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S t a n d p u n k t
T R I B Ü N E
Der Schwangerschaftsabbruch und sein
Stellenwert in der medizinischen Versorgung
Die Initiative "Abtreibungsfinanzierung ist Privatsache" möchte die Kosten eines
Schwangerschaftsabbruchs aus dem Pflichtleistungs-Katalog der Grundversiche-
rung herausnehmen. Für Frauen mit knappen Ressourcen, Jugendliche und Migran-
tinnen könnte dies gesundheitlich schädliche, aber auch volkswirtschaftlich uner-
wünschte Wirkungen haben.
Die bevorstehende Volksabstimmung über die Ab- Quelle est la place de
geltung des Schwangerschaftsabbruchs (SA) durch die Krankenversicherung gibt die Gelegenheit, den l'interruption de grossesse dans
Stellenwert des SA in der medizinischen Versorgung les soins médicaux en Suisse?
der Schweiz zu beleuchten. In der Schweiz ist etwa jede fünfte Frau mindestens einmal im Leben davon L'initiative
populaire
fédérale
"Financer
betroffen. Unerwünschte Schwangerschaften sind neben der individuellen existentiellen Bedrohlich- l'avortement est une affaire privée" entend radier
keit für Frauen im fruchtbaren Alter auch eine wich- les coûts de l'interruption de grossesse (IVG) du ca-
tige Grösse für die öffentliche Gesundheit. In den talogue des prestations prises en charge par
Ländern mit den geringsten Hindernissen für Frauen mit unerwünschten Schwangerschaften ist die Rate l'assurance obligatoire de base. Or, cela pourrait
avoir des conséquences néfastes non seulement sur
In der Schweiz werden jährlich rund 11 000 SA la santé des femmes à faible revenu, des jeunes et
vorgenommen [1]. Die Rate von 6,8 SA pro des migrantes, mais aussi sur l'économie.
1000 Frauen im gebärfähigen Alter ist die tiefste in Europa und möglicherweise weltweit. Die Zahl der En Suisse, la prise en charge médicale des grossesses
SA ist bis in die 80er Jahre drastisch gesunken. In der non désirées est excellente en comparaison interna-
vergangenen Dekade verminderte sie sich nur noch tionale. Les consultations, les informations et les
wenig. Die Geburten haben dagegen in den vergan-genen Jahren wieder zugenommen. Im Jahr 2011 ka- contraceptifs sont faciles d'accès pour la grande ma-
jorité des femmes et le nombre d'IVG y est plus bas
Der Zugang zum SA ist in der Schweiz für die que dans les autres pays à l'échelle européenne,
Interaktiver . -------
meisten Frauen mit unerwünschter Schwanger- voire mondiale: 11 000 IVG par an, soit un taux de
schaft nicht schwierig und ist ohne Zeitverzug ge-währleistet. Die meisten Schwangerschaftsabbrüche 6,8 IVG pour 1000 femmes en âge de procréer.
erfolgen im Zeitraum von weniger als 5 Wochen L'article ci-après traite de la prise en charge médi-
nach der Empfängnis (< 7 Wochen Amenorrhoe). cale des IVG, des lacunes à combler et du potentiel
Zwei Drittel der Abtreibungen werden mit Medika- menten alleine und nur ein Drittel mit chirurgi- d'amélioration dans ce domaine.
schen Mitteln vorgenommen. Spätabbrüche sind selten: 2011 erfolgten nur 5 % nach der 12. Schwan- gerschaftswoche wegen besonders schwerwiegen- www.saez.ch/
den Gründen. Teenagerschwangerschaften sind in aktuelle-ausgabe/
interaktive-beitraege/
der Schweiz selten. Im Alter von 15 bis 19 Jahren hat- wenig entwickelten Ländern: Zum Beispiel starben in ten 4,6 Frauen oder Mädchen pro 1000 einen SA. 1 % Portugal bis zur Gesetzesreform im Jahr 2007 jährlich der SA betrifft Mädchen von weniger als 16 Jahren. mehrere Frauen an den Folgen von Pfuschereien; 28 % Für Frauen im fruchtbaren Alter ist ungenügende der Frauen mussten wegen Komplikationen hospitali- medizinische Betreuung von Schwangerschaften siert werden [3]. In den meisten Ländern Westeuropas weltweit nach wie vor die wichtigste Ursache von aber ist der Zugang zu Kon trazeptiva und medizinisch Krankheit und Tod. Jährlich sterben 47 000 Frauen an korrekt durchgeführten Schwangerschaftsabbrüchen den Folgen von nicht fachkundig durchgeführten SA gewährleistet. Schwere oder gar tödliche Komplikatio- andre.seidenberg[at]hin.ch
[2]. Dieser Zusammenhang zeigt sich nicht nur in Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 25 S t a n d p u n k t
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metrialen Synechien finden sich Abtreibungen in der Vorgeschichte deutlich gehäuft. Solche Verkle- bungen der Gebärmutterschleimhaut können beim chirurgischen SA durch möglichst schonendes Ab-saugen und sparsames Ausschaben mit dem scharfen Löffel anscheinend nicht immer vermieden werden. Auch in grossen wissenschaftlichen Untersu- chungen zeigt sich aber keine signifikant verminderte Fruchtbarkeit nach Abtreibungen [7]. Einflussgrössen (selection biases) wie beispielsweise die Häufigkeit von sexuell übertragbaren Infektionen, Suchtmittel-konsum, andere Risikoverhalten oder Migration ver-fälschen die Aussagekraft solcher Statistiken erheb-lich. Für die meisten Frauen ist die unerwünschte Schwangerschaft zunächst einmal der Beweis ihrer Fruchtbarkeit, und ein Gespräch über Kontrazeptiva ist vordringlich. Andere körperliche Folgen von SA werden immer wieder in Medien behauptet, aber ent-behren der wissenschaftlichen Grundlagen. Zweifellos ist eine unerwünschte Schwanger- schaft im Leben einer Frau nicht selten ein markan-tes Ereignis und steht oft in Zusammenhang mit schwerwiegenden Krisen im unmittelbaren per-sönlichen Beziehungsfeld. Beziehungskrisen, uner- 6,8 Schwangerschafts abbrüche pro 1000 Frauen im wünschte Schwangerschaft und SA sind daher nicht gebärfähigen Alter: Diese Rate in der Schweiz ist die überraschend oft prägende Inhalte von psychischen Störungen. Ein ursächlicher Zusammenhang von späteren psychischen Störungen kann aber in kei-nen grossen Studien nachgewiesen werden [8, 9]. In der Schweiz sind laut bundesamtlicher Sta- Frauen waren nach einem SA im ersten Trimester tistik seit 1980 keine Todesfälle in Zusammenhang nicht öfter psychisch krank als vorher [10]. mit SA bekannt geworden, dagegen sterben 5,2 Die eidgenössische Initiative "Abtreibungsfinan- Frauen pro 100 000 Geburten Grössere Untersu- zierung ist Privatsache" verlangt, dass die Kosten chungen in Grossbritannien [4] zeigen 2004 eine eines SA von der Grundversicherung der obligatori- mütterliche Mortalität von 6 auf 100 000 Geburten schen Krankenversicherung nicht mehr übernom- gegenüber 0,2 pro 100 000 SA und bestätigen die men werden. Diese Änderungen von Art. 30 KVG Zahl von zwei Todesfällen pro Million SA aus ameri- & Art. 119 StGB können für Frauen mit knappen kanischen früheren Untersuchungen. Infektionen Ressourcen, für Jugendliche und Migrantinnen ge- mit Clostridium sordellii haben in Amerika zu insge- sundheitlich schädliche, aber auch volkswirtschaft- samt einem knappen Dutzend Todesfällen beim lich unerwünschte Wirkungen haben. Amerikani- medikamen tösen SA geführt, in Europa ist nur ein sche Untersuchungen [11] über die Auswirkungen der Streichung von Medicaid-Leistungen an den SA Auch in Bezug auf nicht-tödliche Komplikatio- nen ist es für eine Frau um ein Vielfaches sicherer, - dass die zusätzlichen öffentlichen Kosten den ihre unerwünschte Schwangerschaft abzubrechen, durch die Streichung der Finanzierung von Ab- als bis zur Geburt auszutragen und zu gebären [5]. treibungen durch Medicaid eingesparten Betrag Bei Abtreibungen können sehr selten Komplika- tionen der Anästhesie, schwere Blutungen oder - dass sich der SA wegen Finanzierungsproblemen schwere Infektionen beobachtet werden. Aufstei- gende Infektionen sind meistens vorbestehend, und - dass unerwünschte Schwangerschaften ver- die Häufigkeit kann durch prophylaktische Anti- biose (z. B. mit einem Gramm Azithromycin) kosten- - dass ein kleiner Prozentsatz von Frauen selber günstig reduziert werden. Komplikationshäufigkeiten versucht, eine Abtreibung zu provozieren [12]. korrelieren positiv mit der Schwangerschaftsdauer. Ein medikamentöser SA vor der 7. Schwangerschafts- Die Kosten des SA belaufen sich gemäss einer Studie in der Romandie [13] auf durchschnittlich 1360 Perforationen der Uteruswand oder via falsa bei CHF, aber variierten erheblich von 400 CHF bis 3500 der Cervixdilatation sind beim chirurgischen SA CHF. Der medikamentöse SA war mit durchschnitt- gelegentlich [6] möglich, aber führen äusserst selten lich 1076 CHF billiger als das chirurgische Vorgehen zu bleibenden Schäden. Bei Patientinnen mit endo- mit 1490 CHF. Die Kosten sind nur teilweise abhän- Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 25 S t a n d p u n k t
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gig von unterschiedlichem Aufwand. Die Tarifierung Eine allfällige Annahme der Initiative "Abtrei- in der Grundversicherung ist auch ein Schutz vor bungsfinanzierung ist Privatsache" hätte negative öffentliche Auswirkungen. Die volkswirtschaftli- Die Kosten müssen von allen schweizerischen chen Gesamtkosten würden voraussichtlich steigen Krankenkassen in der Grundversicherung übernom- und die reproduktive Gesundheit der Schweizer men werden. Trotzdem werden SA oft nicht über die Frauen könnte beeinträchtigt werden. Erschwernisse Kasse abgerechnet; in unserer eigenen Praxis bezahlt im Zugang zum SA beispielsweise durch Finanzie- ein Drittel der Patientinnen selber. Gründe dafür rungsprobleme treffen vor allem vulnerable Grup- sind ein hoher Franchisenbetrag oder der ungenü- pen. Die Versorgung kann in der Schweiz vor allem gende Schutz ihrer Geheimsphäre bei Abrechnung für junge Frauen und Frauen mit Migrationshinter- durch die Krankenversicherung. Frauen müssen grund verbessert werden. Verbesserungen sehen wir einen SA gegenüber ihren Eltern oder dem Partner vor allem in den Bereichen der Finanzierung von oft verheimlichen. Zwang oder gar Gewalt bedroht Kontrazeptiva und von Abklärungen bezügich STI. nicht nur junge Frauen mit Migrationshintergrund. Frauen mit unerwünschter Schwangerschaft unter- Literatur
liegen in dieser Situation oft Pressionen, die ihre 1 Bundesamt für Statistik: Schwangerschaftsabbrüche in ganze Zukunft und unmittelbar ihre Gesundheit der Schweiz, 2011. www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/ Die medizinische Versorgung von Frauen mit 2 Zusammenfassung auf der Website des Guttmacher unerwünschter Schwangerschaft weist in der Schweiz Institute: www.guttmacher.org/media/evidencecheck/ geringe Lücken auf. Seit der Volksabstimmung zur Revision der schweizerischen Strafgesetzbuchartikel 3 Duarte Vilar: The Portuguese Experience. FIAPAC 119 & 120 ("Fristenregelung") im Jahr 2002 sind die regionalen Unterschiede zurückgegangen. Nicht 4 RCOG: Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The überall kann der SA ambulant oder medikamentös Eighth Report of the Confidential. Enquiries into durchgeführt werden. Von 113 Schweizer Kliniken, Maternal Deaths in the UK. March 2011; Volume 118, die auf eine repräsentative Umfrage der APAC-Suisse [14] geantwortet haben, führen 93 (82 %) SA durch. 5 Rowlands S. Misinformation on abortion. The Von diesen nehmen 69 % auch nach der 12. Schwan- European Journal of Contraception and Reproductive gerschaftswoche Abbrüche vor, aber bloss 49% auch bei psychosozialer Indikation ("schwere seelische 6 Soulat C, Gelly M. Complications immédiates de l'IVG Notlage", gemäss StGB Art. 119 Abs. 1). chirurgicale. J Gynecol Obstet Biol Reprod. Wenn der SA nach der 12. Schwangerschafts- woche in einem Kanton abgelehnt wird, kann die 7 Rowlands S. Misinformation on abortion. The European Journal of Contraception and Reproductive Frau aus versicherungstechnischen oder administra- tiven Gründen von den meisten Kliniken in anderen 8 APA Task Force. Mental health and abortion. Kantonen nicht aufgenommen werden. Jährlich Washington, DC: American Psychological Association; reisen rund 50 Frauen aus der Schweiz für einen SA 9 Charles VE, et al. Abortion and long-term mental health outcomes: A systematic review of the evidence. 10 Munk-Olsen T, et al. Induced First-Trimester Abortion "Die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten würden
and Risk of Mental Disorder. N Engl J Med. voraussichtlich steigen."
11 Henshaw SK, et al. Restrictions on Medicaid Funding for Abortions: A Literature Review. July 2009. www.
guttmacher.org/pubs/MedicaidLitReview.pdf 12 Reproductive Health Matters, Volume 18, Issue 36 , Zu unerwünschten Schwangerschaften füh- rende Situationen sind oft mit einem erhöhten Ri- 13 Perrin E, et al. Clinical course in women undergoing siko für sexuell übertragbare Infektionen (STI) ver- termination of pregnancy within the legal time limit knüpft. Bei allen Schwangeren wäre eigentlich eine in French speaking Switzerland. Swiss Med Wkly. vollständige STI-Abklärung inklusive HIV-Screening angebracht. In unserer eigenen Praxis wurden bei 14 Rey AM, Seidenberg A. Schwangerschaftsabbruch: die den für einen SA voruntersuchten Frauen in 9 % Praxis der Spitäler und Kliniken in der Schweiz. Die Chlamydia trachomatis [15] und 1 % Neisseria Go- Ergebnisse einer Umfrage der APAC-Suisse aus dem Jahr 2009. Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(13/14):551-4.
norrhoeae gefunden. Gerade bei besonders vulnera-blen Frauen konnten weitere STI-Abklärungen oft 15 Wesbonk JP. Prevalence and determinants of sexually transmitted infections in women undergoing abortion nicht durchgeführt werden, unter anderem wegen in a Swiss primary care setting. Diss. Universität Zürich Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 25

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