler auxsujets de la prendre!), et l'on observe une réponse positive dans lamajorité des cas (70-80 %). Les effets secondaires sont généralementlégers et de courte durée (Klein et Bessler, 1992) et, contrairement à cequ'on a déjà pensé, la médication psychostimulante ne cause pas unretard de croissance, qui est plutôt relié à la pathologie elle-même(Spencer et collab., 1996).
Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
Pour être efficace, elle doit être précédée d'un bon encadre- ment (évaluation, explications, discussion) au début et accompagnéed'un suivi médical minutieux. Malheureusement, ce n'est souvent pasle cas : les statistiques américaines démontrent qu'une première pres-cription n'est " honorée " par les parents que dans 53 % des cas, cechiffre baissant à 21 % à partir de la quatrième prescription. Cettemédication demande au contraire un ajustement progressif, un contrôlepar intervalles, le dosage et la fréquence variant selon les individus etselon les besoins.
L'idée selon laquelle ce type de médication contrôle le comportement est une fausse croyance. Le rôle des psychostimulantsest plutôt d'atténuer les symptômes en ce qui concerne le tempsd'attention, l'impulsivité, la centration sur la tâche, la tolérance à lafrustration, la conformité aux règles. Lorsque la médication est efficace,elle améliore les relations avec les parents, les pairs et les professeurs.
Une médication psychostimulante ne doit jamais être imposée à l'en-fant et à la famille, mais plutôt expliquée et discutée. Elle ne guérit pasà court terme, mais joue plutôt un rôle de compensation à long terme.
Par analogie, c'est un peu comme des lunettes pour un trouble devision. Et surtout, il ne faut pas que ce soit un moyen de dernierrecours, mais plutôt une mesure urgente dès que le TDA est diagnos-tiqué. Enfin, l'augmentation exponentielle observée depuis 1990 quantà son utilisation s'explique par le fait que le diagnostic du TDA com-mence à peine à atteindre sa prévalence réelle (Leutwyler, 1996).
Outre l'imipramine (Tofranil), qui est un antidépresseur tricyclique, d'autres types de médication sont également utilisés pouraider le TDA-H. Le bupropion (Wellbutrin), un antidépressseur atypique qui agit sur les niveaux de dopamine et de noradrénaline, mais defaçon graduelle plutôt qu'immédiate, pourrait être une alternativevalable dans les cas où l'on craint une utilisation illégale des psycho-stimulants. La clonidine (Catapres) et la guanfacine (Tenex) sont deuxantihypertenseurs utiles pour contrer les comportements disruptifs chezles enfants facilement distrayables et surexcitables (Glicken, 1998).
Dans les cas difficiles de surexcitabilité (et possiblement de violence), Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
une combinaison antihypertenseur-psychostimulant peut être utile. Parailleurs, une recherche récente (Jäkälä et collab., 1999) a mis enlumière la supériorité du Tenex sur le Catapres, ainsi que son effetpositif sur la mémoire de travail (ce qui constitue une percée majeure).
Modification de l'environnement
Lorsque l'on veut contribuer à la modification de l'environne- ment d'un TDA pour aider à l'adaptation, il faut penser à des mesuresconcrètes compensatoires pour pallier certains déficits (qui peuventdifférer selon l'individu). Par exemple, il faut penser à une diminutionde la vitesse procédurale souvent associée au TDA, aux nombreusesdistractions dans le quotidien, au manque d'expression verbale (pro-duction verbale en réponse à une demande spécifique de l'environne-ment), aux difficultés d'attention partagée (par exemple, écouter etécrire en même temps), à la difficulté d'organiser ses idées et de lesexprimer et à la difficulté de comprendre les consignes.
Approche psychosociale
Sur le plan des interventions sociales, Tremblay et son équipe de recherche ont démontré (voir Lageix et Robaey, 1992) qu'une inter-vention préventive dès la maternelle composée d'un entraînement auxhabiletés parentales (une fois par mois) ainsi qu'un entraînement auxhabiletés sociales de l'enfant, (deux fois par mois) réduisait signifi-cativement l'agressivité ainsi que la délinquance et la toxicomanie àl'âge de 12 ans. On a également observé une amélioration du rende-ment scolaire. Il est donc possible d'aider un certain nombre d'enfantsen compensant, par des interventions psychosociales, le TDA-H qui lesaffecte.
Approche éducative
Par rapport à l'école, il est important de fournir certaines mesures de soutien éducatif, par exemple : Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
• le contrôle (par l'adulte) d'un agenda; • l'encouragement de la qualité plutôt que de la quantité; • le soin de donner les consignes à la fois oralement et par écrit, sur une feuille photocopiée plutôt qu'au tableau : l'enfant souffrantd'un TDA n'a pas le temps de transcrire les consignes écrites autableau dans le temps voulu, et il oublie qu'elles s'y trouventencore dans les jours qui suivent, d'autant plus qu'il a d'autreschats (tâches) à fouetter!; • une souplesse permettant une extension du temps de travail; • mettre l'accent sur les revérifications; • un encouragement des forces plutôt que des faiblesses. Dans un monde idéal, aussitôt que possible (de façon réaliste à partir ducollégial), on devrait permettre l'utilisation d'un ordinateur porta-ble : une fois l'habileté digitale acquise, il s'agit d'un instrumentextraordinaire pour l'adolescent souffrant d'un TDA, car les procé-dures systématiques de l'ordinateur obligent en quelque sorte lesujet à une organisation constante et efficace, avec la possibilitéd'un accès très rapide à toute information stockée en mémoire(compensation pour la difficulté de mémoire de rappel, contour-nement de la " fatigabilité " cognitive).
Approche clinique individuelle
Sur le plan individuel, le clinicien est surtout appelé à des interventions ponctuelles plutôt qu'intensives. L'objectif n'est pas deguérir le trouble déficitaire d'attention, mais plutôt d'aider le sujet àcomposer avec son ressentiment, la baisse d'estime de lui-même, sesambivalences. Par rapport à la famille, il faut parfois apporter une aidedans l'amélioration des habiletés de négociation ainsi que voir à ladiminution des modèles destructeurs. Sur le plan du développement, Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
toute transition et tout changement (la vie durant, sur les plans scolaire,de l'emploi, de l'habitation, de la santé) seront souvent vécus plusintensément chez les individus souffrant d'un tel déficit, d'abord àcause de la difficulté à composer avec l'ingérence affective, ensuite àcause d'un manque de souplesse sur le plan cognitif. Dans de telsmoments de crise, le recours à un soutien psychothérapique peut êtresouhaitable. Pour les adultes, Ratley et collab., (1997) ont récemmentproposé un cadre général intéressant pour l'intervention individuelle.
Approche cognitive : vers l'approche multimodale
Jusqu'ici, les résultats n'ont guère été encourageants en ce qui concerne les entraînements cognitifs, malgré les espoirs (Whalen etcollab., 1985). Une recherche d'Abikoff et Gittelman (1985) avait trou-vé que chez un groupe d'enfants de 6 à 12 ans, l'entraînement cognitifn'améliorait pas le comportement et n'aidait pas au retrait de lamédication.
Au début des années 1990, deux chercheuses montréalaises (Weiss et Hechtman, 1993) ont suivi pendant deux ans un groupe d'en-fants de 7 à 9 ans en appliquant à un premier groupe, une interventionmultimodale hebdomadaire (habiletés sociales, apprentissages acadé-miques spécialisés, psychothérapie individuelle cognitive, counsellingde groupe pour les parents, médication); à un deuxième groupe, unmême temps hebdomadaire d'attention et de la médication; à untroisième groupe, seulement la médication. Contrairement aux hypo-thèses de départ, les résultats ont démontré que la médication seulesuffisait quant à la contribution aux changements positifs du TDA. Maisil faut dire que l'échantillon était constitué d'enfants issus de famillesfonctionnelles et que le traitement a commencé dès la 2e annéescolaire, soit avant que les enfants aient été affectés sur le plandéveloppemental par toutes les conséquences négatives d'un TDA nontraité (Parisien, 1995).
Assez récemment (voir Richters et collab., 1995; Arnold et collab.,1997), l'Institut national américain de santé mentale a mis surpied une recherche longitudinale sur 576 enfants âgés de 7 à 9 ans Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
souffrant d'un TDA-H, dans le but de comparer quatre types detraitement : 1) psychopharmacologique;2) psychosocial;3) une combinaison des deux;4) aucun traitement (il s'agit d'un échantillon à part, choisi dans la On semble fonder beaucoup d'espoir sur les résultats de cette recherche pour l'avancement de la connaissance.
CONCLUSIONS
Si le TDA-H est un facteur significatif de violence, c'est à cause de son essence même : un déficit du contrôle de soi. Son originebiologique a été démontrée, et l'avancement des connaissances quantaux liens entre les aspects neurobiologiques et les modèles cliniques(Hunt, 1997) ne peut qu'aboutir à de meilleures interventions psycho-pharmacologiques (Wilens, Spencer et collab.,1995). À cet égard, on aobservé récemment un souci médical de donner l'heure juste auxparents (Wilens, 1999).
La présence d'un TDA-H chez un enfant constitue pour la famille non seulement une inquiétude, mais une tâche de tous lesinstants qui vide les parents de leur énergie. D'où la multiplication desgroupes d'entraide, ainsi que des documents pour informer le public etaider les parents pris avec ce problème (voir, par exemple, Neuwirth,1994; Sauvé, 1997).
Le TDA-H est un problème majeur non seulement parce qu'il peut générer la violence, mais aussi parce qu'il mène à l'échec sco-laire. Le professeur Richard E. Tremblay a très récemment (Lacroix,1999) réagi au manque de vision du Conseil supérieur de l'éducationdu Québec, qui ramène à des modes de socialisation le problèmeactuel des garçons sur le plan scolaire, alors que les garçons " sont plusnombreux à avoir des problèmes de contrôle de soi, notamment des Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
difficultés importantes d'attention, d'impulsivité, d'agressivité et d'op-position ". Comme quoi nous sommes encore presque exclusivementtributaires des explications psychosociales pour les comportementshumains, à tel point que cela prend la forme de croyances (fausses)ancrées et politically correct.
Un exemple encore frais à notre mémoire est cet article de septembre 1998 dans Québec Science (Simard, 1998), qui comporte leplus grand nombre de faits scientifiques sur le Ritalin à jamais être paruau Québec dans ce genre de publication. Et pourtant, il a sembléimpossible à l'auteure de ne pas entacher çà et là son texte de remar-ques politically correct, mais qui entretiennent des croyances erronéeset des attitudes faussement alarmistes : " Le Ritalin agit on ne sait tropcomment. un signe des temps? " [.] ". l'air un peu hébété.
comment il se sent avec le Ritalin, il répondra : endormi " [.] " Leseffets du médicament, utilisé au pif depuis les années 50. " [.] ". unnombre croissant d'adultes se sont également découvert un problèmed'hyperactivité. La compagnie Novartis, qui produit le Ritalin, ne s'enplaint pas! " Entre-temps, les pratiques cliniques progressent. Ainsi, aux États-Unis et au Canada anglais, certains endroits offrent aux jeunesdétenus souffrant d'un TDA-H - l'incidence de ce trouble y est forcé-ment plus grande que dans la population normale - un programme demédication psychostimulante, dans le but de les aider à respecter lesconditions de leur libération et à prévenir les rechutes de consomma-tion. On comprend qu'il faut se questionner alors sur le risque d'usageillégal : revente au noir, pressions de codétenus, etc.). D'autres médica-tions à effet progressif plutôt qu'immédiat, comme le bupropion (voirplus haut), risquent de voir le jour. Au fait, combien savent que lebupropion (commercialement nommé Wellbutrin lorsque prescritcomme antidépresseur) porte le nom commercial de Zyban lorsqu'ilsert de support neurochimique aux personnes désireuses d'arrêter defumer? On n'a pas fini de mettre les pendules à l'heure! Dr Michel Parisien, PH. D. est psychologue à l'Institut Philippe-Pinel
Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
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Références
ABIKOFF, H. et R. GITTELMAN (1985). " Hyperactive Children Treated With Stimulants " dans Archives of General Psychiatry, 42, p. 953-961 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e éd.), Washington, DC: A.P.A.
ARNOLD, L.E., H.B ABIKOFF et collab. (vingt auteurs) (1997). " National Institute of Mental Health Collaborative Multimodal Treatment Study of Children With ADHD (the MTA). DesignChallenges and Choices " dans Archives of General Psychiatry, 54 p. 865-870.
ARNSTEN, A.F.T., J.C. STEERE., R.D HUNT. (1996). " The Contribution of ∝2 - Noradrenergic Mechanisms to Prefrontal Cortical Cognitive Function. Potential Significance for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder " dans Archives of General Psychiatry, 53, 448-455.
BARKLEY, R. A.(1981, 1990). Attention Deficit Hyperactivity Disorder : A Handbook for Diagnosis and Treatment, New York, Guilford Press.
BARKLEY, R. A.(1991). Attention Deficit Hyperactivity Disorder : A Clinical Workbook,. New BARKLEY, R.A. (1995). Taking Charge of ADHD. The Complete, Authoritative Guide for Parents,.
BARKLEY, R.A. (1997). ADHD and the Nature of Self-Control,. New York, Guilford Press.
BELLAK, L., H. MARSH (1997). " The Use of Ego Function Assessment for the Study of ADHD in Adults ". Psychiatric Annals, 27 (8), p. 563-571.
BENSON, D.F. (1991). " The Role of Frontal Dysfunction in Attention Deficit Hyperactivity Disorder ", dans Journal of Child Neurology, 6, (Suppl.), S9-S12.
BHANDARY, A.M. (1997). " The Chronic Attention Deficit Syndrome " dans Psychiatric Annals, 27 BHANDARY, A.N. F. FERNANDEZ, et collab. (cinq auteurs) (1997). " Pharmacotherapy in adults with ADHD " dans Psychiatric Annals, 27 (8), p. 545-555.
BIEDERMAN, J., S. FARAONE et collab. (quinze auteurs) (1996). " A Prospective 4-Year Follow-up Study of Attention-Deficit Hyperactivity and Related Disorders " dans Archives of GeneralPsychiatry, 53 p. 437-446.
BROWN, T.E. (1994). " The Many Faces of ADD : Comorbidity " dans ATTENTION!, 1, 29-36.
BROWN, T.E. (1995). " Differential Diagnosis of ADD vs ADHD Adults " dans K.G. Nadeau (Ed.) : A Comprehensive Guide to Attention Deficit Disorder in Adults,. New York, Brunner/Mazel.
BROWN, T. E. (1996). Brown Attention Deficit Disorder Scales, San Antonio, The Psychological CASTELLANOS, F.X., J.N. GIEDD et collab. (quinze auteurs) (1996). " Quantitative Magnetic Brain Resonance Imaging in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder " dans Archives of GeneralPsychiatry, 53, p. 607-616.
DOUGLAS, V.I., BARR, et collab. (cinq auteurs) (1988). " Dosage Effects and Individual Responsivity to Methylphenidate in Attention Deficit Disorder " dans Journal of ChildPsychology and Psychiatry, 29 (4), p. 453-475.
Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
FAWCETT, J. (1997). " ADHD in Adults and Stimulants : Shared Stigma? " Psychiatric Annals, 27 GITTELMAN, R., S. MANNUZZA. et collab. (quatre auteurs) (1985). " Hyperactive Boys Almost Grown Up. I. Psychiatric Status " dans Archives of General Psychiatry, 42, p. 937-947.
GLICKEN, A.D. (1997). Attention " Deficit Disorder and the Pediatric Patient: A Review " dans Physician Assistant, 21, p. 101-112.
HECHTMAN, L. (1994). " Genetic and Neurological Aspects of Attention Deficit Hyperactive Disorder : A Review " dans Journal of Psychiatry and Neuroscience, 19 (3), p. 193-209.
HINSHAW, S.P., T. HELLER, J.P. McHALE (1992). " Covert Antisocial Behavior in Boys with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder : External Validation and Effects of Methyl-phenidate " dans Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60 (2), p. 274-281.
HUNT, R.D. (1997). " Nosology, neurobiology, and clinical patterns of ADHD in adults " dans Psychiatric Annals, 27 (8), p. 572-581.
JÄKÄLÄ, P., RIEKKINEN, M., et collab. (sept auteurs) (1999). " Guanfacine, but not clonidine, improves planning and working memory performance in humans " dans Neuropsy-chopharmacology, 20 (5), p. 460-470.
KLEIN, R.G., A.W BESSLER, (1992). " Stimulant Side Effects in Children " dans J.M. Kane et J.A.
Lieberman (Eds). Adverse Effects of Psychotropic Drugs, New York, Guilford Press, p. 470-496.
KLEIN, R.G., ABIKOFF, et collab. (six auteurs) (1997). " Clinical Efficacy of Methylphenidate in Conduct Disorder With and Without Attention Deficit Hyperactivity Disorder " dansArchives of General Psychiatry, 54, p. 1073-1080.
LACROIX, L. (1999). " Le Conseil supérieur a manqué le bateau. Un spécialiste voit d'un autre œil les difficultés des garçons à l'école " dans le journal La Presse, 116 (17), 5 novembre, A6.
LAGEIX, P. et P. ROBAEY (1992). Forum: " Hyperactivité et agressivité. Entrevue avec Rachel KLEIN et Richard E. TREMBLAY " dans P.R.I.S.M.E., 3 (2), p. 234-245.
LALONDE, R. (1996). " La neurochimie du comportement " dans BOTEZ, I.N. (Ed.) Neuro- psychologie clinique et neurologie du comportement. Deuxième édition, Montréal et Paris,Les Presses de l'Université de Montréal et Masson. Chap. VIII, p. 143-168.
LEUTWYLER, K. (1996). " Paying Attention : The controversy over ADHD and the drug Ritalin is obscuring a real look at the disorder and its underpinnings " dans Scientific American, 275(2), p. 12, p.14.
MANNUZZA, S., GITTELMAN-KLEIN, et collab. (cinq auteurs) (1988). " Hyperactive Boys Almost Grown Up. II. Status of Subjects without a Mental Disorder " dans Archives of General
Psychiatry, 45, p. 13-18.
MÂSSE, L.C., R.E. TREMBLAY. (1997). " Behavior of Boys in Kindergarden and the Onset of Substance Use During Adolescence " dans Archives of General Psychiatric, 54, p. 62-68.
NEUWIRTH, S. (1994). Attention Deficit Disorder : Understanding Problem. Getting Help. Sustaining Hope,. Washington, National Institute of Mental Health.
PARISIEN, M. (1995). " Les enfants hyperactifs. à l'adolescence, à l'âge adulte " dans Psychologie PARISIEN, M. (1996). " Le modèle de Brown sur les déficits d'attention " dans Psychologie Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
PELHAM, W.E, D.A MURPHY. et collab. (neuf auteurs) (1992). " Methylphenidate and Attributions in Boys With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder " dans Journal of Consulting andClinical Psychology, 60 (2), p. 282-292.
POSNER, M.I. et M.E. RAICHLE. (1994). Images of Mind,. New York, Scientific American Library.
RAINE, A., P. BRENNAN et collab. (quatre auteurs) (1996). " High Rates of Violence, Crime, Academic Problems and Behavioral Problems in Males With Both Early Neuromotor Deficitsand Unstable Family Environments " dans Archives of General Psychiatry, 53, p. 544-549.
RATEY, J.J., E. HALLOWELL, A. MILLER (1997). " Psychosocial Issues and Psychotherapy in Adults with Attention Deficit Disorder " dans Psychiatric Annals, 27 (8), p. 582-587.
RICHTERS, J.E., L.E. ARNOLD, et collab. (1995). " NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD: I. Background and Rationale " dans Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34 (8), p. 987-1000.
ROBITAILLE, C. (1996). " Hyperactivité et troubles de l'attention : bien poser le diagnostic ".
Entrevue avec le Dr Thomas E. Brown dans Psychologie Québec, 13 (5), p. 13-15.
SAUVÉ, C. (1997). Apprivoiser l'hyperactivité et le déficit d'attention. Guide destiné aux parents,. Valleyfield, Québec, Centre hospitalier régional du Suroît.
SEGUIN, J.R., R.O. PIHL et collab. (cinq auteurs) (1995). " Cognitive and neuropsychological Characteristics of Physically Aggressive Boys " dans Journal of Abnormal Psychology, 104(4), p. 614-624.
SILBERSTEIN, R.B. et collab. (six auteurs) (1998). " Functional Brain Electrical Activity Mapping in Boys with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder " dans Archives of General Psychiatry,55, p. 1105-1112.
SIMARD, A.M. (1998). " Ritalin. Ce qu'il faut savoir " dans Québec Science, septembre 1998.
SPENCER, T.J., J. BIEDERMAN et collab. (six auteurs) (1996). " Growth Deficits in ADHD Children Revisited : Evidence for Disorder-Associated Growth Delays? " dans Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 (11), p. 1460-1469.
STRINGER, A.Y, N.C. JOSEF (1983). " Methylphenidate in the Treatment of Aggression in Two Patients with Antisocial Personality Disorder " dans American Journal of Psychiatry, 140(10), p. 1365-1366.
THOMAS, J., G. WILLEMS (1997). Troubles de l'attention, impulsivité et hyperactivité chez l'enfant. Approche neurocognitive. Paris, Masson. 244 p.
TREMBLAY, R.E. (1995). " Les enfants violents à l'école primaire : qui sont-ils et que deviennent- ils? ", dans L'ABBÉ, Y. (Dir.). La violence chez les jeunes. Montréal : Éditions Sciences etCulture, p. 129 -150.
TREMBLAY, R.E., R.O. PIHL et collab. (quatre auteurs) (1994). " Predicting Early Onset of Male Antisocial Behavior from Preschool Behavior " Archives of General Psychiatry, 51, 732-739.
WEISS, G., L. HECHTMAN (1986, 1993). Hyperactive Children Grown Up,. New York, Guilford WENDER, P.H. (1995). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. New York : Oxford WENDER, P. (1997). " Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults : A Wide View of a Widespread Condition " dans Psychiatric Annals, 27 (8), p. 556-562.
Le trouble déficitaire d'attention avec hyperactivité : un facteur significatif de violence
WENDER, P., F.W. REIMHERR, D.R. WOOD (1981). " Attention Deficit Disorder (" Minimal Brain Dysfunction ") in Adults " dans Archives of General Psychiatry, 38, p. 449-456.
WHALEN, C.K., B. HENKER, S.P. HINSHAW (1985). " Cognitive-Behavioral Therapies for Hyperactive Children : Premises, Problems and Prospects " dans Journal of Abnormal ChildPsychology, 13 (3), p. 391-410.
WILENS, T.E. (1999). Straight Talk About Psychiatric Medication for Kids., New York, Guilford WILENS, T.E., J. BIEDERMAN et collab. (cinq auteurs) (1997). " Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is Associated with Early Onset Substance Use Disorders " dans Journal ofNervous and Mental Disease, 185 (8), p. 475-482.
WILENS, T.E., J. BIEDERMAN et collab. (quatre auteurs) (1995). " Pharmacotherapy of Adult Attention Deficit/Hyperactivity Disorder : A Review " dans Journal of Clinical Psycho-pharmacology, 15, p. 270-279.
WILENS, T.E., J.B. PRINCE et collab. (cinq auteurs) (1995). " Attention-Deficit Hyperactivity Disor- der and Comorbid Substance Use Disorders in Adults " dans Psychiatric Services, 46 (8), p.
761-763, 765.
WILENS, T.E., T. SPENCER et collab. (cinq auteurs) (1995). " Combined Pharmacotherapy : An Emerging Trend in Pediatric Psychopharmacology " dans Journal of American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry, 34 (1), p. 110-112.
ZAMETKIN, A.J., et collab. (huit auteurs) (1990). " Cerebral Glucose Metabolism in Adults with Hyperactivity of Childhood Onset " dans The New England Journal of Medicine, 323 (20), p.
1413-1415.
Depuis 1952 au DSM-I jusqu'en 1994 au DSM-IV : voir American PsychiatricAssociation, 1994.

Source: http://cbcsq.qc.net/sites/1676/options/opt-19/facteur.pdf