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SARS, un panorama mundial de la epidemia ARTÍCULO ESPECIAL
Carlos Franco-Paredes, MC, MPH,(1) Pablo Kuri-Morales, MC, M en C,(2) Carlos Alvarez-Lucas, CD, MSS,(2) Ethel Palacios-Zavala, MC,(2) Margarita Nava-Frías, MC,(1) Miguel Betancourt-Cravioto, MC,(2) José Ignacio Santos-Preciado, BSc, MSc, MD,(1) Roberto Tapia-Conyer, MC, MSP, MPH.(3) Franco-Paredes C, Kuri-Morales P, Alvarez-Lucas C,
Franco-Paredes C, Kuri-Morales P, Alvarez-Lucas C,
Palacios-Zavala E, Nava-Frías M, Betancourt-Cravioto M,
Palacios-Zavala E, Nava-Frías M, Betancourt-Cravioto M,
Santos-Preciado JI, Tapia-Conyer R.
Santos-Preciado JI, Tapia-Conyer R.
Síndrome agudo respiratorio severo:
Severe Acute Respiratory Syndrome:
un panorama mundial de la epidemia.
A Global View of the Epidemic.
Salud Publica Mex 2003;45:211-220.
Salud Publica Mex 2003;45:211-220.
El texto completo en inglés de este artículo está
The English version of this paper
disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html
is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html
Abstract
A principios de febrero de 2003 la Organización Mundial In early February 2003, the World Health Organization de la Salud comenzó a recibir reportes de pacientes con un (WHO) began receiving reports of patients with a syndrome síndrome caracterizado por neumonía atípica, con rápida characterized by an atypical pneumonia with rapid progres- progresión hacia insuficiencia respiratoria sin una causa iden- sion to respiratory failure without an identified cause des- tificada. Los casos aparentemente se iniciaron en el sur de pite extensive diagnostic workups. Most of these reports China y se han diseminado a otras regiones en Asia, Europa, pointed out that the outbreak started in Southern China, Sudáfrica, Norte América y Sur América. La causa de este specifically in the Guandong Province. The initial outbreak síndrome es una nueva variedad de Coronavirus, aislado en in South East Asia has already spread to other Regions in secreciones respiratorias y en otras. El síndrome ha sido Asia, Europe, North and South America, and South Africa.
definido en inglés como SARS (Severe acute respiratory syn- Many of these cases can be linked through chains of trans- drome) por la Organización Mundial de la Salud y se carac- mission to an index case from the Guandong Province who teriza por un periodo de incubación de 1 a 10 días (promedio visited Hong Kong. Although the exact mode of transmis- de cinco días), una fase febril prodrómica que aparece entre sion has not been clearly established, the etiology of this los días 1 a 3. Posteriormente, aparecen síntomas respira- syndrome has already been identified. A novel Coronavirus torios como tos, disnea, y signos como hipoxemia, que en has been identified by electron microscopy and molecular 10 a 40% de los casos requieren de ventilación mecánica. La assays in multiple laboratories from respiratory specimens tasa de letalidad ha variado de 3% hasta 16%. Los hallazgos throughout the world. The syndrome has been defined as de laboratorio incluyen trombocitopenia, leucopenia, ele- SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) by WHO, and is vación de creatinin-fosfokinasa, y, en ocasiones, de transa- characterized by an incubation period between 1 and 10 minasas hepáticas y deshidrogenasa láctica. El tratamiento days (average 5 days) and by a febrile phase that usually incluye medidas de apoyo; la utilización empírica del antivi- lasts approximately 3 days. During the respiratory phase ral ribavirina es controvertida, debido a que hasta el mo- that begins around day 3, patients start developing a dry mento no existe un tratamiento específico. Se recomienda cough, shortness of breath and hypoxemia. Mechanical venti- el aislamiento respiratorio de los pacientes, la utilización de latory support is required in about 10 to 40% of cases and máscaras protectoras y el lavado estricto de manos como the case-fatality rate ranges between 3 and 16%. The labo- Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, Secretaría de Salud. México, DF, México.
Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud. México, DF, México.
Subsecretaría de Prevención y Protección a la Salud, Secretaría de Salud. México, DF, México.
Fecha de recibido: 8 de mayo de 2003 • Fecha de aprobado: 2 de junio de 2003
Solicitud de sobretiros: José Ignacio Santos Preciado, Director General, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia y Secretario Técnico del Consejo Nacional de Vacunación. Francisco P. Miranda 177 2do. Piso, colonia Merced Gómez, 01600 México, DF.
Correo electrónico: jisantos@supernet.com.mx salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 ARTÍCULO ESPECIAL
principales medidas de prevención. Desde el inicio de esta ratory findings in SARS cases include leukopenia, thrombo- epidemia México estableció un sistema de vigilancia, así como cytopenia, and a rise in transaminases and lactic dehydroge- recomendaciones al personal de salud para la identificación, nase levels. Treatment of SARS includes supportive measures prevención de casos secundarios y manejo clínico de casos and the empiric use of ribavirin. Respiratory isolation, use sospechosos. El texto completo en inglés de este artículo of respiratory masks, and compulsory hand hygiene consti- está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html tute the principal preventive measures. The confirmation ofa case can be performed at reference laboratories by sero-logic and molecular assays. From the onset of this epidemicMexico established a surveillance system as well as clinicalguidelines and recommendations for the identification, pre-vention of secondary spread, and medical management ofsuspicious and probable cases by health care personnel. TheEnglish version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html Palabras clave: síndrome agudo respiratorio severo; insufi- Key words: severe acute respiratory syndrome; respiratory ciencia respiratoria; Coronavirus; neumonía atípica insufficiency; Coronavirus; pneumonia, atypical E l síndrome agudo respiratorio severo o severe acu- elevado; se calcula que el crecimiento económico de te respiratory syndrome (SARS), por sus siglas en China y de la Región Asiática puede disminuir hasta inglés, es una infección emergente en la cual se ha iden- en 50% en este año.6,7 Las restricciones para viajar a la tificado a una nueva variedad del Coronavirus como el Región, el establecimiento de cuarentenas de aisla- agente etiológico. Este síndrome se manifiesta clínica- miento y el cierre de edificios públicos, incluyendo hos- mente desde un síndrome febril asociado a síntomas pitales, se han incrementado en las últimas semanas respiratorios leves, hasta una neumonía rápidamente progresiva hacia insuficiencia respiratoria, asociada a Casos del SARS y notas de actualización sobre una tasa de letalidad de 3 a 4%. Esta epidemia se con- la epidemia en el mundo son reportados diariamen- sidera que se originó en la provincia de Guandong, en te.4,9,10 Más aun, el número de casos en China, Hong el sur de China, la cual se ha diseminado hasta el mo- Kong, Taiwán, Canadá y Estados Unidos de América mento a otros países en Asia, y hacia otras regiones se incrementa día con día.2 Hasta finales de mayo, como Australia, Norte América, Sur América, Sur más de 8 295 casos, en más de 20 países, con 750 muertes descritas entre el 1 de febrero y el 30 de mayo A pesar de que los primeros reportes, que recibió de 2003, han sido reportados a la OMS. En este mo- la Organización Mundial de la Salud (OMS), de este mento no se puede predecir el número de casos que síndrome ocurrieron a principios de febrero de 2003, ocurrirán, sin embargo, se espera que el número au- se sabe que los primeros casos se dieron a finales de mente de manera importante y se disemine a otros noviembre en la ciudad de Guangzhou, provincia de paises.2,4 Es probable que la transmisión del SARS Guandong, China. El gobierno chino decidió no repor- evolucione para imitar las pandemias de influenza, tar estos casos a tiempo, por lo cual se considera que la para lo cual la ausencia de vacuna disponible hasta el epidemia se ha expandido a otras regiones dentro del momento, y de caracterización epidemiológica preci- territorio chino, así como a otros países. La OMS, que sa, representan enormes obstáculos para un adecuado rara vez confronta a sus países miembros, reclamó control. Por lo anterior, resulta como prioridad el esta- oficialmente al gobierno chino por el ocultamiento blecimiento de un plan que contenga medidas de con- de los casos. Debido a estas acciones, el ministro de trol para la prevención e identificación temprana de salud de China y el gobernador de Beijing fueron des- casos del SARS en México y América Latina. Aunado tituidos de sus puestos a principios de abril. Asimis- a las medidas de control epidemiológico es funda- mo, el gobierno de Beijing, ante el reclamo de la OMS, mental proporcionar información pertinente al perso- ha permitido la colaboración de miembros de ésta en nal de salud para la identificación clínica de casos, la hospitales de Guangzhou y de Beijing, en donde, inclu- prevención de los casos secundarios, y el tratamiento sive, algunos han tenido que cerrar su acceso al públi- de los sospechosos y probables, con aislamiento respi- co.6 El costo económico y social del SARS ha sido muy ratorio y tratamiento médico de apoyo.
salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 SARS, un panorama mundial de la epidemia ARTÍCULO ESPECIAL
Epidemiología
NÚMERO DE CASOS DEL SÍNDROME AGUDO RESPIRATORIO
Caracterización mundial de la epidemia SEVERO Y MUERTES ASOCIADAS
A ÉL DISTRIBUIDOS POR PAÍS DE ACUERDO CON LA OMS,
El origen de esta epidemia aparentemente comienza ENTRE EL PERIODO DEL 1 DE NOVIEMBRE DE 2002
en la provincia de Guandong, en el sur de China. Ha AL 28 DE MAYO DE 2003
habido casos en China, Hong Kong, Taiwán, Vietnam, Singapur, Canadá y en otros países señalados en el El análisis inicial de los brotes de casos del SARS des- critos en Canadá, Estados Unidos de América (EUA) y en Hong Kong 11-14 ha sugerido la posibilidad de una variedad nueva de Coronavirus y una nueva variedad de Metaneumovirus humano como posibles agentes etio- lógicos. La posible asociación de una nueva variedad de Metaneumovirus humano se sugirió por la identifi- cación del virus en cinco pacientes de los casos inicia- les descritos en Canadá, y en algunos pacientes con el SARS en Hong Kong.11,12 La similitud del SARS con manifestaciones clínicas ya descritas en la literatura, ocasionadas por el Metaneumovirus humano, sugirió inicialmente una asociación causal entre el SARS y este virus.15,16 Sin embargo, el aislamiento del Coronavirus en múltiples laboratorios alrededor del mundo, utili- zando las mismas técnicas moleculares en muestras clínicas respiratorias, apuntaba principalmente a este virus como el posible agente etiológico.8,17-19 Con el cumplimiento de los postulados de Koch en el modelo animal de primate no humano (Macaca fascicularis) se considera al Coronavirus como el agente causal defi- El 24 de marzo, investigadores del Centro para el Control de las Enfermedades Infecciosas de Atlanta(CDC) y en Hong Kong 3,5,11,15 detectaron, por micros- copía electrónica, la presencia del mismo Coronavirus encontrado en Canadá en las secreciones respiratorias de pacientes con el SARS. El análisis molecular del vi- rus fue comparado con otras secuencias características de previas variedades de Coronavirus, demostrando que se trata de una nueva variedad en esta familia de virus Hasta el momento, 11 laboratorios internaciona- les que conforman la red de colaboración de la OMS * Las autoridades de salud pública de los países reportan a la OMS si ha en respuesta a la epidemia, han encontrado evidencia de la nueva variedad de Coronavirus en pacientes con ‡ El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta, el SARS. La información pertinente a laboratorios in- EUA, utiliza una definición de casos sospechosos que ha incluido unmayor número de ellos; SARS: síndrome agudo respiratorio severo, sin cluidos en esta red se encuentra disponible en la si- embargo, basándose en la definición de caso sospechoso de la OMS el guiente página de Internet http://www.who.int/csr/ número de estos casos es únicamente 66.Fuente: Organización Mundial sars/testing/en/. El virus ha sido identificado, con de la Salud, abril de 2003 (Referencia 10) resultados similares, en estos laboratorios a través de salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 ARTÍCULO ESPECIAL
diferentes metodologías, incluyendo cultivo de tejidos, tas aseveraciones se basan en la descripción previa de microscopía electrónica, inmunofluorescencia indi- un síndrome en ganado bovino denominado shipping recta, pruebas de serología con anticuerpos, tecnología disease o enfermedad de transporte, idéntico al SARS, de micro-arreglos, reacción de polimerasa en cade- e identificado en los años 90 del siglo pasado en gana- na de secuencias genómicas específicas. A través de estudios de inmunofluorescencia se ha documentado La identificación de la nueva variedad de Corona- la formación de anticuerpos contra la nueva variedad virus como agente causal del SARS ha permitido el de Coronavirus en sueros de la fase aguda y de la fase desarrollo de pruebas serológicas que ayudan a la iden- de convalecencia, en pacientes con diagnóstico del tificación precisa de casos al desarrollar pruebas de la- boratorio para estudiar posibles agentes antivirales con Peiris y colaboradores demostraron la presencia fines terapéuticos y, finalmente, para el desarrollo de del Coronavirus en especímenes respiratorios y en sue- ro en 45 de 50 pacientes, provenientes de cinco diferen- Se ha sugerido que una posible combinación de tes brotes del SARS en Hong Kong. Adicionalmente, los dos virus podría explicar la elevada tasa de ataque por cultivos virales se aisló el Coronavirus en dos de y la elevada tasa de letalidad en las series de casos ca- estos pacientes. La utilización de un grupo control nadienses. Asimismo, es posible que el Metaneumovi- de 40 pacientes con enfermedades respiratorias, en los rus humano sea un virus colonizador en pacientes con cuales no se identificó el ARN viral, y de 200 controles el SARS, pero ya que la tasa de colonización asintomá- en los cuales se analizó serológicamente la presencia tica es desconocida, es difícil asumir hasta este momen- del virus, contribuye en forma importante a establecer to de la epidemia que el virus refleja simplemente la causalidad del Coronavirus con el SARS. 19 colonización de las vías aéreas.15,16 El papel de la pre- El grupo del CDC ha propuesto la utilización del sencia del Metaneumovirus humano y de diversas es- nombre Coronavirus Urbani-SARS para designar a esta pecies de Chlamydia en algunos pacientes con el SARS nueva variedad de Coronavirus, en reconocimiento al requiere de estudios que incluyan grupos control para doctor Carlo Urbani, infectólogo italiano de la OMS, poder establecer causalidad o para determinar si estos cuyas observaciones de los casos de Vietnam, a fines agentes pueden ser cofactores de severidad clínica.8 de febrero y principios de marzo, permitió describireste síndrome y dimensionar la importancia de esta aparente nueva enfermedad.17 Lamentablemente, eldoctor Urbani se contagió y falleció de la enfermedad Los casos del SARS se han asociado primordialmente que él describió y sobre la cual alertó acerca de su se- a la transmisión a contactos cercanos (cara a cara). Exis- te evidencia de que algunos casos son particularmente Hasta el momento se han descrito los genomas infecciosos y a los cuales se ha denominado super-dise- virales completos de cinco cepas del Coronavirus, las minadores. 22-24 En Canadá los brotes se han caracteri- que varían únicamente en secuencias genómicas que zado por afectar a trabajadores de la salud que han codifican para la proteína de la nucleocápside. De ellas, atendido a pacientes con el SARS, por ser contactos tres en muestras de Singapur, una por el CDC (Urbani- intradomicilarios y por la transmision intrafamiliar; SARS), y la última por el grupo de Canadá (Tor2).
en Taiwán la transmisión se ha limitado a contactos La familia Coronaviridae incluye a los géneros Co- cercanos, sin afectar al personal de salud y en EUA la ronavirus y Toravirus. Estos son virus ARN que poseen mayoría de los casos han ocurrido en personas que han una cubierta y que causan enfermedades en humanos viajado a zonas de alto riesgo y en sus contactos; y re- y en animales. Los Coronavirus tipos 229E y OC43 cons- cientemente, en el personal de salud que ha atendido tituyen una de las principales causas de la gripe o cata- rro común en humanos y a veces ocasionan neumonías Resulta evidente que el riesgo de contraer el SARS severas en ancianos, inmunocomprometidos y en neo- es percibido en forma diferente por diversas organiza- natos. 17-19 También se ha asociado a los Coronavirus con ciones internacionales y por diversos países. Mientras neumonías en reclutas militares. Filogenéticamente, la que la OMS considera hasta el momento que la trans- nueva variedad de Coronavirus identificada en pa- misión del SARS no es por vía respiratoria, el CDC cientes con el SARS no se relaciona cercanamente con ha mencionado repetidamente en sus reportes del Mor- ninguna de las variedades previamente conocidas.19 bidity and Mortality Weekly Report, que la transmisión Recientemente el doctor Gus Kousoulas, director de virología de la Escuela Veterinaria de la Universidad El mecanismo de transmisión no ha sido totalmen- de Louisiana, ha sugerido que el SARS podría haberse te esclarecido, sin embargo, los reportes de contactos transferido de ganado bovino hacia los humanos. Es- cercanos de pacientes con el SARS (contactos intra- salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 SARS, un panorama mundial de la epidemia ARTÍCULO ESPECIAL
domicilarios y personal de salud) sugieren que la di- EUA de pacientes que también se hospedaron en el seminación ocurre a través de contacto o secreciones mismo hotel. En forma similar, pacientes de este hotel respiratorias. 2,4,23-25 Asimismo, la cadena de transmi- fueron asociados, epidemiológicamente, con la dise- sión que ocurrió en un hotel en Hong Kong, a través minación de casos en diversos hospitales en Hong de un paciente que viajó de la provincia de Guandong Kong, dando origen a múltiples casos en trabajadores a Hong Kong, es quizás la cadena de transmisión has- de la salud (figura 1). Hasta principios de abril, Hong ta el momento mejor descrita Esta sugiere que la trans- Kong es el segundo lugar después de China con el misión ocurre a través de aerosoles respiratorios o por mayor número de casos y de muertes asociadas con medio de fomites. Recientemente se ha implicado a los civetas, especie de gatos asiáticos, consumidos en el En el distrito de Kowloon, en Hong Kong, el edi- sur de China y considerados como cocina exótica, como ficio de departamentos de 33 pisos Amoy Gardens, ha posibles hospederos, debido a la identificación de cua- sido también importante al proporcionar valiosa infor- tro cepas de virus similares al Coronavirus asociado al mación epidemiológica sobre el posible mecanismo de transmisión de esta enfermedad. Hasta el momento, Es a partir del caso índice en Hong Kong que se 131 casos del SARS han sido confirmados en residen- ha asociado, epidemiológicamente, la transmisión del tes de este complejo de departamentos, y 241 residentes SARS a otros países asiáticos y hacia otros continentes asintomáticos han estado en cuarentena, por 10 días, por huéspedes de este hotel. 13-17 La descripción epide- después del brote. El mecanismo de transmisión en este miológica y clínica de los casos del SARS en Hong brote se ha asociado a posible contaminación del sis- Kong, Canadá y EUA, proporciona una perspectiva tema de tuberías de agua con el Coronavirus.27 clínica y epidemiológica de lo que ha sido descrito hasta En la descripción clínica y epidemiológica de 10 el momento en la literatura en relación con el SARS.
casos del SARS, ocurridos en Hong Kong, el rango deedad varió de 35 a 72 años, siendo cinco de ellos muje- res y cinco hombres. Las manifestaciones clínicas enestos pacientes incluyeron: fiebre, disnea, tos no pro- Las epidemias en Toronto y en Hong Kong se han carac- ductiva, cefalea y escalofríos.13 En el examen físico se terizado por involucrar principalmente a adultos rela- describió la presencia de estertores alveolares y mati- tivamente jóvenes, con un promedio de edad de 39 a dez a la percusión. Linfopenia y elevación leve de tran- 42 años y, en ambos casos, el personal médico ha cons- saminasas hepáticas fueron hallazgos de laboratorio.
tituido la mayoría de los casos, 51% en Toronto, y de En todos los pacientes se encontraron infiltrados neu- mónicos a los rayos x del torax. Dos de los 10 pacien- El 15 de febrero de 2003 un paciente masculino de tes descritos en esta serie de casos de Hong Kong, 64 años de edad viaja de la provincia de Guandong, enel sur de China, hacia Hong Kong a visitar a su fami-lia. La cadena de transmisión y los casos se originan apartir de este caso índice, quien estuvo alojado comohuésped en el Hotel Metropolitan en Hong Kong y, por otro lado, también da lugar a la cadena de trans- misión en personal de salud que atendió a este pacien- te y a los contactos del hotel.5,13,17 Los casos secundarios identificados como contactos del caso inicial incluye-ron cuatro trabajadores de la salud, dos de sus familia- res y 12 pacientes que fueron huéspedes durante su estancia en el mismo hotel, y dos huéspedes que per-manecieron después de su salida del hotel. El pacien- te, y uno de sus familiares murieron a los pocos días de insuficiencia respiratoria progresiva. Sin embargo, en investigaciones epidemiológicas subsecuentes, múl- tiples casos fueron asociados a este brote en HongKong. De uno de los huéspedes de ese hotel se origi- FIGURA 1. CADENA DE TRANSMISIÓN EPIDEMIOLÓGICA
naron aproximadamente 34 casos en trabajadores de ASOCIADA A LA DISEMINACIÓN DE CASOS EN HONG KONG
la salud y 37 contactos cercanos en Singapur. Eventos Y HACIA OTROS CONTINENTES
similares ocurrieron en Vietnam, Canadá, Irlanda y salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 ARTÍCULO ESPECIAL
murieron y, en estudios de necropsia, se halló eviden- hospitalaria por más de 24 horas y únicamente dos pa- cientes han requerido de ventilación mecánica asisti-da por insuficiencia respiratoria progresiva. A la fecha, en EUA no se ha reportado ninguna muerte aso-ciada al SARS. La gravedad de la enfermedad y la tasa En la primera serie de casos del SARS en Canadá, des- de ataque en pacientes diagnosticados en EUA ha critos en las ciudades de Toronto y Vancouver e iden- sido menos grave que en otras áreas, como en Hong tificados a principios de marzo, se encontró que 60% de los casos ocurrieron en hombres, y el rango de edad Los CDC y la OMS han recomendado no viajar a de los pacientes afectados fue de 24 a 78 años; ningún Hong Kong o a la provincia de Guandong, en China, caso fue descrito en niños. La forma de transmisión Hanoi, en Vietnam y Singapur, aunque a finales de abril en estos casos fue determinada por contacto cercano se levantó la cuarentena oficial a Vietnam, Toronto y a con casos del SARS. Los síntomas de presentación Singapur; a fines de mayo la recrudescencia de nue- identificados incluyeron: fiebre, astenia, tos no pro- vos casos en Toronto es preocupante. Las recomenda- ductiva y disnea, síntomas asociados a la presencia, ciones generales incluyen monitorizar la presencia de en placa de tórax, de infiltrados neumónicos en 100% síntomas asociados a este síndrome y acudir a revisión de los casos.11 En estudios de laboratorio se demostró médica si ocurre la aparición de estos síntomas dentro la presencia de linfopenia, elevación de la deshidroge- de los 10 días después del viaje a estas zonas. 11-13,23-25 nasa láctica, transaminasas hepáticas y de creatinin- Adicionalmente, se recomienda la aplicación de fosfokinasa. Se requirió de intubación y ventilación medidas de control nosocomial en aquellas personas mecánica por insuficiencia respiratoria progresiva en en quienes se sospecha la presencia del SARS. En for- 50% de los pacientes.11-13 De esta serie original de 10 ma similar, en individuos en quienes se sospecha clíni- casos en Canadá, tres murieron (a la fecha han falle- camente el SARS y son enviados a casa, se recomienda cido 26). En cinco pacientes se identificó la presencia el aislamiento intradomiciliario con limitación de acti- de una variedad de Metaneumovirus humano en espe- vidades (no asistir al trabajo, escuela o áreas públicas) címenes respiratorios de pacientes con el SARS y una hasta 10 días después de la mejoría de la fiebre y de los variedad de Coronavirus fue encontrada en cinco pa- cientes; en cuatro pacientes se aislaron los dos patóge-nos. En la serie canadiense del SARS se reconoce una Características clínicas y diagnóstico
elevada morbilidad y mortalidad.11 A pesar del con-trol inicial del brote en Toronto, se han identificado re- Resulta evidente, en la información clínica descrita en cientemente otros cinco casos a finales de mayo.10 los diversos reportes hasta el momento publicadospor diversos países, que el periodo de incubación del Brote del SARS en Estados Unidos de América SARS es típicamente de 1 a 10 días, con un promediode cinco. Mientras más largo es el periodo de incuba- Hasta el 30 de mayo, en 40 estados de EUA, se han ción más se facilita la transmisión a casos secundarios reportado aproximadamente 355 casos del SARS al antes de la aparición de síntomas.9-14 La enfermedad CDC. Estos números difieren de los de la OMS debido se inicia, generalmente, con un periodo prodrómico de a la variación en la definición de casos.23-25 De estos fiebre mayor a 38 oC. La fiebre es frecuentemente ele- números, 290 casos se han clasificado como sospecho- vada, en ocasiones asociada con escalofríos y se puede sos y 66 como casos probables. Aproximadamente 63 acompañar de cefalea, astenia y mialgias. Algunas per- casos probables tenían como antecedente el haber via- sonas presentan síntomas respiratorios al inicio de la jado a regiones de alto riesgo 10 días antes de padecer enfermedad. Algunos pacientes pueden presentar los síntomas respiratorios y, de éstos, 33 (52%) han diarrea durante el periodo prodrómico. Después de 3 viajado a China.28 Llama la atención que 81% de los a 7 días, comienza una fase de síntomas respiratorios casos han ocurrido en adultos, principalmente en el con tos seca no productiva y disnea, que puede pro- grupo de 18 a 64 años de edad. Sin embargo, la expe- gresar a disnea severa con hipoxemia (cuadro II). En riencia en EUA ha demostrado que el SARS también ocasiones la presencia de insuficiencia respiratoria puede afectar a grupos durante la infancia.23-25,28 asociada con la neumonía atípica requiere de intu- La mayoría de los pacientes reportados en EUA bación endotraqueal con ventilación mecánica en 10 a han presentado placas de tórax normales (53%) y sólo 20% de los casos.11,12 En tres series clínicas diferentes, 23% presentaron neumonía y por lo tanto cumplieron de 6 a 20% de los pacientes presentan atípicamente dia- con los criterios de caso probable de la OMS. En cuan- rrea, lo cual puede asociarse a una mayor transmisi- to a hospitalización, 40 han requerido estancia intra- salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 SARS, un panorama mundial de la epidemia ARTÍCULO ESPECIAL
La radiografía de tórax puede ser normal durante A la fecha se cuenta con ensayos serológicos y de el periodo prodrómico e inclusive durante el curso clí- diagnóstico molecular (PCR) para la confirmación nico de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes diagnóstica en muestras de pacientes con el SARS. Las la fase respiratoria coincide con infiltrados focales in- pruebas de PCR pueden detectar la presencia del Co- tersticiales que evolucionan a infiltrados intersticiales ronavirus en diversos especímenes clínicos (sangre, generalizados.11,12,17, 29 En fases tardías pueden encon- heces fecales, secreciones respiratorias y otras secre- trarse áreas de consolidación alveolar (cuadro II).
ciones corporales). Las secuencias genómicas para la En estudios de laboratorio, en fases tempranas, realización de la prueba de PCR se encuentran dispo- se puede encontrar una disminución significativa nibles a través de la red de laboratorios de la OMS. Sin en la cuenta total de linfocitos, mientras que la cuenta embargo, kits diagnósticos con controles positivos y total leucocitaria es normal o se encuentra disminuida.
negativos están también comercialmente disponibles.
Coincidiendo con el pico de la fase de síntomas respi- La técnica de PCR para la detección del Coronavirus es ratorios, aproximadamente 50% de los pacientes desa- poco sensible pero muy específica, por lo cual una prue- rrollan leucopenia y trombocitopenia (plaquetas entre ba negativa no descarta la posibilidad de la presencia 50 000 y 150 000/ l. Existe también elevación de los niveles de creatinin-fosfokinasa y de transaminasas Las pruebas serológicas disponibles para la iden- hepáticas (dos a seis veces del límite superior nor- tificación de anticuerpos IgM e IgG producidos en res- puesta a la infección por Coronavirus se realizan a través El algoritmo diagnóstico utilizado en casos que pu- del método de ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbant dieran sugerir el SARS debe incluir radiografía de tó- Assay) y por pruebas de inmunofluorescencia que de- rax, oximetría de pulso, hemocultivos, tinción de gram tectan IgM en suero después de diez días de la enferme- de muestras de esputo, pruebas diagnósticas para pató- dad. Finalmente, el cultivo celular está siendo realizado genos virales (Influenza A, Virus sincicial respiratorio).
en los laboratorios de la red de referencia de la OMS. 10 Además, especímenes clínicos (respiratorios, sangre y La evolución clínica del síndrome es variable y suero) deben enviarse a laboratorios de referencia como puede manifestarse como una forma leve o severa.
el del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Muchos pacientes requieren ser ingresados a las uni- Epidemiológicos, en México, y otros como los CDC, dades de terapia intensiva, tal como sucedió en 21% en Atlanta GA, EUA, para ser evaluados y confirmar de los casos en Toronto, y en 38% de los de Hong Kong; el diagnóstico.25 Las instrucciones para la recolección además, requirieron asistencia mecánica ventilatoria y empaquetamiento de muestras para envío al CDC se 14% de los casos de Toronto y entre 14 a 38% de los de encuentran disponibles en el siguiente sitio: http:// www.cdc.gov/ncidod/sars/intspecimens.htm.
La tasa de letalidad al principio de la epidemia se consideró únicamente de 3 a 4%. Sin embargo, hasta el21 de mayo, la tasa de fatalidad global ha ido incre- Cuadro II
mentándose hasta llegar a una tasa global de 5.6%.10 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS
No obstante, esta tasa ha variado desde 3% hasta 16%, Y DE LABORATORIO EN PACIENTES
dependiendo de la región afectada. Taiwán, Hong CON EL SÍNDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO
Kong y Toronto han presentado las mayores tasas de letalidad con 12%, 14.8%, y 16%, respectivamente. Asi-mismo, un modelo matemático reciente ha sugerido • Infiltrados pulmo- • Leucopenia con lin- que, tomando en cuenta determinantes epidemioló- gicas de la transmisión del Coronavirus, la letalidad se áreas de consoli- • Elevación de transa- ha asociado a diversos cofactores, principalmente la edad, la cual es quizás, hasta el momento, el factor de- tadios iniciales, y • Elevación de deshi- terminante más importante asociado a una mayor tasa lidación en parches • Elevación de creati- de letalidad (13.2% en pacientes menores de 60 años y de 43.3% en personas mayores de 60 años, asumiendo sar hacia imágenes • Saturación de oxíge- una distribución paramétrica).30 Se ha observado que el SARS no solamente ocurre rara vez durante la in- fancia, sino que llega a manifestarse clínicamente con cuadros clínicos menos agresivos que en adultos.31 Al- * SIRPA (Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto) gunos de los contactos cercanos a casos del SARS de-sarrollan fiebre sin síntomas respiratorios, sugiriendo salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 ARTÍCULO ESPECIAL
que en muchos de los casos la enfermedad no progre- ron cierta eficacia clínica.19 Sin embargo, debido a la sa hacia la fase de síntomas respiratorios.11-13 En una falta de evidencia clínica y de laboratorio en diversas serie de casos de Hong Kong, recientemente publica- series, además de una elevada toxicidad (en 76% de da, los factores de riesgo asociados a mayor morbi- los casos) las autoridades canadienses no están reco- mortalidad fueron la presencia de edad mayor de 50 mendando ni autorizando el empleo de ribavirina.29 años, linfopenia y elevación de transaminasas.8,19 No obstante la ausencia de controles en el estudio Los criterios de los CDC y de la OMS para la de- de Peiris y colaboradores,19 y ante la, hasta este mo- finición de casos sospechosos, la cual se considera pre- mento, imposibilidad de desarrollar ensayos clínicos liminar y no muy específica, incluye los siguientes controlados sugerimos que, cuando se decida utilizar empíricamente estos medicamentos, se documentecuidadosamente la experiencia clínica para poder tra- zar conclusiones más específicas acerca de la utiliza- Uno o más de los siguientes síntomas y signos res- piratorios ( tos, disnea, hipoxia, radiografía de tó- El tratamiento es fundamentalmente de apoyo rax con hallazgos característicos de neumonía o hemodinámico, ventilatorio y de cuidados intensivos cuando esto se requiera.11-13,17 Reportes recientes en el Historia de viaje a un área considerada como de modelo animal de infección por el Coronavirus causante riesgo, *con casos sospechosos o confirmados del de hepatitis en ratones sugieren que el bloqueo de SARS o con cadenas de transmisión local (ex- la protein-kinasa activadora de mitosis p38, podría cluyendo casos en áreas de casos secundarios, li- resultar un sitio de bloqueo molecular ideal en el de- mitados a trabajadores de la salud o a contactos sarrollo de antivirales efectivos contra el Coronavirus cercanos de casos) dentro de 10 días desde la apa- causante del SARS.32 El hallazgo molecular de que los rición de síntomas, o un contacto cercano dentro salicilatos pueden inducir la activación de la MAP-ki- de un marco de 10 días de la aparición de sínto- nasa p38 es evidencia suficiente para no recomendar mas, con un caso del SARS, con una persona con la utilización de estas sustancias en pacientes con el síntomas respiratorios que haya viajado a zonas SARS.33 Con base en lo anterior, tambien considera- de alto riesgo o de casos sospechosos del SARS.
mos que no obstante no existir ninguna evidencia clí-nica de la posible asociación entre el uso de salicilatos Tratamiento
en pacientes con el SARS y un desenlace más severo,sería conveniente evitar el uso de salicilatos en estos El tratamiento empírico ha incluido diversos esquemas con antibióticos de amplio espectro, para cubrir agen- El hallazgo del bloqueo de la replicación viral a tes que ocasionan neumonías bacterianas típicas y atí- traves del fármaco AG7088, por medio de reprimir a la picas. En muchas ocasiones se han utilizado, en forma proteinasa principal del virus (3Clpro), ofrece quizás empírica, agentes antivirales inhibidores de la neura- una esperanza del posible desarrollo cercano de an- minidasa como el oseltamivir y otros como la ribaviri- tivirales efectivos contra el Coronavirus.34 Se ha descri- na, asociados a esteroides orales o intravenosos.11-13,17 to recientemente que en estudios de replicación in vitro La eficacia de estos tratamientos empíricos en las el interferón alfa resulta también altamente efectivo, series de Canadá y Hong Kong no se ha establecido lo cual no ha sido hasta el momento probado clínica- con precisión. Hasta el momento no existe un trata- miento específico para este síndrome. Sin embargo, El papel de los esteroides en el tratamiento de esta Peiris y colaboradores sugieren, con base en su serie enfermedad no está bien esclarecido. Sin embargo, su de 50 pacientes en Hong Kong, que la utilización de uso en diversas series se ha asociado a un mejor pro- ribavirina y glucocorticoides intravenosos demostra- nóstico, especialmente cuando han sido utilizadosentre los días 6 a 8 de la enfermedad. Nichols et al35realizaron estudios postmortem en seis pacientes quefallecieron debido al SARS, y encontraron proliferaciónhiperplásica epitelial asociada con hemofagocitosis. La * Hong Kong, República Popular de China, Taiwán.
Nota: La OMS considera los casos sospechosos como casos pro- presencia de este fenómeno se ha asociado clínicamente bables, cuando se cumplen uno de los siguientes tres criterios: (a) a una regulación alterada de la cascada inflamatoria caso sospechoso con hallazgos radiográficos de neumonía o del de las citocinas, lo cual podría considerarse como un SIRPA; (b) caso sospechoso con evidencia del SIRPA en necrop- marcador que sugiere cómo la utilización clínica de es- sia, y (c) caso sospechoso con una o más pruebas de laboratoriopositivas para la presencia del Coronavirus.
teroides podría ser de gran importancia.35 salud pública de méxico / vol.45, no.3, mayo-junio de 2003 SARS, un panorama mundial de la epidemia ARTÍCULO ESPECIAL
Medidas de prevención y control del SARS
El CDC y la OMS recomiendan que para todo contacto con un paciente sospechoso de tener el SARS es fun- damental el lavado estricto de manos con agua y ja- bón o, alternativamente, con soluciones de alcohol.36-38 Si la persona con sospecha de tener el SARS es ingresada al hospital, el personal encargado de epide- miología hospitalaria deberá ser notificado inmedia- tamente. Las medidas de prevención intrahospitalaria Precauciones estándares (por ejemplo, lavado de manos); adicionalmente, el personal de salud debe Precauciones de contacto (por ejemplo, la utilización Precauciones respiratorias, cuartos de aislamiento respiratorio y la utilización de máscaras protec- toras N-95. Si las medidas respiratorias no pue- den aplicarse con estos estándares, los pacientesdeben de colocarse en cuartos individuales no compartidos, y todas las personas que entren al (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/exposuremanagementframe.htm) (Referencias37-40) cuarto deben utilizar cubreboca quirúrgico. Encasos de procedimientos de alto riesgo, como son FIGURA 2. ALGORITMO DE MANEJO EN CASO DE EXPOSICIÓN
aquellos generadores de aerosol, como broncos- A UN CASO SOSPECHOSO DEL SARS
copía e intubación endotraqueal, las autoridadesde salud pública de Canadá han recomendado lautilización de doble guante y máscara respirato-ria e inclusive doble protección conjuntival.39 Con el advenimiento de la epidemia del SARS se hacomprobado que la colaboración internacional es fun- Los casos sospechosos de tener el SARS que se damental en la respuesta a epidemias ocasionadas por encuentren médicamente estables y que son enviados infecciones emergentes. La respuesta internacional a su domicilio deberán ser instruidos en la utilización generada por el SARS es un evento sin precedentes en de cubreboca quirúrgico para evitar contagios intra la historia de la salud pública mundial, puesto que 11 domiciliarios.37-40 Las personas que comparten el mis- laboratorios, alrededor del mundo, trabajan hacia un mo domicilio deben lavarse las manos frecuentemente.
solo fin, el intercambio libre de la información que per- Información adicional sobre el tema y sobre lineamien- tos de reporte y manejo de caso sospechoso en todo elterritorio nacional se puede consultar en el portal dela Dirección General de Epidemiología, de la Secreta-ría de Salud: http://www.epi.org.mx.
El manejo de las personas que han sido expuestas Referencias
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